Формирование полости при кариесе естественных ямок

Герметизация фиссур является чрезвычайно эффективным методом профилактики кариеса и основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса. Он предусматривает профилактику кариеса жевательной поверхности моляров путем заполнения фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами — герметиками в целях создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов)

Задачи герметизации:

— устранение локального риска возникновения кариеса;

— создание условий для гибели оставшихся в глубоких участках фиссур микроорганизмов; — устранение потенциальных резервуаров для скопления кариесогенных микроорганизмов ; — ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов.

В настоящее время для герметизации используют стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты.

По химическому составу герметики можно подразделить на группы:

1. Композитные герметики: — классические, — герметики-ормокеры, — текучие композитные материалы. 2. Компомеры. 3. Стеклоиономерные цементы Композитные герметики могут быть: самотвердеющие и фототвердеющие, например: Estiseal LC, Fissurit, Helioseal.

Композитные герметики и компомеры применяются для герметизации фиссур зубов, которые полностью прорезались.

Стеклоиономерные цементы могут применяться для профилактического покрытия фиссур зубов , находящихся на этапе прорезывания ( Fuji VII, Fuji Triage).

Техника применения герметиков: — очистка зубов обычной щеткой, — очистка циркулярной щеткой с антисептиками, — нанесение материала в фиссуры, — коррекция смыкания зубов, — изоляция поверхности стеклоиономера лаком, — контроль сохранности герметика каждые 3-6 месяцев.

Зубные пасты для детей

Требования предъявляемые к детским зубным пастам: Содержание фторида. Ежедневное использование фторсодержащей зубной пасты в сочетании с правильной методикой чистки зубов является основой профилактики кариеса! Использование зубных паст с низким содержанием фтора, в формуле которых содержится менее 500 ppm F, в качестве профилактики признается неудовлетворительным. Одной из проблем, связанной с использованием пасты с фтором у детей, является проглатывание детьми пасты с последующим риском возникновения флюороза зубов.

Родителям рекомендуется контролировать количество пасты и процесс чистки зубов у детей до семилетнего возраста. Низкая абразивность. Для временных зубов (молочных) и только что прорезавшихся постоянных зубов оптимально использование гелевых паст. Значение RDA для детских паст не должно превышать 50.

Отсутствие вкусовых добавок, способных вызвать желание ребенка есть пасту. Предпочтительно использование нейтральных , мятных или фруктовых ароматизаторов, которые не вызывают неприятия у ребенка.

Примеры зубных паст для детей от 2 до 3 лет: — Blend-a-med (бленди) (0,005% NaF-250 ч/млнF) — My first Colgate (NaF) — Elmex enfant (аминофторид- 250) — Lacalut Baby (аминофторид – 250 ч/млн F, витамины А, Е) — Lacalut Kids 4-8 (аминофторид – 500 ч/млн F, витамины А, Е) — Oral-B Stages fruity ( NaF – 500 ч/млн F) — Pokemon ( Na2PO3F- 500ч/млн F)

Зубные пасты для детей от 2 до 6 лет: — Blend-a-med Junior Gel — Colgate junior (0,15% NaF- 680 ч/млн F-) — Colgate junior super star (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F-) — Lacalut Kids 4-8 (аминофторид – 500 ч/млн F-) — Lacalut Teens 8+ (аминофторид и NaF -1400 ч/млн F-) — Dental dream for children ( 0,5% Na2PO3F -660 ч/млн F-) — Four Fruit — Mildfresh junior (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F) — Sanino Junior — Новый Жемчуг Юниор 7-12 лет (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F, масло чайного дерева) — Детский жемчуг комплекс — Продент для подростков

Небные слепые ямки

6. Гистопографические исследования беззубых челюстей показали, что: а) протезное ложе постоянно изменяется вследствие резорбции кости, возникающей после потери зубов, и продолжается даже после исчезновения альвеолярного отростка (III тип), хотя интенсивность атрофии в последнем случае замедляется;

б) вершина альвеолярного отростка покрыта слизистой оболочкой с толстым слоем фиброзной ткани, бедной кровеносными сосудами, и плотно сращена с надкостницей. На скатах альвеолярного отростка слой слизистой оболочки тоньше, а ближе к его основанию увеличивается количество рыхлой соединительной ткани, богатой мелкими кровеносными сосудами. После полной атрофии альвеолярного отростка избыток фиброзной ткани на его вершине исчезает и слизистая оболочка, покрывающая кость, истончается;

в) атрофия костного вещества альвеолярного отростка имеет лакунарный тип, а твердого неба — гладкий тип резорбции:

г) на твердом небе, начиная от зоны бывших первых премоля-ров, дистально к мягкому небу, толщина мягких тканей постепенно увеличивается за счет слизистых желез, рыхлой соединительной ткани и увеличения сосудистой сети. Небольшая густая сосудистая сеть расположена сбоку между срединным швом и основанием небного ската альвеолярного отростка, что позволяет при снятии функционального оттиска оказать на эти участки избирательную компрессию.

7. Небные слепые ямки располагаются на 1—2 мм кпереди от дистального края горизонтальной пластинки небной кости и не смогут служить точным клиническим ориентиром линии перехода мягкого неба в твердое.

8. Взаимоотношения плоскости твердого и мягкого нёба характеризуются тремя типами.

При первом типе поверхность твердого и мягкого неба находится почти в одной горизонтальной плоскости (35%). Во втором типе поверхность мягкого неба по отношению твердого неба образует резко выраженный угол (44,5%). В третьем типе мягкое нёбо висит почти вертикально по отношению к твердому нёбу (19,5).

9. Компрессия слизистой оболочки протезного ложа беззубой нижней челюсти в вертикальном направлении невозможна, но она возможна и целесообразна в вестибуло-оральном направлении у основания альвеолярного отростка. Это будет способствовать созданию замыкающего клапана.

10. Волокна подбородочной мышцы в связи с атрофией альвеолярного отростка изменяют свое направление. При первом типе они огибают переходную складку, при втором — становятся горизонтальными, а при полной атрофии даже поднимаются вверх. Также изменяется характер прикрепления мышц — оно приобретает аневротический характер, что делает слизистую оболочку этого участка неподатливой.

Суть системы

Классификация кариозных поражений по Блэку представляет собой систему разделения заболевания на определенные классы в зависимости от локализации разрушенного участка твердой ткани и охвата определенных элементов челюстного ряда.

Несмотря на то, что данная шкала была разработана более ста лет назад и не включает в себя вторичного и корневого кариеса, ее применение широко распространено и в современной стоматологической практике.

