Многие пациенты стоматологических клиник уже хорошо знакомы с ортопантомографией — диагностическим рентгенографическим исследованием, позволяющим оценить состояние зубочелюстной системы. Панорамный цифровой снимок зубов выполняется при вращении в противоположных направлениях двух пластин, испускающей и улавливающей рентгеновское излучение, вокруг головы человека. При этом на пленке или на мониторе компьютера получается плоское панорамное изображение обеих челюстей.
Преимущества ортопантомографии
- При исследовании пациент получает минимальную дозу облучения — такую же, какую мог бы набрать за 30 минут проезда по одному из троллейбусных маршрутов Москвы.
- Противопоказаний быстрая и абсолютно безболезненная диагностика не имеет.
- Через короткий промежуток времени, необходимый для набора текста заключения и его распечатки, результат выдается пациенту.
- При необходимости на месте можно получить и оперативную консультацию специалиста.
Детальная визуализации костной ткани и зубов позволяет легко диагностировать существующие патологии и назначать адекватное лечение зубов и десен. Какая же информация открывается на снимке специалисту?
Как выглядит фото-снимок МРТ позвоночника
МРТ грудного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, Т1 ВИ)
Магнитно-резонансные томограммы отображают внутренние структуры зоны интереса в трех плоскостях. Каждый снимок представляет собой один срез, на распечатанном фото МРТ их несколько.
В норме позвонки гладкие, повреждения отсутствуют. Фиброзно-хрящевые диски, выполняющие роль амортизаторов, не выпячиваются, имеют стандартную высоту, без признаков дегенерации. Спинной мозг выглядит на фото как белый шнур без видимых перекосов и других изменений.
Позвоночный столб включает: шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы и копчик. Патологический процесс может развиваться в любой области или вызвать тотальное поражение.
МРТ позвоночника проводят для постановки диагноза, в рамках динамического наблюдения за болезнью, в качестве предоперационной оценки анатомических особенностей и пр. Магнитно-резонансное исследование имеет преимущества по сравнению с КТ при выявлении изменений в мягкотканных структурах: связках, синовии (внутренней выстилке суставной оболочки), хрящах, нервных стволах, мышцах.
МРТ позвоночного столба: грыжа диска L4-L5 (сагиттальная плоскость, Т2 ВИ)
При патологических процессах снимки могут демонстрировать:
- искривления позвоночного столба — сколиоз, лордоз, кифоз;
- злокачественные и доброкачественные новообразования (для верификации опухоли выполняют биопсию);
- метастазирование в позвонки;
- кистозные полости;
- смещения и переломы позвонков, растяжения связок, отдаленные последствия травмы;
- протрузии, дегенеративные изменения (спондилодисцит, остеохондроз и др.), грыжи, признаки вовлечения в патологический процесс спинномозговых корешков;
- поражение замыкательных пластинок;
- миелоишемию;
- участки сужения позвоночного канала, компрессию или повреждение спинного мозга и пр.
Магнитно-резонансное сканирование пояснично-крестцового отдела позвоночника: множественные гемангиомы (сагиттальная плоскость, Т1 ВИ)
Расшифровка результатов МРТ включает оценку:
- очагов с патологическим МР-сигналом (на участках субхондрального склерозирования, при пролапсах дисков, сужении межпозвонковых отверстий, поражении нервных корешков, в области отека, воспаления и др.);
- плотности задней продольной связки;
- конфигурации тел визуализируемых позвонков:- высота, структура, поверхность (отсутствие остеофитов — костных разрастаний, грыж Шморля), состояние опорных площадок и пр.;
- дурального мешка (защитной оболочки спинного мозга);
- оси позвоночника на исследуемом уровне;
МРТ: межпозвонковая грыжа диска L4-5 (аксиальная проекция, Т2 ВИ)
- размеров спинномозгового канала;
- щелей дугоотросчатых суставов;
- структуры, контуров, диаметра спинного мозга;
- состояния паравертебральных мягких тканей, связочного аппарата;
- кровоснабжения спинного мозга и пр.
При расшифровке результатов МРТ позвоночника в поле зрения могут попасть изменения в соседних органах, врач обязательно отразит данную информацию в протоколе исследования.
Что демонстрирует ортопантомограмма?
Обзорный снимок является зеркальным отображением зубочелюстной системы: ее правая сторона представлена на нем слева, а левая — справа. Чтобы облегчить ориентацию, на изображении часто проставляют маркировки: L и R (left, right).
Для нумерации зубов снимок разделяется на 4 сегмента. 2 верхних — левый и правый, это «десятки» и «двадцатки», а 2 нижних, те же left и right, это «тридцатки» и «сороковки». Зубы нумеруются, начиная от центра зубного ряда, поэтому в центре вверху расположены резцы 11 и 21, а внизу — 41 и 31, а заканчивается ряд, как правило, зубами мудрости с номерами 18 и 28 вверху и 48 и 38 внизу.
