Рассмотрим одну из самых распространенных стоматологических аномалий. Дистальный прикус зубов – это проблема, которая занимает примерно 20% случаев от общего объема патологий челюсти у взрослых и 30% – у детей. Поэтому нужно разобраться, что собой представляет данное нарушение, из-за чего оно возникает, какую угрозу несет и, главное, как его устранить и минимизировать последствия.
Сразу отметим, что характерные симптомы проявляются в возрасте 4-16 лет. Если их игнорировать и не предпринимать никаких мер, могут начаться различные осложнения, вплоть до асимметрии лица, затруднений с жеванием и глотанием, воспалительных заболеваний. Стоит предупредить развитие этой аномалии, а еще лучше – полностью от нее избавиться.
Проявления дистального прикуса во рту
Смыкание боковых зубов при дистальной окклюзии.
Дистальная окклюзия проявляется во рту смыканием верхних и нижних зубов по «второму классу» (нарушением соотношения проекций зубов-антагонистов верхней и нижней челюсти).
Во фронтальном сегменте (на уровне передних зубов) есть два варианта смыкания (так называемые первый или второй подклассы).
В первом случае наблюдается «сагиттальная щель», которая отображает несоответствие зубных рядов в сагиттальной плоскости (передне-заднем направлении). И верхние резцы находятся в протрузии (наклонены вперёд). Во втором варианте — передние верхние зубы наклонены назад (в ретрузию). С образованием глубокого прикуса (когда нижних зубов не видно из-под верхних).
Сагиттальная цещь при дистальной окклюзии. 2 класс 1 подкласс.
Дистальная окклюзия. 2 класс 2 подкласс.
Нарушения окклюзии: виды, классификация и возможности лечения
Неправильный прикус не так безвреден, как может показаться несведущему человеку, который щель между зубами считает просто индивидуальной особенностью. Далёкая от нормы окклюзия сказывается на красоте улыбки, нарушает гармонию лица, увеличивает нагрузку на височно-нижнечелюстные суставы, что в результате приводит к проблемам со здоровьем. Это значит, что изъяны нужно устранять как можно раньше с помощью ортодонтического лечения.
Вид неправильного прикуса зависит от того, как смыкаются зубные ряды, все аномалии рассматриваются в трёх направлениях ― сагиттальном, вертикальном и трансверзальном.
Причины дистального прикуса (дистальной окклюзии)
Они почти всегда (в абсолютном большинстве случаев) скелетные…
- Задняя позиция нижней челюсти. Это самая частая причина дистальной окклюзии
- Маленькая (короткая) нижняя челюсть.
Многие пишут, что причиной дистального прикуса может быть переразвитая (излишне большая) челюсть верхняя. Мол из-за этого и получается «зазор» между передними верхними и нижними зубами (сагиттальная щель)… Многолетние наблюдения и наш опыт показали, что это не так. При любой аномалии окклюзии ни о каком ПЕРЕразвитии и речи быть не может. Всё, наоборот, НЕДОразвито.
Челюсть нижняя оказывается в задней позиции (первая причина) только потому, что нижними зубами натыкается на верхние зубы при укороченной и суженной (в общем недоразвитой) челюсти верхней. Или, когда верхние резцы «завёрнуты» назад, в ретрузию (второй подкласс). К тому же, при дистальной окклюзии верхняя челюсть всегда более узкая, чем нижняя. Что, кстати, и является еще одной причиной блокировки нижней челюсти в задней позиции. И эта же «блокировка» не дает попавшей «в капкан» нижней челюсти нормально развиваться. Вот вам и вторая причина дистальной окклюзии — недоразвитие нижней челюсти.
Есть и «зубная» причина дистальной окклюзии. А точнее сказать, зубная причина смыкания по «второму классу». Это когда произошло мезиальное (переднее) смещение верхних боковых зубов. И тогда, даже при нормальном соотношении челюстей в сагиттальной плоскости, смыкание боковых зубов (моляров) будет тоже по второму классу. Правда это не есть истинная дистальная окклюзия…
«Зубная» причина второго класса может дополнять, а может камуфлировать истинную дистальную окклюзию. Потому, разобраться в чём причина смыкания по 2 классу визуально (на глазок) не получится. Необходима диагностика.
Аномалии положения зубов
При аномалиях положения зубов задача врача-ортодонта заключается в предварительной нормализации формы и размера зубных рядов, окклюзии. С этой целью используют различные ортодонтические конструкции — как съемные, так и несъемные. При дистальном положении зубы перемещают мезиально при наличии места в зубном ряду. Необходимость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим показаниям), и в этом случае мезиально перемещается второй моляр.
