Первичная злокачественная меланома в полости рта

Меланома слизистой оболочки является относительно редким заболеванием и составляет менее 1% всех меланом.

Эти образования обладают гораздо более агрессивным ростом по сравнению с кожными формами, склонны к активному метастазированию в региональные и отдаленные участки, часто рецидивируют, что и обусловливает высокие показатели смертности. Прогноз при меланомах слизистых является неблагоприятным, с пятилетней выживаемостью 10–15%.

Меланомы слизистых оболочек области головы и шеи составляют половину всех меланом слизистых. Преимущественно они локализованы в проекции верхних дыхательных путей, полости рта и глотки. Остальные формы слизистых меланом относятся к урогенитальной сфере. Распределение опухолей по локализации представлено в таблице.

По мнению учёных, в отличие от других дерматологических раков, меланома слизистых не зависит от воздействия ультрафиолета. Кроме того, для этой разновидности опухолей нет очевидных факторов риска, в том числе зависимости от семейного анамнеза.

Меланома слизистых оболочек поражает следующие органы:

• полости рта и носа;
• придаточные пазухи носа;
• трахею и бронхи;
• губы;
• глотку;
• пищевод;
• желудок;
• кишечник;
• желчный пузырь;
• аноректальную область;
• вульву и влагалище;
• уретру и мочевой пузырь;
• конъюнктиву глаза.

Для удобства меланомы слизистых иногда разделяют на три подгруппы:

• меланомы слизистой оболочки ЖКТ;
• респираторные;
• мочеполовые меланомы.

С учетом тенденции к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию иногда сложно установить, является опухоль слизистой первичной или метастатической. В зависимости от локализации опухоль будет обладать теми или иными особенностями. Так, например, первичные меланомы полости рта, носа, глотки, а также аноректальной и генитальной сфер вначале развиваются в радиальном направлении, увеличиваются по площади, принимая вид пятна; только потом они обретают объем, возвышаясь над поверхностью слизистой, и начинают инфильтрировать подлежащую основу.

Некоторые меланомы слизистых оболочек развиваются из клеток меланоцитов, которые присутствуют в тканевой структуре органа (губы, нос, полость рта, аноректальная область и т.д.). Развитие первичных меланом на слизистой органов, где изначально отсутствуют пигментные клетки (трахея, бронхи), можно объяснить нарушениями тканевого эмбрионального развития.

Виды и классификация

В соответствии с международной классификацией стадий рака (TNM) от 2022 года, выделяют несколько видов меланомы слизистых оболочек.

По распространенности опухоли:

По наличию регионарных метастазов опухоли разделяются на три вида:

По наличию отдаленных метастазов меланома слизистых оболочек может быть трех видов:

Каковы причины меланомы?

ДНК является генетическим материалом в наших клетках. Она передает генетическую информацию следующему поколению, делая, например, детей похожими на родителей. Кроме информации относительно цвета волос, черт лица и других аспектов внешнего вида, ДНК также содержит информацию для клетки организма о том, как ей расти и как выполнять необходимую для жизни деятельность.

Ультрафиолетовое излучение может повреждать ДНК. В большинстве меланом имеются нарушения в хромосомах, где и находится ДНК. Это повреждение делает ДНК менее способной контролировать рост и деление клеток. В некоторых ситуациях это приводит к началу развития рака. Большая часть ультрафиолетового излучения поступает из солнечного света, но некоторая часть — из искусственных источников, например, ультрафиолетовых кабин. Некоторые такие воздействия могут иметь место за несколько лет до возникновения рака. Однако опухоль развивается в результате воздействий, имевших место много лет тому назад. Дети и молодые взрослые часто получают множество интенсивных солнечных воздействий, которые могут не проявлять себя в течение многих лет и даже десятилетий.

В настоящее время продолжается изучение взаимосвязи между ДНК и меланомой. Обнаружено, что ДНК некоторых генов часто повреждена в клетках меланомы. Большинство этих изменений ДНК не наследуется, и они могут быть результатом воздействия солнечных лучей. Имеются мнения о том, что некоторые люди способны восстанавливать поврежденную ДНК лучше других и у них имеется меньшая вероятность развития меланомы. Поняв причины изменения ДНК, ведущие к возникновению меланомы, можно будет использовать генную терапию для восстановления возникших повреждений ДНК.

В некоторых меланомах изменения ДНК могут наследоваться. Наследование некоторых мутантных генов от одного из родителей может повысить риск развития меланомы. В настоящее время ведутся исследования по выявлению измененных генов по анализу крови.