Доктором Блэком было выделено 5 основных классов кариеса, к которым в дальнейшем была добавлена еще одна степень развития заболевания.

Целью создания данной классификации был выбор оптимального метода терапии – подбор подходящего материала для пломбирования и способа препарирования пораженной поверхности.

Топография видов полостей по Блэку хорошо продемонстрирована на следующей схеме:

Злокачественные опухоли вехней челюсти

Клинические проявления злокачественных новообразований верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зависят от исходной локализации опухоли, распространенности, формы и направления преимущественного роста, морфологической структуры.

Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1 — 2 стадиях они, как правило, являются случайной находкой (например, при гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней челюсти в III-IV стадиях. У значительной части больных первыми симптомами являются боли различного характера в области верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание проявляется патологическими изменениями со стороны носовой полости: односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями. Более редкими первыми симптомами злокачественных опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые больные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую простым глазом опухоль в области верхней челюсти.

Для полной характеристики клинических проявлений злокачественных опухолей верхней челюсти, точной топической диагностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предложил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начинающейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сегментов на латеральную и медиальную части.

Таким образом, возникают два латеральных и два медиальных сегмента:

• верхнезадненаружный;
• верхнезадневнутренний;
• нижнепередненаружный;
• нижнепередневнутренний.

Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позволяет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо поражение каждого сегмента характеризуется определенными клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов заболевания позволяет своевременно заподозрить злокачественную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, таящаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оправданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать к всестороннему обследованию больного.

Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное направление роста опухолей этой локализации — крылонебная ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ранний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, появляется диплопия. Затруднение лимфо- и венозного оттока, связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения. При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.

При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, скуловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в сочетании с экзофтальмом.

По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влиянием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхне-задненаружного сегмента раньше других локализаций могут сопровождаться появлением болей или парестезией в области иннервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей стороны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в области уха.

Таким образом, глубокое расположение злокачественных опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомических образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти, ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводит к длительному бессимптомному течению заболевания. Только после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются симптомы, характерные для злокачественного роста.

Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки. Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует отметить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением в процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднем периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жевательной мышц возникает контрактура. При тенденции к распространению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица. Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может привести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно из которых может закончиться летальным исходом.

Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой пазухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного роста, но они являются поздними.

Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухоли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сторону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота поражения последней составляет 20-25%). Опухоли данной локализации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труднодоступной для исследования области. Инфильтруя ткани глазницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ограничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания больные отмечают появление слезотечения на стороне поражения. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припухлость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакриоцистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.

При распространении опухоли в сторону носовой полости появляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто-гнойные или сукровичные выделения из соответствующего носового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы, напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что первым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.

Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то возможно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зрительного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных беспокоят боли в зоне иннервации 2-й ветви тройничного нерва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в области щеки.

Если опухоль имеет тенденцию к распространению в область носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в висок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привести к прорастанию в полость черепа с появлением признаков поражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются диплопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в надбровной области, отсутствует рефлекс роговицы.

Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Характерно распространение новообразования в полость носа соответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморовой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли этой локализации диагностируются сравнительно рано. Постепенно разрушая альвеол’ярный отросток, твердое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровоточивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, становится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая и напоминающая грануляционную. При распространении: опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи происходит сглаживание носогубной складки, появляется прогрессирующая асимметрия лица.

При прорастании в носовую полость возникает затруднение или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприятным запахом, но обоняние при этом не нарушается.

Характеристика происхождения основных симптомов злокачественных новообразований верхней челюсти

Для удобства все многообразие симптомов злокачественных опухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные, носовые и зубные.

Ведущим симптомом опухолей этой локализации являются боли. При первичном поражении гайморовой пазухи они возникают почти одновременно с обнаружением новообразования или на 1 — 6 месяцев предшествуют появлению визуальных признаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, ир-радиируют в различные области головы. Интенсивность и характер болей зависят от вида и локализации опухоли, распространенности процесса. При ограниченном опухолевом поражении преобладают постоянные тупые боли в области верхней челюсти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне головы, вследствие прилива крови и повышения давления на нервные стволы. По мере распространения опухоли в сторону альвеолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли с иррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присоединяются мучительные постоянные головные боли.

Возникновение зубной боли часто приводит к диагностическим ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не устраняет болей.

При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самого разного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их та же, что и при раке.

Применение тепловых процедур, а также физиолечения ведет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

Постоянство болей при злокачественных новообразованиях верхней челюсти — характерный признак, отличающий их от воспалительных процессов.

Носовые симптомы. У большинства больных по мере роста злокачественной опухоли наблюдается односторонее прогрессирующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия. Появляются выделения различного характера: слизистые, кровянистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реактивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полости вокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению и гиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое прозрачное отделяемое из гайморовой полости через естественное отверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую полость. Больные, как правило, считают, что это результат простуды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие капли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальнейшем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоединения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесью крови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровождающемся распадом опухоли.

Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа больше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови для саркомы верхней челюсти.

Затруднение носового дыхания. Возникает вследствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху, смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморовой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смещает, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кроме обильных слизистых выделений появляются носовые кровотечения из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы, выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В поздних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.

Затруднение открывания рта . Контрактура редко наблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в области верхней челюсти. Появление этого симптома связано с прорастанием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мышцы, т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи. Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних отделах синуса вблизи ВНЧС. При прорастании сустава опухолью сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухоль непосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдаются боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

Офтальмологические симптомы. Патологические изменения в области век, глазницы и глазного яблока нередко свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюсти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и сужение глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока в различных напрвлениях, ограничение его подвижности, диплопия, снижение остроты зрения.

Отек век — возникает в результате распространения опухоли в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови и лимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствие воспалительных изменений реактивного характера в соседних мягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазной щели и смещение ее кверху. При распространении опухоли в сторону носослезного канала наблюдается одностороннее обильное слезотечение.

При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры ее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плотным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягчения. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки, развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опухоли гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лабиринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазного яблока. Направление смещения зависит от локализации и преимущественного направления роста опухоли. При саркомах смещение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.

Ранние стадии экзофтальма обычно обнаруживается не самим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальм приводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблока в ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзофтальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенки орбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).

Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мышцы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности, расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблока или зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и полной утрате зрения.

Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. При саркомах возможен гематогенный путь распространения. Отток лимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Из передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти — достаточно редкое явление. При верхневнутренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней — в 14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частота регионарного метастазирования опухолей этой локализации составляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные и недифференцированные формы рака метастазируют чаще, чем дифференцированные формы плоскоклеточного рака.

Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.