Поскольку такая аномалия относится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боковом отделе соответствующей стороны, а точкой приложения силы является перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении используют резиновую тягу, точкой приложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном — коронковая и корневая, для чего применяют штангу с крючком в области переходной складки.
В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металлических конструкциях крючки припаиваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конструкции. Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии формирования можно перемещать в мезиальном направлении рукообразными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной стадии формирования корней перемещают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении применение позиционера малоэффективно.
Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочного моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемещение первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить мезиальное положение первого моляра и тогда целесообразно переместить вперед второй моляр.
Если врач решил переместить первый моляр в дистальном направлении с целью достижения хорошего его смыкания с зубами-антагонистами, можно воспользоваться пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппаратом Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной стороне конец дуги не имеет упора и свободно находится в трубке. В переднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, который следует переместить в дистальном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моляров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дистальном направлении.
После перемещения первых моляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается мезиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, высоким положением зачатка постоянного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и второго премоляра (сначала прорезывается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зубов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пластиночные аппараты.
Аппараты 1 и 2 позволяют переместить в дистальном направлении боковую гуппу зубов с обеих сторон. При этом передние зубы перемещают в губном направлении. Пластиночным аппаратом 3 (пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направлении, а аппарат 4 позволяет с помощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распила). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 — один моляр.
Основная проблема, возникающая при перемещении клыка в дистальном направлении, — его начальное положение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и направление действующей силы.
Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиническим признаком такой аномалии является возникновение щели между центральными резцами — диастемы.
Различают следующие виды диастемы: 1) симметричную диастему, при которой наблюдается латеральное смещение центральных резцов; 2) диастему с преимущественным перемещением коронок центральных зубов в латеральном направлении от средней линии. Корни центральных резцов при этом сохраняют свое положение или смещаются в латеральном направлении незначительно; 3) диастему, при которой корон-ки центральных зубов сместились в латеральном направлении от средней линии незначительно, а корни центральных резцов — сместились значительно; 4) асимметричную диастему, возникающую в том случае, когда один центральный резец сместился значительно в латеральном направлении, а другой центральный резец сохранил свое нормальное положение.
Необходимо отметить, что латеральное смещение центральных резцов может сочетаться с их поворотом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).
Лечение зависит от клинической картины и причин аномалии. При наличии зачатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастему устраняют только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществляют у подростков после 14-15 лет. При диастеме, обусловленной мик-родентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произвести протезирование боковых резцов искусственными коронками.
При чрезмерном развитии верхней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью пластинки с петлей для лечения диастемы и вестибулярной дугой. При этом производят активацию петли и П-образных изгибов вестибулярной дуги. Устраняют и устанавливают клык на место отсутствующего бокового резца или перемещают его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Если мезиодистальный размер клыка позволяет заполнить щель, образовавшуюся за центральным резцом, то можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему форму бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в том случае, если зубы-антагонисты позволяют клыку создать нормальную окклюзию с ними; иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.
При дистальном перемещении клыка образовавшуюся в области отсутствующего бокового резца щель устраняют путем протезирования. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык и второй точкой опоры избрать центральный резец путем изготовления лапки, расположенной с небной поверхности
Если диастема развилась вследствие низкого прикрепления уздечки верхней губы, прибегают к пластике низкоприкрепленной уздечки. Хирургическое лечение следует начинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8-9 лет. Бывают случаи, когда после прорезывания боковых резцов диастема самоустраняется.
При наличии диастемы, обусловленной вредными привычками, необходимо отучать детей от них, а также эффективна гипнозотерапия.
При диастеме, образовавшейся вследствие аномального положения зачатков резцов и клыков, требуется прорезывание не только резцов, но и клыков, после чего может наступить самоустранение диастемы.
Лечение симметричной диастемы проводят ортодонтическими аппаратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, равной 3 мм и менее, можно применять пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы или с рукообразными пружинами. Активацию петли осуществляют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также использовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к средней линии, изгибают проволоку по небной поверхности резцов.
При сочетании диастемы с глубокой резцовой окклюзией или дизокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную площадку. При лечении более выраженной диастемы применяют аппараты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при перемещении. Для этого используют ортодонтические коронки (кольца) на резцы с припаянными к их вестибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Для предотвращения ротации резцов при их перемещении можно к кольцу одного из зубов припаять горизонтальную трубку, а к другому — проволоку, один из концов которой будет припаян горизонтально к коронке с вестибулярной стороны, а другой должен входить в трубку. Таким образом, снимается проблема ротации и создается напряжение для перемещения зубов.
