Лекция №4 особенности препарирования кариозных полостей.

Препарирование кариозных полостей I класса по блэку

Класс
I

• полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов).

Рис. Полости I класса (схема)

а – жевательная поверхность моляра; б – жевательная поверхность премоляра; в – вестибулярная поверхность моляра; г – язычная поверхность моляра; д – язычная поверхность резца.

Ошибки и осложнения, возникающие при препарировании и пломбировании кариозной полости

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости

При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, пато­логически измененные ткани зубов. Оставление участков размяг­ченного дентина приводит впоследствии к инфицированию ниже­лежащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспа­лению пульпы — пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впиты­вает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потем­нению коронки зуба. При возникновении вторично­го кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Неправильное формирование полости приводит к пе­реломам пломбировочного материала или обламыванию (эмале­вого края) стенок кариозной полости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возник­новения вторичного кариеса.

Много ошибок может возникнуть при нарушении режима пре­парирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тка­ней (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вы­зывает ее некроз) и др.

Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, — то к раздражению и воспалению пульпы. При сильном давлении на бор, помимо повреждения твёрдых тканей зубов, пульпы или десны, мо­жет возникнуть даже такое казуистическое осложнение, как поломка бора и его зак­линивание в препарируемой кариозной полости. В целом тщательное соблюдение пра­вил препарирования кариоз­ной полости позволяет избе­жать целого ряда осложне­ний.

Перфорация дна кариоз­ной полости

Перфорация дна кариоз­ной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариоз­ной полости бором или экс­каватором. В пос­леднем случае это часто бы­вает при остром глубоком кариесе, если при обработке дна полости не учитывают, что расстояние между поло­стью зуба (собственно пуль­пой) и кариозной полостью очень маленькое (0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно осторожным нуж­но быть при препарировании кариозной полости турбинной бор­машиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При препарировании её дна нужно избегать применения боров маленьких размеров, особен­но фиссурных и обратноконусных. Предпосылкой перфораций является недостаточно раскрытая кариозная полость с нависаю­щими краями, которые затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог при этом не видит положения бора в кариозной полости.

При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации по­является капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вслед­ствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или дру­гим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пуль­пит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др). Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при слу­чайном обнажении проводят консервативное (биологический ме­тод) лечение, а при случайном ранении пульпы — ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на ко­ронке зуба, возраста больного и других факторов. В последнее время появились сообщения об успешном лечении случайного об­нажения пульпы посредством покрытия её светоотверждаемыми пастами с гидроокисью кальция, последующей обработкой пер­форации адгезивной системой и закрытием её композиционным материалом (компомером).

Перфорация стенки кариозной полости

Перфорация стенки кариозной полости возникает при трав­матическом препарировании и неправильной оценке соотноше­ния кариозной полости и коронки или общей оси зуба.

Чаще это наблюдается возле шейки зуба на контактных поверх­ностях. При этом обычно травмируется десна, что сопровожда­ется болью и незначительным кровотечением. Необходимо тща­тельно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Иногда диагностируют перфорацию пульпы и проводят соответствующее «лечение», например, накладывают девитализирующую пасту. Обычно при перфорации стенки кровотече­ние из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кари озной полости и запол няют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров.

Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из стенок её.

Особенно осторожным нужно быть при препарировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень легко обламываются даже при незначительном давлении на них бо­ром турбинной бормашины. В этих случаях нужно помнить об очень высокой скорости вращения турбины, когда даже незначительная сила руки оператора (20—30 г), приложенная на нако­нечник, вызывает значительное давление бора на стенку кариоз­ной полости. В таких случаях рекомендуют некрэктомию размяг­ченного дентина проводить очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Для устранения образованного пос­ле обламывания стенки кариозной полости дефекта кариозную полость соответствующим образом формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и плом­бируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают путем её реставрации композиционными материалами или искус­ственными коронками.

Повреждение бором соседних зубов

Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контак­тных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают пра­вилами выведения кариозной полости на жевательную (нёбную) поверхность. Степень повреждения твёрдых тканей со­седнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обраба­тывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достига­ют при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.