Общее состояние больных при злокачественных опухолях верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но в периоде визуализации опухоли обычно отмечается прогрессирующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в разной степени и зависит не только от стадии опухолевого процесса, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, при появлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похудение начинается раньше и носит алиментарный характер вследствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли и присоединения вторичной инфекции у больных возникают симптомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опухоли, а также повторных кровотечений. Одновременно с понижением процентного содержания гемоглобина прогрессивно уменьшается количество эритроцитов, увеличивается количество лейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.

В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкилоцитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет резких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфоцитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов.

Кожные покровы больных характеризуются нарастающей бледностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с желтушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость, утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности.

Анатомия: Внутреннее основание черепа (basis cranii interna)

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna) имеет вогнутую неровную поверхность, соответствующую форме основания мозга. В нем выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Задние края малых крыльев (ala minor) и бугорок турецкого седла клиновидной кости (tuberculum sellae turcicae ossis sphenoidalis) отделяют переднюю черепную ямку (fossa cranii anterior) от средней (fossa cranii media).

Границей между средней и задней черепной ямками (fossa cranii posterior) являются верхние края пирамид височных костей (margines superiores partis petrosae) и спинка турецкого седла клиновидной кости.

При осмотре внутреннего основания черепа здесь видны многочисленные отверстия для прохождения артерий, вен, нервов.

Черепные ямки. Внутреннее основание черепа углублено, в нем выделяют три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Эти впадины углубляются по направлению ото лба к затылку, формируя расположенные террасами структуры. • Передняя черепная ямка образована глазничными частями лобных костей, решетчатой пластинкой одноименной кости и большими крыльями клиновидной кости (а ограничена от средней ямки малыми крыльями клиновидной кости и бугорком турецкого седла). • Средняя черепная ямка образована телом и большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и чешуйчатыми частями височной кости. • Задняя черепная ямка образована затылочной костью, задней поверхностью пирамид и внутренними поверхностями сосцевидных отростков височных костей, задней частью тела клиновидной кости (спинка турецкого седла).

1. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis), на которых хорошо выражены мозговые возвышения и пальцевидные вдавления, и решетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), через отверстия которой проходят многочисленные пучки волокон обонятельных нервов. В центре решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень (crista galli), впереди которого находятся слепое отверстие (Мораново отверстие, foramen caecum), окруженное крыловидными отростками петушиного гребня решетчатой кости и ножками лобного гребня (Моран Сове (Morand Sauveur Francois, 1697— 1773) — французский хирург и анатом), и лобный гребень.

Около петушиного гребня решетчатой кости имеется Пальфина синус — пространство, соединяющееся с лобными и решетчатыми ячейками (Пальфин Жан (Palfyn Jean, 1650—1730) — французский врач и анатом).

2. Средняя черепная ямка (fossa cranii media) значительно глубже передней ямки. Стенки средней ямки образованы телом и большими крыльями клиновидной кости (corpus et alae majores ossis sphenoidalis), передней поверхностью пирамид и чешуйчатой частью височных костей (facies anterior partis petrosae et pars squamosa ossis temporalis). В средней черепной ямке можно выделить центральную часть и боковые отделы. Центральную часть занимает турецкое седло с его гипофизарной ямкой. На дне гипофизарной ямки тела клиновидной кости может находиться непостоянное образование (встречается у 0,3% взрослых) — Ландуцерта канал (син.: краниофарингеальный канал, canalis craniofaryngealis). Он проникает через тело клиновидной кости и открывается на его нижней поверхности (вблизи соединения крыльев сошника) «глоточным» отверстием.

В канале содержится продолжение твердой оболочки головного мозга в виде фиброзной муфты, заключающей соединительную ткань и кровеносные сосуды (вены) (Ландуцерт Федор Павлович (1833—1889) — профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии).

Кпереди от гипофизарной ямки видна борозда перекреста (sulcus hiasmatis), ведущая к правому и левому зрительным каналам (canalis opticus), через которые проходят зрительные нервы. На боковой поверхности тела клиновидной кости находится хорошо выраженная сонная борозда (sulcus caroticus), а вблизи верхушки пирамиды видно неправильной формы рваное отверстие (foramen lacerum). Здесь же между малым и большим крыльями и телом клиновидной кости расположена верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), через которую в глазницу проходят глазодвигательный, блоковый и глазной нервы. Кзади от верхней глазничной щели находится круглое отверстие, служащее для прохождения верхнечелюстного нерва, затем овальное отверстие для нижнечелюстного нерва.

У заднего края большого крыла клиновидной кости видно остистое отверстие, через которое в череп проходит средняя менингеальная артерия. На передней поверхности пирамиды височной кости находится тройничное вдавление (impressio trigemini) — Меккелева ямка (Меккель Иоганн Фридрих (старший) (Meckel Johan Friederich (senior), 1724—1774) — немецкий анатом), латеральнее от него — расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis nervi petrosi majoris) — Тареново отверстие — отверстие на передней поверхности пирамиды височной кости, через которое выходит большой каменистый нерв, и борозда каменистого нерва (Тарен Пьер (Tarin Pierre, 1725—1761) — французский врач и анатом). Еще латеральнее и кпереди имеются расщелина (отверстие) канала малого каменистого нерва и борозда малого каменистого нерва.

Латеральнее и кзади от этих образований видны крыша барабанной полости (tegmen tympani) и дугообразное возвышение (eminentia arcuata). Между сонным каналом и тройничным узлом — Гассеровым узлом (син. ганглий тройничного нерва, ganglion trigeminale) на пирамиде височной кости расположена Грубера вырезка (син.: яремная вырезка, inciscura jugularis), покрытая тонкой костной пластинкой (Гассер Иоганн (Gasser Johann Laurentius, 1723—1769) — австрийский врач и анатом; Грубер Венцеслав Леопольдович (Gruber W.L., 1814—1890) — австрийский анатом, работавший в России). В пирамиде височной кости под твердой оболочкой головного мозга имеется образованный ею и бороздой нижнего каменистого синуса Дорелло канал — канал, через который проходит нижний каменистый синус, сосуды и отводящий нерв, направляющийся в пещеристый синус (Дорелло Паоло (Dorello Paolo, род. в 1872 г.) — итальянский анатом). В области верхушки пирамиды височной кости находится Пренсето бугорок — возвышение, к которому примыкает верхний каменистый синус (Пренсето Лоран (Princeteau Laurent, 1858—1932) — французский врач и анатом).

Топографо-анатомическим ориентиром при оперативных вмешательствах на лабиринте, реже на мозжечке, является Траутманна треугольник — область черепа, ограниченная сзади сигмовидным синусом твердой оболочки головного мозга, спереди — задним полукружным каналом внутреннего уха, сверху — верхним краем каменистой части височной кости (Траутманн Мориц (Trautmann Moritz F., 1832—1902) — немецкий хирург).

3. Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) — самая глубокая. Ее образуют затылочная кость, задняя поверхность пирамид и внутренняя поверхность сосцевидных отростков правой и левой височных костей, а также задняя часть тела клиновидной кости и задненижние углы теменных костей. В центре ямки находится большое (затылочное) отверстие, впереди от него — Блюменбахов скат (син. скат черепа, clivus), образованный сросшимися у взрослого человека телами клиновидной и затылочной костей, на котором лежат мост (мозга) и продолговатый мозг (Блюменбах Иоганн (Blumenbach Johann Friedrich, 1752—1840) — немецкий врач и анатом, зоолог и антрополог).

Между телами затылочной и клиновидной костей может располагаться добавочная кость — Альбрехта косточка (Альбрехт Карл (Albrecht Karl Martin Paul, 1851—1894) — немецкий анатом). В заднем крае большого отверстия затылочной кости по ходу развития выделяется Керкрин-га косточка — точка окостенения затылочной кости (Керкринг Теодор (Kerckring Theodor, 1640—1693) — голландский врач и анатом).

Кзади от большого (затылочного) отверстия по срединной линии расположены внутренний затылочный гребень (crista occipitalis interna) и крестообразное возвышение (eminentia cruciformis). На задней поверхности пирамиды с каждой стороны видно внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus in tern us), ведущее во внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus). В его глубине начинается лицевой канал, в котором проходит лицевой нерв. Из внутреннего слухового отверстия выходит преддверно-улитковый нерв. На дне задней черепной ямки позади пирамид находится парное яремное отверстие (foramen jugulare), через которое проходят языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы, а медиальнее от него — подъязычный канал для одноименного нерва. Через яремное отверстие из полости черепа также выходит внутренняя яремная вена, в которую продолжается сигмовидный синус, лежащий в одноименной борозде.

На поверхности свода черепа на 3 см кзади и выше верхнего края наружного слухового прохода расположена Кина точка, которая является топографо-анатомическим ориентиром при пункции нижнего рога бокового желудочка головного мозга (Кин Вильям (Keen William Williams, 1837—1932) — американский хирург).

На внутреннем основании черепа, в области задней черепной ямки, имеется зона Муре — область черепа, ограниченная сверху нижним каменистым синусом твердой оболочки головного мозга, сзади — поперечным синусом, спереди и изнутри — внутренним слуховым проходом на пирамиде височной кости; эта область является зоной частой локализации абсцессов мозжечка.

Границей между сводом и внутренним основанием черепа в области задней черепной ямки является борозда поперечного синуса (sulcus sinus transversi), переходящая с каждой стороны в борозду сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei).

Преддверие полости рта на верхней челюсти

Преддверие полости рта (vestibulum oris) имеет вид узкой подковообразной щели; оно ограничено снаружи слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны — губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в этой области имеются три уздечки: губная и две щечные.

Верхняя губная уздечка (frenulum labii superioris) занимает центральное положение и представляет собой вертикальную складку слизистой оболочки, соединяющую губу с соответствующей частью десны. Губная уздечка может смещаться вместе с мышцами ротовой щели.

Щечные уздечки (frenulum buccales) находятся в области переходной складки на уровне клыков или премоляров. Они могут быть одиночными или множественными. Щечные уздечки непосредственно связаны с Клыковыми мышцами (m. caninus). При взаимодействии с круговой мышцей рта (m. orbicularis oris) эти мышцы обусловливают движение губ вперед, а при взаимодействии со щечными мышцами (m. bussinator) оттягивают губы назад. Указанные движения используются при функциональном оформлении оттиска в области губной уздечки, щечных уздечек, а также находящихся здесь мышц (рис. 14).

Губной отдел преддверия полости рта соответствует переднему участку переходной складки, расположенному между щечными уздечками. Слизистая оболочка губного отдела тесно связана с круговой мышцей рта и вплетающимися в нее мышцами, поднимающими верхнюю губу (m. levator labli superioris), опускающими и втягивающими крылья носа (mm. depressor alae nasi). Эти мышцы начинаются от носового отростка верхнечелюстной кости и от нижнеглазничного края тела верхней челюсти, спускаются вертикально вниз и прикрепляются к коже верхней губы вдоль носогубной складки и частично в коже крыла носа.

Клыковая мышца (m. caninus s. levator anguli oris), поднимающая угол рта, находится непосредственно под квадратной мышцей верхней губы; начинается на дне ямки под нижнеглазничным отверстием и вплетается в кожу угла рта (рис. 15).

Щечные отделы преддверия полости рта соответствуют участкам переходной складки, расположенным дистально от щечных уздечек. Под слизистой оболочкой в этой области (двусторонне) находится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки. Щечная мышца отходит широким основанием от наружной поверхности верхней и нижней челюсти против лунок моляров, а сзади от крылонижнечелюстной связки (lig. pterygo-mandibularae) и направляется вперед — к углу рта. Здесь она сливается (вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная мышца прикрывается жевательной мышцей (m. masseter), от которой она отделена жировой прокладкой.

Жевательная мышца, начинающаяся от скулового отростка (proc. zygomaticus) верхней челюсти и прикрепляющаяся к наружной поверхности угла нижней челюсти, при сокращении придавливает, смещая внутрь, щечную мышцу и слизистую оболочку переходной складки этой области.

Щечный отдел преддверия полости рта, особенно при сильной атрофии челюсти, отражается на оттиске в виде широкой и нерезко выраженной выемки, соответствующей самому плотному и поэтому легко ранимому участку переходной складки. Анатомически эта выемка соответствует месту расположения основания скулового отростка верхней челюсти.

Дистальные участки щечных отделов преддверия полости рта находятся под прямым воздействием задних волокон щечных мышц, которые прикрепляются здесь к верхнечелюстным буграм и крючкам крыловидных отростков основной кости.

Вестибулярное пространство в зоне верхнечелюстного бугра (tuber maxillae) обычно уже остальных участков преддверия полости рта, особенно при открытом рте.

Хорошо развитые сухожилия височной мышцы (t. temporalis), прикрепляющейся в зоне венечного отростка нижней челюсти, и сама восходящая ветвь нижней челюсти оказывают большое влияние на форму и объем дистально-щечного отдела преддверия полости рта. Оттиск соответственно этой зоне должен формироваться движениями нижней челюсти, главным образом из стороны в сторону, а также вперед.

Кроме того, форма краев протеза обусловливается здесь конфигурацией самой нижней челюсти.