При лечении диастемы с преимущественным перемещением коронок центральных резцов основная нагрузка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части резцов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы, рукообразные пружины с крючками, открытыми назад, с наложением между ними резиновой тяги. Можно изготовить ортодонтические коронки или кольца на центральные резцы, припаять к ним вертикально направленные штанги с крючками, открытыми назад, и наложить между ними резиновую тягу.
При диастеме, когда коронки центральных резцов сместились в латеральном направлении от средней линии незначительно, а их корни значительнее, необходимо создать условия для более существенного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронковой частью. В этих случаях создается вращательный момент между коронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального положения резцов и только потом устраняется диастема. С этой целью изготавливаются коронки или кольца на центральные резцы, с вестибулярной стороны вертикально припаиваются штанги. Верхний конец штанги должен быть удлинен и заканчиваться крючком, открытым назад на уровне 2 корня зуба или К от вершины корня зуба. Затем на зубной ряд накладывается стабильная дуга Энгля, к которой в области клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, открытый назад. При наложении косой резиновой тяги корень зуба испытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так как нет второй тяги в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штанги открыт вперед, от него резиновая тяга пойдет к крючку, открытому назад, который припаян к дуге Энгля в области клыка с этой же стороны зубного ряда.
Вместо дуги в качестве опоры можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные между первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеальной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система.
При лечении асимметричной диастемы, которая возникает при латеральном смещении одного центрального резца, следует воздействовать только на этот зуб. Выбор ортодонтической техники зависит от положения центрального резца, которое может быть различным: параллельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень, корень зуба — более значительно, чем его коронка. Латеральное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоаномалией, а также с зубоальвеолярным удлинением или укорочением. При этой форме диастемы центральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномального резца. Для устранения асимметричной диастемы можно изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охватывающей перемещаемый резец с дистальной стороны. В качестве опоры используют кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламмеры и круглый кламмер на центральный резец, расположенный правильно. Можно изготовить рукообразную пружину с крючками, открытыми назад, и наложить резиновую тягу между ним и вторым крючком, расположенным на круглом кламмере и открытом также назад.
При более выраженной диастеме изготовляется коронка или кольцо на перемещаемый зуб с направляющей трубкой, как это было описано выше.
Очень часто диастема сопровождается протрузией верхних передних зубов. В этом случае наряду с лечением диастемы следует произвести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. С этой целью правильнее изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 1|1 для исправления диастемы и вестибулярной дутой с П-образными изгибами с хлорвиниловым покрытием.
В последние годы для устранения диастемы в стоматологической практике применяют ортодонтические аппараты — позиционеры.
Лечение вестибулярного положения зубов. Постоянные зубы со сформировавшимися корнями из вестибулярного положения перемещают дугой Энгля, причем в зависимости от сочетания с аномалиями размера и формы зубного ряда применяется как стационарная, так и скользящая дуга. Поскольку брекет-система является универсальной, подразумевается использование ее конструктивных особенностей для нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соответствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зубов возможно применение позиционера.
Нормализацию положения передних зубов, расположенных вестибулярно, осуществляют, как и нормализацию положения боковых зубов. Однако морфологические, функциональные и топографические особенности передних зубов определяют возможность применения аппаратов также специфических конструкций и различную комбинацию их конструктивных элементов. Так, у детей с молочными зубами и в период их смены широко применяют вестибулярные ретрагирующие дуги. Естественно, что конструкция аппарата определяется комплексом клинических проявлений.
Одной из особенностей нормализации лабиально расположенных верхних зубов является также использование лицевой дуги. Следует сказать, что применение позиционеров для устранения лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов.
Лечение вестибулярного (губного) положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей дугой с хлорвиниловым покрытием при наличии трем и диастемы между зубами.
При протрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует пойти по пути удаления комплектных зубов (чаще первых премоляров). Выбор метода лечения зависит от размера зубов и вида смыкания первых моляров и клыков. Клык часто занимает вестибулярное положение, которое называется дистопией, и необходимо выяснить, имеется ли для него место в зубном ряду. Дистопия клыка может возникнуть в результате нарушения прорезывания зубов и последовательности их прорезывания. Так, очень часто после прорезывания первого премоляра верхней челюсти следует прорезывание второго премоляра, а не клыка. В связи с этим и с учетом мезиальности положения зубов при их прорезывании клыку нет места в зубном ряду и он прорезывается либо в вестибулярном, либо в оральном направлении.