предлагается для этой цели специальный герметик — «Seal & Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его зак­рывают соответствующим пломбировочным материа­лом (с препарированием де­фекта или при использова­нии композитов без значи­тельного препарирования твёрдых тканей пораженно­го соседнего зуба).

Повреждение десневого края

Повреждение десневого края возникает при пре­парировании кариозных по­лостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. При этом отмеча­ются боль в десне и крово­течение из неё. Кровотече­ние останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида во­дорода или другого крово­останавливающего сред­ства. После этого обрабо­танную кариозную полость тщательно промывают, вы­сушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кари­озную полость, избегая травмирования дёсен. Десневой сосочек, который врастает в кариозную полость, необходимо предвари­тельно вытеснить из неё или удалить (хирургически, диатермокоагулятором или при помощи криодеструкции).

Ряд ошибок и осложнений происходит во время пломбирова­ния кариозной полости.

При пломбировании важно правильно выбрать пломбировочный материал и его приготовить. Неправильный выбор материала приводит к косметическим недостаткам, вызывает быстрое разрушение и выпадение пломбы вследствие несоответствия прочности материала жевательному давлению. При приготовлении пломбировочного материала и заполнении им кариозной полости нужно тщательно придерживаться инструкции завода-изготовителя. Пренебрежение этими правилами резко снижает физико-механические свойства и прочность пломбы, способствует её быстрому разрушению, изменению цвета и возникновению других осложнений.

Неправильное наложение изолирующей прокладки

Неправильное наложение изолирующей прокладки при среднем и глубоком кариесе может вызвать раздражение или повреждение пульпы химическими, токсическими или термическими раздражителями постоянных пломбировочных материалов. Наличие прокладки на боковых стенках кариозной полости (выше эмалево-дентинного соединения) ухудшает краевое прилегание и фиксацию постоянного пломбировочного материала, предрас­полагает к возникновению вторичного кариеса и выпадению плом­бы. Накладывание прокладки на вестибулярную стен­ку кариозной полости во фронтальных зубах приводит к косметическому дефекту. Непрозрачная прокладка в виде жёлтого пятна просвечивает через полупрозрачную эмаль вестибулярной стенки. Применение адгезивных систем четвёртого-пятого поко­лений значительно облегчает работу стоматолога, поскольку тре­бует наличия минимального размера изолирующей прокладки, тем не менее, во многих случаях она необходима.

Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости

Завышение прикуса при пломбировании кариозной полости вызывает боль или ощущение неловкости при жевании, может ограничивать движения нижней челюсти. Постоянная перегруз­ка пломбированного зуба может привести к хронической травме периодонта — возник­новению острого или хронического перио­донтита. В не­которых случаях этому может предшествовать воспаление пульпы с выраженным болевым синдромом. Такие пломбы под воздействием давления иногда легко разламыва­ются, что может привести к обламы­ванию стенок кариозной полости или раскалыванию коронки зуба (осо­бенно в премолярах). Для предуп­реждения таких осложнений необхо­димо очень тщательно припасовать пломбу в контакте с зубами-антагони­стами.

Отсутствие контактного пун­кта

Отсутствие контактного пун­кта создаёт условия для скопления между этими зубами остатков еды, которые травмируют межзубной со­сочек, содействуют развитию кари­еса на контактных поверхностях зу­бов, а также заболеваний пародонта (папиллит, гингивит, пародонтит). Только в некоторых случаях, например, при наличии широких промежутков между зубами,контактный пункт при пломбировании не создают.

Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях

Наложение единой пломбы в соседних кариозных полостях нарушает естественные микроэкскурсии зубов. Это приводит к расшатыванию пломбы, её обламыванию и выпадению. Кроме того, такая пломба резко нарушает условия самоочищения меж­зубного промежутка, что может привести к возникновению вто­ричного кариеса и заболеваний пародонта.