Небный отдел верхней челюсти. Дистально от альвеолярных бугров располагаются челюстно-крыловидные выемки (incisurae pterigomaxillary), ограниченные сзади крючками крыловидных отростков (рис. 16). Дно челюстно-крыловидцой выемки образовано нижними волокнами внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus interrius), прикрепляющейся к альвеолярным буграм и к заднебоковой поверхности горизонтальной части небной кости. Подслизистый слой в этой области содержит слизистые железы и жировую клетчатку, которая образует прослойку между слизистой оболочкой и подлежащими мышцами.

Заднебоковые края протеза должны располагаться в середине крылочелюстных выемок. Медиальные границы этих выемок образуются сухожилиями мышц, натягивающих мягкое небо (m. tensor veli palatini). Обе упомянутые мышцы, подобно мышцам, поднимающим мягкое небо (m. levator veli palatini), удалены от края протеза, что выгодно отличает эту зону от других участков периферии протезного поля и создает возможность удлинения его границ в случае большой атрофии кости и слизистой оболочки.

Средняя часть заднего края твердого неба заканчивается более или менее выраженным выступом (spina nosalis posterior). Этот участок является местом прикрепления апоневроза мягкого неба и мышц, поднимающих мягкое небо. Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легко ранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит здесь к возникновению пролежней.

По сторонам от заднего носового выступа находятся небные (слепые) ямки (fov. coecum). Они представляют собой слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости к так называемой вибрирующей зоне «а». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения границ заднего края протеза.

Вибрирующая зона «а» — это участок слизистой оболочки, определяемый при произношении звука «а». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем более кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая зона «а» простирается обычно дальше кзади с постепенным, плавным изгибом; при этом образуется ее широкий задний край (рис. 17).

Вибрирующая зона располагается на мягком небе; следует различать эту зону и границу между твердым и мягким небом, находящуюся впереди нее. Граница протеза должна проходить в пределах вибрирующей зоны и покрывать слепые ямки.

Отдаленное от заднего края твердого неба расположение мышц обусловливает некоторые особенности определения границ протеза в этой области. Задняя граница полного протеза верхней челюсти, в отличие от остальной периферии протезного поля верхней или нижней челюстей, которую необходимо оформлять функционально, определяется по вышеперечисленным ориентирам, главными из которых являются слепые ямки и вибрирующая зона.

Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит еще от величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 18).

При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту почти непосредственного перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба.

В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограниченна и небная часть клапана представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина небной части клапана большая. При среднем скате ширина небного клапана имеет среднюю величину.

Слизистая оболочка задних отделов неба детально изучена Ш. И. Городецким и названа им «зоной слизисто-железистых тканей, не подверженных мышечному воздействию». Этот отдел слизистой оболочки неба свободен от мышц, представляет собой эластичную податливую ткань с глубоко расположенными в ней сосудами и нервами. Податливость этой зоны обусловливается хорошо развитыми прослойками жировой клетчатки и железистой ткани, утолщающимися по направлению к глотке. Иной точки зрения придерживается Е. И. Гаврилов, который связывает вертикальную податливость слизистой оболочки челюстей с состоянием сосудистой сети. Согласно его концепции, хорошо развитая сосудистая сеть в определенных участках оболочки твердого неба, названных этим автором буферными зонами, сообщает мягким тканям рессорные свойства, имеющие важное значение для протезирования.

При гистологических и топографоанатомических исследованиях установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твердое небо в области сагиттального шва, характеризуется малыми сосудистыми полями и поэтому буферными свойствами не обладает. На участках слизистой оболочки, расположенных между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, обнаруживаются густые сосудистые поля, особенно обильно представленные в зоне «а». Соответственно буферные свойства слизистой оболочки твердого неба усиливаются по направлению к зоне «а».

Полученные с помощью электронно-вакуумного аппарата данные В. И. Кулаженко о точечной податливости слизистой оболочки твердого неба совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову. Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти изменяются в течение жизни человека в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Ширина свободных от мышц участков небного апоневроза (между костью и мышцами) колеблется в среднем от 2 до 6 мм.

Изучение слизисто-железистой зоны позволило Ш. И. Городецкому обосновать применение так называемого лабораторного канта, формирование которого производится на модели. Ширина и глубина канта определяется степенью податливости слизистой оболочки в различных отделах слизисто-железистой зоны.

Считается, однако, более рациональным оформлять кант для небного клапана непосредственно в полости рта при помощи специальных оттискных масс (дентафоль И др.).

Итак, дистальные границы протеза для беззубой верхней челюсти и величина небного клапана варьируют по форме и расположению в зависимости от костных контуров заднего края твердого неба, формы и направления ската мягкого неба, глотки и структуры тканей слизисто-железистой зоны.

Формирование полости при кариесе естественных ямок

Формирование полости при кариесе естественных ямок

К естественным ямкам на жевательных зубах относятся углубления, имеющиеся на щечной поверхности моляров, а также слепые ямки, образованные зубными бугорками на небной поверхности фронтальных зубов (см рис. 6, б,в).

Среди фронтальных зубов слепые ямки чаще встречаются на малых резцах, реже на центральных резцах верхней челюсти и почти не встречаются на клыках и нижних резцах.

Если кариозный процесс, возникший в естественной ямке на щечной поверхности моляра, не поразил всю фиссуру до жевательной поверхности, то можно создать полость ящикообразной формы, не выводя ее на жевательную поверхность. Необходимо, чтобы полость, как и во всех случаях, располагалась не только в эмалевом слое, но обязательно проникла бы в дентин. Во время работы следует помнить о близости пульпарной камеры.

Кариозный процесс на щечной поверхности моляров создает симметричное круглое или ромбовидное разрушение ткани зуба. Формируя полость для вкладки, надо сделать ее асимметричной для того, чтобы облегчить правильное введение вкладки. Для этого лучше всего придать ей форму трапеции с округлыми углами (рис. 18,а). В некоторых случаях достаточно дополнительно включить в полость близлежащую фиссуру, что будет служить ориентиром при введении вкладки в полость (рис. 18,б).

Формирование заканчивается созданием фальца по всему краю полости, который лучше всего произвести маленькой карборундовой головкой.

Направление выведения воска должно быть перпендикулярным к щечной поверхности зуба. Следовательно, всю работу надо производить фиссурным бором в угловом наконечнике и направление этого бора должно быть перпендикулярным щечной поверхности зуба.