Дистопия клыка бывает при макродентии верхних передних зубов, которые занимают место клыка. Она может возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем удалении молочного клыка (при этом происходит мезиальное смещение боковых зубов). Клинически мезиальный сдвиг боковых зубов можно определить по смыканию этих зубов с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыкание боковых зубов происходит по II классу Энгля, а на противоположной стороне — по I классу.
При дистопии клыка надо выяснить, имеется ли для него место в зубном ряду. Если имеется, то стоит лишь одна задача: поставить клык в зубной ряд. Для этого можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и М-образным изгибом на клык. При активации М-образного изгиба (предварительно из-под клыка выпиливается пластмасса с небной стороны) клык испытывает повышенную нагрузку и перемещается в оральном направлении.
Зубы из вестибулярного положения перемещают с помощью резиновой тяги и пружин, дуг, даже винтов. Перемещение винтом предполагает постановку его в активированном виде на пластинке с секторальным распилом, которая имеет кламмеры или многозвеньевой кламмер на перемещаемых зубах, а также дополнительные опорные кламмеры Адамса или круглые на противоположной стороне. Активируя винт, т.е. возвращая его в исходное положение, достигают необходимого перемещения зубов. При перемещении зубов с использованием резиновой тяги на зуб, являющийся точкой приложения силы, фиксируется кольцо или коронка с крючком, или брекет, а точкой опоры является крючок в базисе аппарата.
Если имеется дистопия клыка и отсутствует для него место в зубном ряду, следует создать для него место. Если место для клыка в результате мезиального смещения боковых зубов отсутствует, следует дистально их переместить. Дистальное перемещение зубов возможно при отсутствии зачатка зуба мудрости. Для дистального перемещения зубов используют пластиночный аппарат с секторальным распилом, лицевую дугу, аппарат Каламкарова, рукообразные пружины.
Если же имеется зачаток зуба мудрости, макродентия зубов, следует идти по пути удаления комплектного зуба, чтобы создать место для клыка. Чаще всего по ортодонтическим показаниям удаляют первый премоляр, при наличии кариозного процесса и разрушенности коронковой части зуба можно удалить второй премоляр и даже первый моляр. При удалении зуба следует обращать внимание на прохождение средней линии между резцами, и выбор удаляемого зуба должен быть таким, чтобы не усугубить асимметрию положения резцов верхней и нижней челюстей.
Лечение орального положения зубов должно предусматривать нормализацию положения зуба и постановку его в зубном ряду. Необходимо выяснить, имеется ли место для этого зуба. Если есть место, то зуб или группу зубов перемещают с помощью ортодонтических аппаратов.
При небном положении верхних передних зубов изготавливают пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом или протрагирующими пружинами. Можно изготовить стабильную дугу Энгля, и за счет активации лигатур или гаек зубы будут перемещаться в губном направлении. При небном положении верхних резцов применяют каппы Бынина, Шварца, пластинку Рейхенбаха-Брюкля с наклонной плоскостью. Показано также применение позиционера с предварительной сетап-системой.
При скученном положении нижних передних зубов и их язычном положении, которое возникло вследствие макродентии, целесообразно пойти по пути удаления комплектных зубов. Предварительно следует обратить внимание на прохождение средней линии. Удаляемым зубом может быть центральный или боковой резец, а также первый или второй премоляр. Все зависит от дефицита места в зубном ряду и расположения нижних резцов по отношению к средней линии. Если дефицит места больше, чем на величину резца, и средняя линия не смещена, то удаляют аномально расположенный зуб. Если средняя линия смещена в ту или другую сторону, то удаляют зуб на противоположной стороне от смещения средней линии.
Вопрос об удалении первых или вторых премоляров решают в зависимости от дефицита места с учетом нарушения смыкания боковых зубов.
Необходимо помнить, что удаление какого-либо резца на нижней челюсти приводит к усугублению глубины резцового перекрытия.
При оральном положении верхних или нижних зубов нарушается смыкание зубных рядов. Так, при небном наклоне верхних передних зубов формируется глубокая резцовая окклюзия. Это характерно для II класса 2-го подкласса Энгля. Иначе, это дистальная окклюзия зубных рядов в сочетании с небным наклоном верхних резцов. При значительном небном положении верхних резцов формируется обратная резцовая окклюзия, или дизокклюзия.