Хотя большинство невусов (родинок) никогда не превращается в меланому, в отдельных случаях это происходит. Некоторые изменения в доброкачественных невусных клетках могут приводить к трансформации их в меланомные клетки. Однако еще точно не известно, почему некоторые родинки становятся злокачественными и почему наличие множественных родинок (невусов) или атипичных родинок повышает риск возникновения меланомы.

Симптомы

Болезнь наиболее опасна тем, что примерно в трети случаев ее признаки отсутствуют, то есть меланома протекает бессимптомно. Другие две трети пациентов отмечают следующие первые признаки заболевания:

• изъязвление слизистой оболочки;
• кровотечения в зоне поражения опухолью;
• узловатое или мокулярное новообразование, которое может иметь различные оттенки – красноватый, коричневый, фиолетовый, черный, серый, белый;
• впервые отмечаемая болезненность, вызванная ношением ортопедических приспособлений полости рта.

Методы диагностики

Чтобы не пропустить данное заболевание и выявить его на как можно более ранней стадии, нужно регулярно посещать отоларинголога и стоматолога для планово-профилактических осмотров слизистых оболочек полости рта и ЛОР-органов.

Также для выявления патологии применяются следующие лабораторные и аппаратные методики:

• МРТ, КТ, УЗИ (проводится исследование вторичного поражения областей, в которых расположены регионарные и отдаленные метастазы);
• биопсия, после которой полученный биоматериал направляется в лабораторию для цитологического и гистологического исследования;
• определение наличия мутаций в генах BRAF и C-KIT.

Статистика заболеваемости

Частота выявления

Меланома встречается достаточно редко – от 3% до 6% от общего числа злокачественных опухолей. Считается самым агрессивным видом рака кожи, характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Из всех смертей по причине злокачественных новообразований кожи на нее приходится 80%. Среднегодовой прирост частоты заболевания в России составляет 3,9%.

Возраст и пол больных

Опухоль в основном обнаруживается в возрасте от 30 до 60 лет, встречается и у более пожилых людей. В последнее время заболевание «помолодело» и все чаще диагностируется у пациентов от 24 до 40 лет. Средний возраст больных – 52 года, более четверти случаев выявляются у людей в возрасте до 45 лет.

В возрасте до 40 лет новообразование чаще встречается у женщин. После 40 лет заболеваемость выше у мужчин и, по мере увеличения возраста, эта тенденция становится более выраженной – в возрасте 65 лет мужчины заболевают в два, а в 80 лет – в три раза чаще, чем женщины.

Зависимость от расы и цвета кожи

Риск появления меланомы наиболее высок у людей европеоидного типа со светлой кожей. Менее подвержены заболеванию испанцы, азиаты и афроамериканцы. При этом у заболевших афроамериканцев самая низкая выживаемость.

Выживаемость

Средний показатель смертности от меланомы в России составляет 2,13-2,52 на 100 тыс. населения. Среднегодовой прирост показателя смертности – около 1,5%. Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет достичь почти 100% выживаемости в течение 5-10 лет.

Лечение

При терапии такого заболевания применяется мультидисциплинарный, то есть комплексный подход. Применяются следующие методики лечения в различных сочетаниях:

• хирургическое вмешательство, при котором удаляется первичный очаг, а далее решается вопрос о необходимости шейной лимфодиссекции (удалении лимфоузлов на шее);
• адъювантная лучевая терапия;
• адъювантная химиотерапия;
• иммунотерапия (если подтверждено наличие мутации в генах BRAF и C-KIT).

Можно ли предотвратить возникновение меланомы?

Наиболее важным путем снижения риска возникновения меланомы является сокращение времени пребывания под интенсивным солнечным светом.

Пребывание в тени. Самым простым и наиболее эффективным способом ограничения воздействия ультрафиолетовых лучей является минимальное время нахождения на открытом воздухе под воздействием солнечных лучей. Это особенно важно с 10 часов утра до 4 часов дня, когда действие ультрафиолетовых лучей наиболее выражено. Помните о том, что солнечные лучи могут отражаться от воды, облаков, песка, цемента и снега.

Защита кожи с помощью одежды. Вы можете защитить большую часть кожи с помощью одежды, например, рубахи с длинными рукавами и шляпы с широкими полями. Плотная ткань темного цвета обычно хорошо обеспечивает наилучшую защиту кожи.