В тех случаях, когда кариес распространяется не по направлению к пульпарной камере, можно бором следовать по пути развития кариозного процесса, иссекая

размягченный дентин. При этом бору можно придать направление, несколько отклоняющееся от перпендикулярного, тогда и все стенки полости должны создаваться под тем же углом. В этом же направлении должна выводиться восковая модель, а в дальнейшем вводиться готовая вкладка.

При распространении кариозного процесса вдоль щечной фиссуры моляра полость формируется в зависимости от прочности нависающей над ней эмалевой крыши. Если крыша, оставшаяся на жевательной поверхности над полостью, тонка, то во избежание отломов под усилием жевательного давления может быть рекомендовано выведение полости на жевательную поверхность.

Часто кариозным процессом поражаются одновременно фиссуры жевательной поверхности моляров и ямка на щечной поверхности. При этом необходимо соединить все пораженные участки зуба в одну общую полость. Направление выведения воска должно быть такое же, как и при фиссурном кариесе, т. е. параллельно длинной оси зуба (рис. 18,в).

В этом случае угловой наконечник с фиссурным бором следует держать строго параллельно длинной оси зуба. Создав полость на жевательной поверхности, как было описано выше, переходят на щечную поверхность зуба. Рабочей частью бора в данном случае окажется боковая поверхность.

Щадя ткани зуба, нужно отклониться от строго вертикального направления бора, придав ему несколько наклонное положение, параллельное бороздке на щечной поверхности зуба (рис.18,г).

Фальц создается по всем краям полости как на жевательной, так и на щечной поверхности зуба.

Формируя полость на небной поверхности верхних фронтальных зубов, необходимо соблюдать осторожность, так как в этой области пульпа расположена близко к поверхности зуба. Тем не менее правило формирования полости не только в слое эмали, но и в дентине, остается в силе.

Иссекая пораженные кариесом ткани зуба, одновременно создают асимметричную форму полости, для чего используют естественные углубления, которые часто имеются на небной поверхности резцов. Эти углубления могут служить ретенционными участками, где возможно возникновение вторичного кариеса.

В законченном виде такая кариозная полость на небной поверхности резцов чаще всего представляет округлую полость с одним или двумя отрогами (рис. 18,д).

Направление выведения воска всегда должно быть перпендикулярно небной поверхности резцов. Формировать полость лучше всего фиссурным бором № 1—3 в угловом наконечнике, направленном перпендикулярно небной поверхности зуба.

Когда одновременно с кариесом слепой ямки на небной поверхности имеются кариозные полости на апроксимальной поверхности резца, целесообразно соединить обе полости в одну общую или соединить их между собой перемычкой.

Фальц делается только на тех краях полости или перемычки, которые выходят на небную поверхность зуба.

Герметики для фиссур и слепых ямок зубов

В 1923 г. Hyatt представил концепцию профилактической одонтотомии. С тех пор различные пломбировочные материалы накладывались прямо в фиссуры и естественные ямки зубов, чтобы предотвратить развитие кариеса.

Ранние специальные герметики включали цианоакрилаты и полиуретаны.

Однако цианоакрилатные смолы быстро разрушались в полости рта, а полиуретановые смолы обладали низкой адгезией к тканям зуба. Наиболее удачной композицией оказалась смола Bowen (Bis-GMA). Мономер легко отверждался химическим способом, под действием ультрафиолетового облучения или видимого света. Bis-GMA представляла собой эластичную жидкость, которая для более легкого проникновения в фиссуры и ямки должна была быть разведена мономерами. Первым герметиком на основе Bis-GMA был отверждаемый ультрафиолетовыми лучами герметик «Nuva Seal» (Caulk/Dentsply, Milford, DE).

Первое поколение герметиков полимеризовалось под действием ультрафиолетового облучения с длиной волны 356 нм.

Они были классифицированы как «временно принятые» ADA в 1972 г. и «приняты» в 1976 г. Применение первого поколения герметиков было недостаточно эффективным из-за сочетания многих факторов. Например, Alphaseal (Amalgamated Dental Co., London) значительно поглощал ультрафиолетовый свет, что препятствовало его полной полимеризации на глубине. «Nuva Lite» (Caulk/Dentsply) имел значительную зависимость от мощности светового потока лампы (не менее 10 мВт на 1см2). Мощность ультрафиолетовых ламп не всегда была одинаковой, и площадь пучка света была маленькой. Неудачи также обусловливались недостаточно отработанной методикой их применения и непониманием того, каким решающим неблагоприятным фактором является попадание слюны на эмаль после кислотной обработки. Недостаточное промывание и высушивание эмали были наиболее общими ошибками в клинической практике.

Второе поколение герметиков основывалось на химическом отвердении (самоотвердении).

Наиболее широко и успешно применялись Concise White Sealant System (3M Dental Product, США) и Delton (Johnson and Johnson Dental Products, Co, USA). Большинство из них представляют собой ненаполненные, прозрачные, окрашенные или непрозрачные (опаковые) герметики. Опаковость достигалась включением в их состав белого пигмента или краски.

Герметики третьего поколения полимеризовались под воздействие видимого света

с длиной волны 430-490 нм. Ввиду удобства работы и лучших физико-механических свойств именно эта группа материалов применяется в настоящее время наиболее широко.

Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов:

композиционные материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы.

Стеклоиономерные цементы

обладают кариесстатическим действием за счет выделения фтора, химически фиксируются на поверхности зуба, не требуют протравливания эмали перед процедурой, однако они недостаточно прочны и быстро истираются. В целях герметизации можно использовать стеклоиономерные цементы второго типа (предназначенные для пломбирования зубов) для нагруженных реставраций. Некоторые исследования доказывают, что применение стеклоиономерных материалов в качестве герметиков фиссур может быть целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Трудность в таких случаях связана с необходимостью более длительного протравливания эмали с последующим применением композитных герметиков.

Компомеры

— светоотвердевающие композиционные материалы, которые в силу своего состава обладают некоторыми свойствами стеклоиономерных цементов, а именно — несколько большей, чем у композитов, гидрофиль-ностью и способностью в незначительном количестве выделять фтор при контакте с ротовой жидкостью. Компомерным герметиком является материал Dyrect Seal (Dentsply). Он применяется с несмываемым кондиционером NRC (Non-Rise Conditioner) и адгезивной системой пятого поколения Prime&Bond NT, что обеспечивает более глубокое запечатывание фиссур полимером. Кондиционер NRC одновременно частично растворяет минеральные компоненты и праймирует ткани зуба, поверх него наносится Prime&Bond NT, к которому фиксируется сам герметик. Разработчики этой системы рассматривают такую технику как альтернативу инвазивной герметизации фиссур.

Как было сказано, наиболее многочисленной является группа композитных герметиков, представляющих собой композиционный материал более высокой текучести за счет более низкого содержания неорганического наполнителя.