В этом случае нужно учесть разобщение зубных рядов для того, чтобы устранить блокирование верхних и нижних резцов. С этой целью изготавливают пластиночные аппараты с окклюзионными накладками в боковых участках зубных рядов. Для устранения давления круговой мышцы рта на верхние резцы необходимо сделать губной пластмассовый пелот. Разобщить зубные ряды можно на каппах или ортодонтических коронках.
При небном положении верхних боковых зубов целесообразно применять пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками на противоположной стороне зубного ряда. При сочетании небного положения верхних резцов и мезиального положения боковых зубов необходимо либо дистально переместить боковые зубы, либо удалить комплектные зубы (чаще первый премоляр — один или с обеих сторон). Таким образом, создается место в зубном ряду для фронтальных зубов, после чего осуществляется их перемещение в губном направлении.
Очень хорошие результаты достигаются при лечении скученного положения нижних фронтальных зубов губным бампером. Этот аппарат позволяет изменить миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка. Лечение аномалий положения зубов по вертикали предусматривает уменьшение или увеличение зубо-альвеолярной высоты в соответствующем отделе. Уменьшение зубо-альвеолярной высоты достигается созданием вертикальных нагрузок на соответствующие зубы, чтобы вызвать процесс резорбции кости.
Зубоальвеолярное удлинение в области одного зуба или группы зубов может быть связано с отсутствием зубов-антагонистов, наличием вредных привычек. Часто наблюдается зубоальвеолярное удлинение боковых зубов верхней челюсти, что приводит к вертикальной рез-цовой дизокклюзии. Зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов ведет к глубокой резцовой дизокклюзии или окклюзии. При зубоальвеолярном удлинении боковых зубов следует их внедрить.
Лечение проводят пластинкой на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками, а зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов осуществляют пластинкой на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. Применяют моноблок Андрезена-Гойпля, позиционер.
При зубоальвеолярном удлинении одного зуба проводят его внедрение и затем обязательно изготавливают аппарат на противоположный зубной ряд с искусственным зубом-антагонистом.
При супраположении зуба стоит другая задача — увеличить зубоальвеолярную высоту в соответствующем отделе в результате построения кости. Это достигается физиологическим раздражением посредством наложения резинового кольца и создания тяги, передающей нагрузку через пародонт на костные структуры. Точкой приложения силы является крючок на кольце, фиксированном на перемещаемом зубе (возможны коронки или брекет), точкой опоры — крючок на каппе, блокирующей зубы-антагонисты, или крючок в конструкции аппарата, применяемого в комплексном лечении. В конце смены зубов и после нее можно применять брекет-систему, а также стационарную дугу Энгля. Следует отметить, что после устранения такой аномалии, как правило, требуется длительный ретенционный период.
Лечение тортоаномалий предполагает создание пары сил, направленных в стороны, противоположные развороту зуба. Это достигается тем, что на коронке перемещаемого зуба создаются две точки приложения силы. Точками приложения силы могут быть крючки на кольцах, коронках или брекеты, а точками опоры — крючки на каппах, блокирующих группы зубов, или фиксированные в базисных аппаратах. При наложении эластичных колец создается пара разнонаправленных сил, что приводит к нормализации положения зуба. При этом чрезвычайно важно поддерживать постоянство оптимальной тяги. Тортоаномалию устраняют также с помощью позиционеров.
В конце смены зубов и после нее тортоаномалия может устраняться с применением брекет-системы или дуги Энгля, если имеются и другие показания к их применению. Лечение транспозиции зубов. Если таковая аномалия имеется в области передних зубов, косметический и функциональный эффект нередко достигается пришлифовкой (например, когда на месте резца находится клык). В зависимости от совокупности клинических факторов предпочтительным может быть восстановление оптимальной формы зуба с помощью ортопедической коронки. В области боковых зубов, как правило, достаточно пришлифовки.
Проблемы возникают тогда, когда имеется транспозиция зубов и эти зубы аномально расположены. Например, на месте клыка располагается первый премоляр, клык — вестибулярно на уровне первого премоляра, а в зубном ряду находится второй премоляр (на месте первого премоляра), затем первый и второй моляры. При наличии зачатка зуба мудрости приходится удалять вестибулярно расположенный клык. В случае отсутствия зачатка зуба мудрости, возможны дистальное смещение премоляров и моляров, перемещение клыка в зубном ряду на свое место.
Дистальное перемещение зубов осуществляют с помощью пластинки с секторальным распилом, рукообразных пружин, аппарата Каламкарова, лицевой дуги, позиционера. Необходимо отметить, что аномалия зубов приводят к аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии.