Нависающие края пломбы

Нависающие края пломбы, которые выступают в межзубной промежуток, травмируют десну, создают условия для скопления остатков пищи между зубами(рис. 182). Это приводит к возникновению осложнений (вторичного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта). Для пре- дотвращения осложнений, которые могут возникнуть при пломбировании кариозной поло­сти, нужно тщательно выполнять все правила заполнения кариоз­ной полости пломбировочным материалом использовать матрицу при пломбировании кариозных полостей на контактных поверхностях.

Неправильные выбор и при­готовление пломбировочного материала

Неправильные выбор и при­готовление пломбировочного материала нередко приводят к возникновению непосредствен­ных осложнений. Нужно по­мнить, что любое нарушение тех­нологии приготовления пломби­ровочного материала и методики пломбирования вызывает резкое нарушение качества пломбы. Выбор материала определяется клинической ситуацией, и откло­нение в сторону эстетики в ущерб прочности или наоборот в по­следствии приводит к разрушению пломбы или же нарушению косметического эффекта пломбирования.

Раскрытие полости

Первый этап препарирования.

Цель:

— создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям;

— создание хорошего образа полости.

Используются боры:

шаровидный, Фиссурный, грушевидный и т.д.

ПОМНИ!

Размер бора должен по размеру соответствовать диаметру входного отверстия или быть несколько меньше входного отверстия, на большой скорости (лучше с помощью турбинной установки, с воздушно-водяным охлаждением).

Раскрытие кариозной полости предусматривает удаление всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, до получения (создания) отвесных стенок.

Критерий

– отсутствие подрытых краев эмали.

Ошибки и осложнения, которые возникают после лечения кариеса

Воспаление и некроз пульпы

Целый ряд осложнений может возникнуть в разные сроки (че­рез несколько месяцев или лет) после лечения. Довольно часто отмечаются воспаление и некроз пульпы. Причинами этого ослож­нения могут быть травматичное препарирование кариозной поло­сти, при котором возникают перегревание пульпы, чрезмерное дав­ление на дно кариозной полости. Возникновению воспаления в пульпе способствуют обработка полости токсическими или раздра­жающими (например, этиловым спиртом) медикаментами, а также энергичное высушивание кариозной полости струёй холодного воздуха. Постоянные пломбировочные материалы могут раздра­жать пульпу вследствие токсического (цементы, пластмассы, ком­позиционные материалы) или термического (амальгамы) действия, которое проявляется при отсутствии или неправильно наложенной изолирующей прокладке. Некоторые медикаменты, которые ис­пользуют для лечения острого глубокого кариеса, также могут ока­зывать токсическое действие на пульпу.

В зависимости от силы раздражающего фактора воспаление пульпы может протекать в виде различных форм острого или хро­нического пульпита с соответствующей клинической картиной. Некроз пульпы развивается, как правило, почти безсимптомно и может впервые проявиться изменением цвета коронки зуба (она становится серой или тёмно-серой). Лечение проводят по прави­лам лечения пульпита. Для предотвращения подобных осложне­ний необходимо правильно и тщательно выполнять все правила препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вторичный кариес

Вторичный кариес может возникнуть вследствие недостаточ­ного препарирования кариозной полости, когда остаются участ­ки деминерализированного дентина на стенках и дне полости. Недостаточная или неправильная обработка эмалевых краёв по­лости приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, об­разованию щели и в дальнейшем — кариесу. Причинами вторич­ного кариеса могут быть нерациональная форма кариозной по­лости, неправильное наложение изолирующей прокладки, попадание влаги в полость при её пломбировании, неправильное приготовление пломбировочного материала. Отсутствие общего лечения кариеса (по показаниям) также может стать причиной развития кариоз­ного процесса вокруг запломбированных (даже лучшими мате­риалами) полостей.

При появлении вторичного кариеса остатки пломбы удаляют, препарируют кариозную полость и пломбируют её соответствен­но глубине, локализации и течению кариеса.

Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосоч­ка

Папиллит, или воспаление межзубного десневого сосоч­ка, возникает при дефектах пломбирования кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, нависающих краях пломб, наличии единой пломбы в двух смежных полостях, травмирова­нии дёсен при препарировании и пломбировании (например, мат­рицей, инструментами) кариозной полости.