Композитные герметики можно разделить по ряду признаков.

• По типу отвердевания: самоотвердевающие (химического отвердения)
• светоотверждаемые

Герметики на основе UDMA обладают несколько большей текучестью, меньшей вязкостью, однако одновременно и более высокой усадкой. Наполненные материалы обладают большей устойчивостью к изнашиванию и истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки. Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходя щих под ними (например, развитие кариеса, появление пигментации), поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще всего мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики цвета зуба наиболее эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба.

Следует отметить разработанный в последнее время метод неинвазивной минеральной герметизации фиссур путем глубокого фторирования с добавлением меди.

Метод предполагает двухфазное импрег-нирование эмали препаратом «Эмаль-герметизирующий ликвид» (Хуманхеми, Германия). Эмаль вначале обрабатывается раствором №1, содержащим соли магния, медно-фтористого и кремниевого комплексов. При этом в порах эмали образуется фторсиликатный комплекс. После смачивания раствором №2 (щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция) фторсиликатный комплекс распадается. В результате образуются кристаллики фтористого кальция, фтористого магния и гидроксифтористой меди-П. Их размеры чрезвычайно малы (около 50 А0), что позволяет им свободно проникать в поры эмали. Кристаллики фторидов погружены в гель кремниевой кислоты, образующийся во время взаимодействия растворов, что защищает их от разрушения. Длительное выделение фтора из кристаллов обеспечивает кариеспрофилактический эффект. Считается, что высокодисперсный фтористый кальций в эмалевых порах имеет в 5 раз большую растворимость, чем фтористый кальций, образующийся при нанесении простых фторидов. Эффективность данного метода профилактики будет выяснена со временем.

Медицинские интернет-конференции

Функции герметизации фиссур: создает барьер для кариесогенных бактерий; оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в состав герметика входят активные ионы фтора. Четыре типа строения фиссур: Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентными. Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными. Учитывая высокую кариесрезистентность твердых тканей, в зубах с высоким исходным уровнем минерализации (ИУМ) фиссур герметизацию не рекомендуют. Достаточно проведения общих гигиенических мероприятий. Для зубов со средним ИУМ – сразу после прорезывания рекомендуется провести месячный курс местного применения кальций — фосфатсодержащих и фторсодержащих препаратов с последующей герметизацией композитным герметиком. Для зубов с низким ИУМ фиссур не рекомендуется применять композитные герметики с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. В данном случае применяют стеклоиономерные герметики, либо – инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического пломбирования. Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на активно протекающий процесс и требует инвазивных методов герметизации. Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации композитными герметиками. Противопоказания к герметизации: наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур; зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на апроксимальных поверхностях; ямки и фиссуры, сохраняющиеся здоровыми в течение 4-х и более лет, не требуют запечатывания; плохая гигиена полости рта. Показания к герметизации и профилактическим процедурам для фиссур прорезывавшихся зубов с незрелой эмалью на основании показателей электрометрии эмали фиссур (мкА): Низкий ИУМ (до 8 мкА) — гигиенические мероприятия, наблюдение; средний ИУМ (от 9 до 20 мкА) — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур; высокий ИУМ (до 20 мкА) — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование. Для фиссур после созревания эмали: 0 мкА, здоровая эмаль — гигиенические мероприятия, наблюдение 1-2 мкА, начальный кариес — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур; до 8 мкА, прогрессирующий начальный или поверхностный кариес — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование.

Указанный комплексный подход учтен ведущими мировыми производителями средств профилактики. Компания VOCO (Германия, г. Куксхафен) выпускает фторидсодержащий ополаскиватель «Профлюорид М», гель для аппликаций «Профлюорид Желе», двухкомпонентный самоотверждающийся многоцелевой фторидсодержащий лак «Бифлюорид 12», серию герметиков «Фиссурит» и уникальный высоконаполненный герметик на основе ормокера «Адмира Сил».

Высокая эффективность (профилактический эффект герметизации фиссур) оценивается разными авторами от 55% (Going, Coti, Hough, 1976) до 99, 1% (Buonocore 1974) и небольшая стоимость метода герметизации фиссур в сочетании с общей комплексной профилактикой стоматологических заболеваний позволит значительно снизить прирост кариеса зубов в области фиссур и ямок.

Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные химио- и фотоотверждаемые материалы, стеклоиономерные цементы и компомеры.

Используемый для герметизации фиссур материал (силант), как правило, представляет собой специальные композитные смолы, которые отверждаются химически или с помощью света. Благодаря своей высокой текучести, ненаполненые силанты легко проникают даже в очень узкие и глубокие фиссуры до самого их дна, выравнивая жевательную поверхность зуба и облегчая ее гигиену. Они имеют лучшую краевую адаптацию, более долговременную ретенцию, быстрее истираются и изнашиваются. У наполненных силантов глубина проникновения меньше, площадь микромеханического сцепления меньше, меньше сроки ретенции, но более устойчивы к истиранию. Они используются для технологии инвазивной герметизации, но их технологический процесс применения сравнительно сложен, длителен и чувствителен к влаге. Герметики не оказывают отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали. Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя проникновению крупных белковых молекул. Материал влагонепроницаем и очень прочен, что позволяет надолго (до 5-8 лет) защитить зубы от фиссурного кариеса. Кроме того, силант способствует насыщению эмали зубов и околозубной среды фтором в реакции ионного обмена за счет добавленной в состав растворимой соли (фторидов) в течение 1-28 сут.

Виды композитных герметиков: 1) Самополимеризующиеся или химиотверждаемые «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson), «Дельтон», «Фис Сил» (Россия); 2) Фотополимеризуемые «Estisial LC» (Kulrer), «Sealant» (Bisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Voco), «Дельтон-С», «Фис Сил-С» (Россия), Helioseal, Prisma Sheild.1. Опаковые (не прозрачные) – просто контролировать, но не имитируют цвет зуба и невозможно проводить наблюдение за состоянием эмали под ними; 2. Прозрачные – эстетичны, позволяют проводить наблюдение за состоянием эмали под ними, но плохо различимы при контроле сохранности; а) Окрашенные (хамелеоны) имеют яркую окраску только в момент полимеризации, а после соответствуют натуральному тону зуба или прозрачны «ClinPro Sealant» (3M ESPE, USA), «Helioseal Cler Chroma» (Ivoclar Vivadent); б) Не окрашенные. А. Содержащие фтор (Fissurit); Б. Не содержащие фтора (Fissurit F).