Диагностика
Основная цель любой диагностики — выявить причину проблемы. И поставить диагноз. Так и диагностика дистальной окклюзии призвана выявить причину смыкания по второму классу. Чтобы при лечении отделить мух от котлет, так сказать. То есть зубные причины смыкания по второму классу от незубных (челюстных, скелетных).
Основными методами диагностики являются:
- Анализ ТРГ (телерентгенограммы) черепа в боковой проекции. Он позволяет чётко определить все скелетные (челюстные) нюансы проблемы. Как с позицией челюстей, так и с их размерами.
- Анализ гипсовых моделей челюстей (для этого снимают слепки). Он позволяет уточнить «зубные» нюансы: размеры зубов, длину-ширину зубных рядов, особенности взаимоотношений (в т.ч. и смыкания) верхних и нижних зубов
Анализ ТРГ (телерентгенограммы) черепа в боковой проекции.
Анализ гипсовых моделей челюстей.
Ниже этой диагностической «планки» падать не рекомендуется. Ниже — только «на глазок». Но это, как мы понимаем, не лучший вариант.
Диагностика — первый и ключевой шаг в лечении дистального прикусаХотите узнать, почему без диагностики нельзя?
Когда поможет только хирург?
Если человек пришел на прием не только с сильно увеличенной щелью, но и с несколькими отсутствующими молярами или их сильным наклоном в сторону горла, его направляют к хирургу. В таких ситуациях врачам приходится отсоединять часть кости и перемещать ее в физиологическое положение. Это сложная операция, которую выполняют под общим наркозом и восстанавливаются после нее в течение 6—8 месяцев.
Мы рассказали, что делать при нефизиологических межзубных расстояниях. Главное — обратиться к грамотному ортодонту, запастись терпением и настроиться на долгий путь к здоровью. Перед установкой дорогих конструкций и записью на хирургические операции с долгим реабилитационным периодом важно пройти полноценное обследование и начать с щадящих методов.
Ошибки в лечении дистальной окклюзии
Первая, главная ошибка в том, что многие пытаются лечить дистальный прикус одним аппаратом. Например, только одними брекетами (это самый популярный вариант). Но брекеты — это, хоть и крутой аппарат, но не для скелетных проблем. Уровень аппаратурной компетенции брекет-системы не распространяется далее «расставить зубы на челюсти». А дистальная окклюзия, как мы говорили уже — проблема сугубо скелетная. Виноваты челюсти и осанка. А брекетам не «по зубам» ни решение проблем с осанкой, ни челюстные проблемы. Ведь брекеты не могут изменить позицию или размер челюсти. Что бы там не обещали горе-доктора…
И потому, подобные ролики — лишь рекламный трюк.
А точнее сказать, удобный «крючок», на который ловят доверчивых пациентов. Удобный, потому что, совпадает с желанием сделать всё быстро и качественно… Вот только с реальностью не совпадает.
И брекеты никак не могут быть основной аппаратом в деле лечения дистальной окклюзии.
Брекеты — это неправильный выбор при лечении дистального прикуса. Во всяком случае, начинать нужно точно не с них. Брекеты, как было сказано и показано выше, могут быть эффективно применены лишь на завершающем этапе лечения дистальной окклюзии. Все основные «подвиги» должны быть совершены еще до работы на зубах. До применения брекетов. И совершены на уровне челюстей и скелета (осанки). Иначе просто нечего будет этими зубами (читай брекетами) «закупоривать» (смыкать). См. «Основы лечебной концепции «Орто-Артели».
Вторая распространённая ошибка коррекции дистальной окклюзии — это лечение с удалением верхних премоляров (4-рок или 5-рок).
И эта ошибка куда серьезнее. Поскольку она может иметь самые плачевные последствия. См. «Ортодонтическое лечение с удалением зубов».
Ведь, как мы говорили выше, основные причины дистальной окклюзии — скелетные. И чаще всего виновата нижняя челюсть. А раз так, то возникает резонный вопрос: если виновна нижняя челюсть, при чем здесь верхние зубы (их удаление). Где логика?
Вообще, все ошибки лечения дистального прикуса у взрослого, как правило, связаны с недостаточной диагностикой. Что влечет непонимание причины возникновения дистальной окклюзии в каждом конкретном случае.
Например, очень часто путают «зубную» причину дистального прикуса с причиной «скелетной» (челюстной). Напоминаем, в первом случае нужно боковые зубы двигать назад. А во втором — выдвигать вперед нижнюю челюсть и развивать верхнюю. А если «спутать», если не разобраться… Начать дистализировать верхние зубы, или того хуже, их удалять, когда необходимо выдвижение нижней челюсти… Или наоборот. Ясно ж, что ничего хорошего в результате не получится.