При наличии воспаления десневого сосочка в первую очередь меняют неполноценные пломбы, избегая травмирования дёсен. Потом, если необходимо, проводят медикаментозное лечение в зависимости от вида папиллита. Не следует пренебрегать лечением папиллита, поскольку хроническая травма десны может привести к более тяжёлому поражению пародонта, например, ло­кализованному пародонтиту.

Острый и хронический вер­хушечный периодонтиты

Острый и хронический вер­хушечный периодонтиты обычно развиваются через не­сколько дней (острый) или месяцев (хронический) после лечения кариеса. Они могут быть следствием тех же причин, которые вызывают воспаление и некроз пульпы, и являются продолжени­ем развития этого патологического процесса. Частая причина пе­риодонтита — хроническая перегрузка зуба вследствие повыше­ния прикуса пломбой. Лечение острого и хронического периодон­тита требует проведения эндодонтических манипуляций.

Изменение цвета коронки зуба

Изменение цвета коронки зуба (до серого, тёмно-серого) может быть следствием недостаточного препарирования и уда­ления некротизированного дентина, некроза пульпы и хроничес­кого периодонтита. Потемнение коронки зуба может возникнуть после пломбирования зубов амальгамой, особенно если она не очень тщательно приготовлена. Для устранения участков пигмен­тированного, некротизированного дентина удаляют пломбу, про­водят тщательную некрэктомию и снова пломбируют полость со­ответствующим пломбировочным материалом. Некроз пульпы и хронический периодонтит требуют эндодонтического лечения.

Экскориация участков десён

Экскориация участков десён, которые прилегают к пломбе в пришеечной области, может быть следствием повышенной чув­ствительности организма к материалу, из которого изготовлена пломба. Наиболее часто это отмечается в тех случаях, когда плом­ба изготовлена из пластмассы или композиционных материалов (аллергическая реакция). Причиной экскориации может быть пло­хо изготовленная пломба с неотполированной шероховатой по­верхностью. Для устранения такого осложнения в случае «кон­тактной аллергии» необходимо пломбу заменить новой, изготов­ленной из инертного (не вызывающего аллергии) для организма пациента материала. При наличии шероховатой поверхности пломбы достаточно её тщательно обработать и отполировать.

Смещение, переломы и выпадение пломбы

Смещение, переломы и выпадение пломбы наиболее часто воз­никают вследствие нарушений правил приготовления пломбировоч­ного материала и формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина вспомогатель­ной (дополнительной) полости не соответствуют размерам основной полости, не образован уступ или ему придана неправильная форма. При неравномерном распределении по дну и стенкам кариозной полости прокладки и пломбировочного материала могут происхо­дить раскалывание и перелом пломбировочного материала в месте наименьшей толщины пломбы (рис. 184). Причинами выпадения пломбы могут быть неправильный выбор и нарушение правил приго­товления пломбировочного материала и самой методики пломбиро­вания, недостаточная изоляция пломбы от слюны.

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба

Несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба наиболее часто беспокоит пациента, если оно выявляется на фронтальных зу­бах и премолярах. Иногда это осложнение возникает даже при соот­ветствии изначального цвета пломбировочного материала и эмали, если нарушена технология приготовления материала и пломбирова­ния. Вследствие этого пломба спустя некоторое время изменяет цвет (обычно становится жёлтой, жёлто-серой). Она может впитывать пиг­менты пищи и др. Выполнение всего комплекса требований техноло­гии приготовления пломбировочного материала и пломбирования по­зволяет избежать указанного осложнения. В некоторых случаях для устранения потемневшего слоя пломбы достаточно отшлифовать её поверхность. Если же это не дает желаемого результата, то пломбу заменяют другой из соответствующего цвета материала.

Как осложнение или ошибка может рассматриваться неэф­фективное медикаментозное лечение начального кариеса. Это может быть следствием неправильного выбора тактики, медика­ментозных средств, методики их применения и продолжительно­сти лечения. Иногда это состояние ухудшается вследствие отсут­ствия соответствующей общей санации. Возникает кариозная по­лость, которая требует оперативного лечения (препарирования и пломбирования).