Использование защитных кремов. Применяйте защитные кремы, особенно в тех случаях, когда солнечный свет интенсивный. Используйте кремы даже в пасмурные и облачные дни, потому что ультрафиолетовые лучи проникают сквозь облака и туман.

Солнцезащитные кремы нужно наносить на незащищенные участки кожи за 20-30 минут перед выходом на улицу с тем, чтобы кожа впитала крем. Наносите толстый слой на лицо, уши, руки, ноги и шею. Помните о том, что обработку кожи необходимо повторять каждые 2 часа. Рекомендуется также обрабатывать губы.

Защитные кремы и средства не применяются для того, чтобы Вы более длительное время находились на солнце. Эти средства не предотвращают меланому, они снижают лишь интенсивность воздействия ультрафиолетовых лучей.

Ношение солнцезащитных очков. Солнцезащитные очки на 99-100% защищают глаза и кожу вокруг них от воздействия ультрафиолетовых лучей.

Избегайте других источников ультрафиолетовых излучений. Использование ультрафиолетовых ламп опасно для здоровья, так как их свет может повредить кожу, поэтому их применение не рекомендуется. Такие лампы увеличивают риск возникновения меланомы.

Защита детей от солнца. Дети заслуживают особого внимания, так как они проводят много времени на открытом воздухе и быстро обгорают на солнце. Дети старшего возраста должны быть осведомлены об опасности длительно пребывания на солнце и возможности возникновения у них меланомы. В высокогорных районах и в районах с активным солнечным воздействием использование защитных средств Вами и Вашими детьми должно стать привычкой.

Выявление измененных родинок (невусов) и их удаление. Наличие некоторых видов родинок (невусов) сопровождается повышенным риском возникновения меланом. В зависимости от внешнего вида этих родинок врач может рекомендовать тщательное наблюдение за ними или удаление при подозрение на злокачественное перерождение. Рутинное удаление множественных родинок как профилактика меланомы не рекомендуется. При наличии множественных родинок рекомендуется регулярное наблюдение у дерматолога, а также ежемесячное самообследование. В случае обнаружения необычной родинки или ее изменения необходимо срочно обратиться к специалисту.

Генетическое консультирование. Если у нескольких членов Вашей семьи была меланома, если у Вас были множественные меланомы или если у Вас была меланома в молодом возрасте или же диспластические невусы, у Вас может оказаться мутация (изменения) гена. В связи с этим необходимо генетическое консультирование. В некоторых семьях с высокой частотой меланом обнаружена мутация гена CDKN2A.

Стадии заболевания

Предлагаем ознакомиться со стадиями заболевания. Таблица стадирования основана на международной классификации стадий рака (TNM). Каждой стадии присваиваются определенные виды меланомы, которые мы представляли выше в таблицах.

Прогноз

Процент выживаемости пациентов, которые получили комбинированное лечение, составляет 4,5-49,2%.

Факторы, существенно влияющие на прогноз выживаемости:

• есть ли регионарные метастазы;
• есть ли отдаленные метастазы;
• какая стадия – IVa, IVb, IVc;
• инвазия (прорастание) новообразования в подлежащие ткани;
• нерадикальное (неполное) хирургическое удаление первичного очага заболевания;
• локализация новообразования (так, у пациентов с МСО полости рта регионарные метастазы появлялись в 36,4% случаев, у больных с МСО полости носа и придаточных пазух – в 7,8% случаев).

Провоцирующие факторы

Прямых причин, которые влияют на образование меланомы десен, не установлено. Однако существуют различные факторы, оказывающие негативное влияние на мягкие ткани, вследствие чего создается благоприятная среда для развития опухолевых клеток на деснах.

Заболевания

Хронические и воспалительные болезни десен (пародонтит, папиллома и другие) при несвоевременном лечении способны порождать злокачественные новообразования.

Повреждения

Люди, чьи десна регулярно подвергаются механическим повреждениям, чаще болеют меланомой. К таким повреждениям зачастую приводят коронки, протезы и пирсинг.

Кроме того, непрофессиональное удаление зубов также повреждает десну и может привести к ее воспалению и дальнейшему развитию раковой опухоли.

Неправильный образ жизни

Курение, наркомания и алкоголизм считаются провокаторами различных заболеваний, в том числе и меланомы десны.

Неправильное питание

Мягкие ткани десен очень чувствительны. Употребление слишком горячей или острой пищи со временем приводит их к большей уязвимости.

Если у человека наблюдается совокупность вышеперечисленных причин, то риск заболеть меланомой десны повышается минимум в два раза.