Третья ошибка — это когда не разобравшись что к чему, в чём конкретно причина дистальной окклюзии, но понимая, однако, что брекетами проблему не исправить, пытаются решить проблему хирургически. С помощью ортогнатической хирургии. Посредством остеотомии нижней и верхней челюстей.
Вот здесь хочется подробнее остановиться. И кое-что растолковать. Почему ортодонты посылают к хирургу «лечить» дистальный прикус? Уже сказали: понимают, что брекеты не справятся. Но не понимают как без брекетов это лечить. Не понимают потому, что в стоматологии вообще, и ортодонтии в частности, существует масса предубеждений относительно возможностей выдвижения нижней челюсти вперед и развития верхней челюсти. А это, как мы видели выше, основные («ключевые») моменты лечения дистальной окклюзии.
Большинство ортодонтов просто не верят в это (что это в принципе возможно). Потому что кто-то (пусть даже и «великий») сказал лет двести назад, что это сделать нельзя. Прошло время. Все уже забыли почему «нельзя». Но никто даже проверить не удосужился почему, собственно, нельзя…
И стало быть, те доктора, кто безоглядно верит этим, поросшим мхом, «догмам», просто не видят альтернативы. И для них существует лишь два крайних полюса в деле лечения дистальной окклюзии: брекеты и хирургия. И всё.
В процессе непосредственного осмотра специалистом вы сможете узнать свой точный диагноз, а также получить направление на диагностику или план лечения.
А мы в нашей клинике лечение дистальной окллюзии проводим между этих двух полюсов. Применяя методы челюстно-лицевой ортопедии и краниодонтии. Вот те самые: изменение позиции нижней челюсти и изменение размера верхней. И получаем хорошие результаты, без оглядки на то, что кто-то когда-то что-то там сказал… Надо всегда перепроверять сказанное. Мы проверили. И оказалось все несколько иначе. А точнее, совсем не так, как нас «стращали». Можно и выдвигать. Можно и развивать. Надо только знать как, поскольку здесь есть некоторые «секреты». И мы, в клинике «Орто-Артель», зная эти «секреты» пользуемся данными возможностями, успешно устраняя дистальную окклюзию любой сложности.
К слову, если уж речь зашла о хирургическом лечении дистальной окклюзии, то надо определить, когда и в каких случаях хирургия вообще уместна. А показание в принципе одно — маленькая нижняя челюсть, так называемая нижняя микрогнатия, причём микрогнатия сильно выраженная.
Мы эту причину указывали выше, как одну из скелетных причин. Я добавлю: нижняя челюсть должна быть ОЧЕНЬ короткая. Буквально уродливая. Только тогда это решается хирургически. Во всех остальных случаях можно и без операции обойтись. Доказано и проверено многократно.
К слову… У нас в клинике добрая половина пациентов имеет формальные показания к хирургическому лечению дистальной окклюзии. Но к хирургу попали единицы. Потому что, формальности формальностями, а были найдены компромиссные решения, которые устроили всех: и пациентов, и нас. Всё потому, что мы подходим к лечению не формально, а по сути. И руководствуемся логикой и здравым смыслом.
Ну и как частный случай короткой нижней челюсти, которую иначе как операцией не исправить — это маленький подбородок. Если он маленький и портит лицо, то даже выдвинув нижнюю челюсть вперед мы не получим той эстетики, которую хотим. Просто потому, что нет у ортодонтов средств и инструментов (аппаратов) избирательно воздействовать на подбородочную часть. Невозможно стимулировать подбородок к росту. Только операция.
Нижняя микрогнатия.
На этом показания (а оно по сути одно) к оперативному вмешательству при дистальной окклюзии и заканчиваются.
Лезть ножом в челюсть верхнюю — вообще Боже упаси! Даже если верхняя челюсть косвенно и виновата в дистальной окклюзии. А точнее, верхняя челюсть тоже, как правило, страдает (размерно) при дистальной окклюзии. Верхняя челюсть напрямую связана с основанием черепа. И такие вмешательства могут потом вылезти боком. В прямом смысле. А самое главное, что и необходимости нет туда лезть хирургически. Верхнюю челюсть можно развить!!!
Причины развития
Классификация аномалий роста зубов, а также видов и степеней нарушений прикуса, допускает сочетание различных факторов. Влияние оказывают как внешние, так и внутренние процессы, начиная с генетической предрасположенности, заканчивая вредными привычками. Дифференциация по возрастному признаку позволяет выделить основные предпосылки, характерные для пациентов определенных групп.