Третье поколение КПМ – материалы, твердеющие под воздействием видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм («Fissurit», «Helioseal», «Estisial LC»), однокомпонентны, рабочее время длительное, полнота полимеризации определяется эскспозицией света, риск разрушения при проверке отверждения минимален. Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. При этом высвобождение фтора из Фиссурит Ф и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней, Фиссурит Ф отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина. Еще один препарат фирмы VOCO (Германия, г. Куксхафен) с фтором светоотверждаемый герметик «Адмира Сил» содержит пространственно неорганически — органические кополимеры (ормокеры), обеспечивающие отличные механические свойства и идеальную биосовместимость (отсутствие токсичной смолы).

Процедура запечатывания фиссур начинается с тщательной очистки зуба от налёта щёткой и пастой, а затем высушивают воздухом. Далее фиссуры обрабатывают 32% ортофосфорной кислотой для травления (процесс, при котором под действием кислоты разрушается ядро или оболочка эмалевых призм) в течение 30-40 секунд, промывают дистиллированной водой и вновь высушивают. Затем их заполняют жидкой фазой композитного пломбировочного материала. Под действием специальной лампы происходит отвердение материала через 40-45 секунд, после чего твёрдой карборундовой головкой устраняют избыток и пришлифовывают материал на жевательной поверхности.

Профилактическая эффективность материалов определяется степенью их сохранности в фиссурах и ретенция этого класса герметиков колеблется от 20 до 90% и зависит от точности выполнения технологии герметизации.

Стеклоиономерные цементы — Dyract seal (Dentsply), Prima flou (DG), Витакрил (Медполимер), ASPA (Dentsply), Fuji (WHS), Glass Ionomer (Shofu Inc.), Alfa-dent, Aqua Ionoseal (Voco) обладают кариесстатическим действием, благодаря содержащимся F, Al, Zn, Ca, за счет выделения фтора эти материалы обладают выраженным кариесстатическим эффектом. СИЦ химически фиксируются на поверхности зуба, не требуют протравливания эмали перед процедурой, имеют высокую биосовместимость, меньшую, чем КПМ требовательность к высушиванию рабочего поля, но имеют ряд технологических неудобств (необходимость замешивания, трудность размещения, небольшое рабочее время, длительное отверждение), низкие эстетические свойства, низкую текучесть, большую краевую течь, недостаточно прочны, по сравнению с композитами, и быстро истираются. В целях герметизации можно использовать стеклоиономерные цементы второго типа (предназначенные для пломбирования зубов) для нагруженных реставраций. Некоторые исследования доказывают, что применение стеклоиономерных материалов в качестве герметиков фиссур может быть целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Трудность в таких случаях связана с необходимостью более длительного протравливания эмали с последующим применением композитных герметиков. При необходимости проведения профилактического пломбирования (когда при исследовании фиссуры кончик зонда застревает в ней) предлагается конденсируемый высокоэстетический стеклоиономерный цемент — «VOCO Ионофил Моляр» — отличается тремя прекрасными свойствами. Они просты в применении и менее чувствительны к технике исполнения, что позволяет пользоваться ими без протравливания и использования адгезива. Не содержащие пластмасс классические стеклоиономеры имеют коэффициент термического расширения, подобно дентину, кроме того, они обладают так называемым «батарейным» эффектом постоянного выделения значительного количества активных фторидов. Сохранность СИЦ через 1, 6, 12, 24 мес. составляет соответственно 90, 80, 60 и 20% соответственно, спустя 3 года – 10% (композитного силанта — 90%), но, тем не менее, СИЦ обеспечивают высокий уровень редукции кариеса окклюзионных поверхностей -80-90% за 2 года, зубы, даже после макроскопической утраты материала, имеют вдвое меньший риск кариеса, чем не покрытые СИЦ зубы.

Компомеры — светоотвердевающие композиционные материалы, которые в силу своего состава обладают некоторыми свойствами стеклоиономерных цементов, а именно — несколько большей, чем у композитов, гидрофильностью, текучестью и способностью в незначительном количестве выделять фтор при контакте с ротовой жидкостью. Компомерным герметиком является материал Dyrect Seal (Dentsply). Он применяется с несмываемым кондиционером NRC (Non-Rise Conditioner) и адгезивной системой пятого поколения Prime&Bond NT, что обеспечивает более глубокое запечатывание фиссур полимером. Кондиционер NRC одновременно частично растворяет минеральные компоненты и праймирует ткани зуба, поверх него наносится Prime&Bond NT, к которому фиксируется сам герметик. Разработчики этой системы рассматривают такую технику как альтернативу инвазивной герметизации фиссур. Износ компомерных силантов выше, а ретенция ниже, чем у КПМ. За 2 года сохранность силанта-композита составляет 32%, силанта-компомера 0%; полная утрата – 10 и 38% соответственно, но после утраты компомера кариес развивается реже, чем после утраты КПМ. Эффективность профилактики кариеса подтверждена многими исследованиями. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком привело к редукции прироста кариеса на обработанных поверхностях до 70% и снижению КПУ до 35%. Наиболее высокая эффективность профилактики кариеса обеспечивается методом запечатывания фиссур: редукция прироста фиссурного кариеса за год составила 92,5%. Достижение высоких результатов профилактики путем герметизации обусловлено выполнением двух основных функций герметиков: 1. Создание на поверхности зуба физического барьера для кариесогенных факторов. 2. Реминерализация эмали в области фиссуры, при наличии в составе герметика активных ионов фтора.

Результаты исследований

Оценка эффективности герметиков показала, что редукция прироста кариеса зубов зависит от ретенции герметиков на окклюзионных поверхностях зубов, способности выделять ионы фтора в ткани зуба и ротовую жидкость, а эффективность профилактики кариеса постоянных зубов значительно возрастает при сочетании герметизации фиссур и ямок с местной фторид профилактикой и гигиеной полости рта.

Научные исследования доказали, что правильно проведенная процедура на 100% эффективна в защите поверхностей зуба от кариеса, поскольку служит физическим барьером возможного разрушения. Эффективность действия процедуры приостанавливается или прекращается, когда разрушаются склеивающие вещества между пленкой и зубом, или теряется их часть. Однако зубы, которые запечатывались, в дальнейшем значительно меньше подвержены образованию кариеса, чем те, что никогда не обрабатывались. Запечатывание эффективно в течение 5 лет, но может сохранять свои свойства на срок до 10 лет. Отчеты врачей показывают, что спустя 7 лет после запечатывания около 49% зубов остаются полностью запечатанными. Но запечатывание не должно рассматриваться в качестве постоянной процедуры. Необходимы регулярные посещения стоматолога для профилактического осмотра, что позволит контролировать состояние запечатанных зубов.