В детском возрасте
К числу причин, сказывающихся на формировании зубочелюстного аппарата в раннем периоде, относят:
- Наследственность — исследования показывают, что аномалии нередко передаются от родителей и имеют схожий характер.
- Проблемы с дыхательной функцией — продолжительное ротовое дыхание, обусловленное ЛОР-заболеваниями, приводит к нарушению физиологического положения и перенапряжению мышц, сказываясь на росте элементов челюстного отдела.
- Вредные привычки, характерные для детей — на анатомической структуре сказываются постоянное сосание пустышки или пальцев, попытки грызть твердые предметы, давление языком на растущие единицы и даже искривление осанки в сидячем положении.
- Недостаточность присутствия в рационе минеральных и питательных компонентов как в период беременности, так и на ранних стадиях развития организма.
- Отсутствие достаточного напряжения при искусственном вскармливании, наблюдающееся при использовании бутылочек и сосок с широким отверстием.
Патологические и аномальные виды прикуса также формируются в процессе смены молочного комплекта, выступая следствием преждевременного выпадения временных единиц, появления ретинированных и дистопированных элементов, а также иных негативных факторов.
Во взрослом возрасте
Пациенты старшей возрастной группы в меньшей степени подвержены риску нарушения естественного анатомического состояния челюстного отдела, однако и после его окончательного формирования существует вероятность образования аномалий. В первую очередь причиной выступает некорректно проведенное протезирование — неправильный подбор габаритов замещающих конструкций приводит к смещению окклюзии и перенапряжению мышц, провоцируя дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, отрицательное влияние способны оказать систематическое злоупотребление вредными привычками, развитие патологических процессов, а также механические повреждения и травмы.
Перекрестный прикус
Свойственно нетипичное (обратное) закрытие передних или боковых либо вместе и первых и вторых зубов вместе с одновременной девиацией смыкания в левом или правом участке прикуса. Возможна двойная форма данного прикуса.
Если не присутствует профессиональное лечение, уход, у пациентов с поперечным прикусом наблюдаются искажения лица, серьезные изменения во внешности, так как кости челюстей развиваются асимметрично. Характерны жевательная дисфункция и трудности при произношении. Часто пациенты с данным прикусом страдают от надкусывания слизистой щек, языка, губ.
Неправильный прикус, психосоциальные проблемы
По оценкам специалистов, последнее время правильный прикус приобретает все большее социальное значение. Ровные зубы и красивая улыбка имеют высокий статус независимо от социального уровня, а к неправильному прикусу социум относится отрицательно и недружелюбно. Внешний вид человека оказывает влияние на мнение воспитателя детского сада, далее на школьного учителя или преподавателя института. Часто ребенку с отклонениями прикуса труднее учиться. С неправильным прикусом трудно устроиться на престижную работу, требующую активного общения с клиентами или коллегами. Такое отношение к внешнему виду зубов не может не влиять на адаптацию человека с неправильным прикусом в обществе. Иными словами, если ваш неправильный прикус оказывают негативное влияние на ваши взаимоотношения с миром, то проблема намного серьезнее и глубже, чем кажется на первый взгляд.
Все вышеперечисленные проблемы являются достаточным поводом для обращения на консультацию к врачу-ортодонту. Не стоит экономить время и силы, не стоит недооценивать неправильный прикус у ребенка, надеясь, что проблема исчезнет со сменой молочных зубов. Если вы замечаете любые отклонения — доверьте решение проблемы специалисту. По статистике, в городах родители детей, имеющих неправильный прикус, чаще обращаются на консультацию к врачу-ортодонту, чем в деревнях. Во многом визиты к ортодонту зависят от доходов семьи. Этот факт иллюстрирует не только мысль, что только семьи с большим доходом могут позволить себе лечение у ортодонта, но также и то, что правильный прикус ассоциируются с более престижным социальным статусом.
По статистическим данным, выравнивание зубов, исправление прикуса,
ношение брекетов в зрелом возрасте становится все более популярным в обществе, чем ранее. Также к лечению у ортодонта прибегает все большее число людей от 40 лет и старше в рамках комплексного стоматологического лечения. Ортодонтия занимает все более значимое положение в стоматологии. По статистическим данным, большинство людей, получивших ортодонтическое лечение, были удовлетворены результатами лечения и отметили его благотворное влияние, почти все пациенты признают улучшение зубочелюстной системы и общего психоэмоционального состояния.