Помимо зубных рядов на панорамном снимке хорошо различимы изображения:
- нижнечелюстного канала с нервно–сосудистым пучком;
- гайморовых пазух и носовых ходов;
- ВНЧС — височно–нижнечелюстных суставов;
- пломб и запломбированных каналов (для этого в состав пломбировочных материалов вводятся рентгеноконтрастные компоненты);
- зубов мудрости, сверхкомплектных зубов, а на детском снимке — зачатков постоянных зубов;
- твердого неба со скуловыми костями, подъязычной кости, носовой перегородки, раковин и прочих структур.
«Врач может описывать исследование там, где ему удобно»
«ЭТО БУТЫЛОЧНОЕ ГОРЛЫШКО»
– В приказе говорится, что целесообразность наличия должности врача‑рентгенолога в поликлинике определяется руководителем. Подразумевает ли это, что рентгенологов начнут массово переводить в дистанционные центры и не сократится ли в таком случае штат врачей?
– Нет, даже наоборот. Вся лучевая диагностика работала по приказу №132 от 1991 года. Новый регламент пытались написать последние восемь лет, было очень много обсуждений, и, наконец, приказ появился. Документом устанавливается возможность лицензирования отделения, не работающего с экстренной помощью, но действующего в первичном звене без наличия врача‑рентгенолога.
Например, в стоматологической клинике есть рентгеновское оборудование, но де‑факто врача‑рентгенолога там сейчас нет. Нужен ли рентгенолог при проведении обследований? Нет. Все мы знаем, что огромное количество стоматологических рентген‑исследований обходится без врача – в большинстве случаев их проводит не стоматолог, а медсестра. В отношении стоматологических клиник все это работает очень давно. Но в приказе появилось уточнение, что исследование должно быть описано в записи консультации профильного специалиста. Такая практика может использоваться и в других направлениях медицины.
– То есть присутствие врача‑рентгенолога при проведении исследований не всегда обязательно?
– Именно. Когда пациент приходит на флюорографию или маммографию, в большинстве случаев врача там нет. Когда пациент приходит на компьютерную или магнитно‑резонансную томографию, как минимум в половине случаев там тоже врача нет. Врач может находиться где‑то в смежном помещении или дистанционно. И такая практика уже широко распространена в федеральных, частных и муниципальных клиниках.
Впервые в приказе Минздрава зафиксирована возможность проводить исследования силами рентгенолаборанта – параллельно мы готовили профстандарт такого специалиста, и документ уже выпущен. В профстандарте четко указывается, что рентгенолаборант проводит исследование и в том числе выполняет введение контрастного вещества. Мы наверстываем то, что было упущено в предыдущие годы.
Я многократно наблюдал в медорганизациях, как врач сам делает исследование на аппарате, а потом идет это исследование описывать. Это бутылочное горлышко: так невозможно ни загрузку оборудования обеспечить, ни нормальное качество исследований и описаний поддержать, ни обучить врачей чему‑то еще. Потому что они избыточно заняты, работая и за лаборанта, и за себя.
В Московском референс‑центре лучевой диагностики есть много пожилых врачей, которым в поликлиниках реально тяжело работать. А у нас возрастной врач работает, описывает исследования, зарабатывает столько, сколько может описать. И люди спокойно разбираются – и с рабочей станцией, и с программным обеспечением. Поэтому телемедицина – это еще и возможность предоставить рабочее место и пожилым специалистам, и людям с ограниченными возможностями. Это огромное преимущество.
– Как после вступления приказа в силу изменится распределение обязанностей между рентгенологом и рентгенолаборантом?
– Раньше все было замкнуто на врача‑рентгенолога, что с экономической точки зрения неоправданно, дорого. По факту рентгенологи по огромному количеству направлений уже давно не принимают участия непосредственно в проведении исследования.
Жизнь поменялась. И новый приказ Минздрава официально фиксирует то, что в практике реально существует – проведение исследований самостоятельно рентгенолаборантами и описание исследований рентгенологами. Происходит абсолютно правильное перераспределение нагрузки по функциональным обязанностям. Рентгенолог прежде всего занимается тем, к чему его готовили – интерпретирует результаты исследования.
Врач может это делать, находясь непосредственно рядом с аппаратом. Но это не обязательно. Практика очень разная. Где‑то есть сложные пациенты, с которыми врач‑рентгенолог на месте что‑то выясняет, где‑то – стандартное исследование, и рентгенологу на месте делать нечего. Соответственно, врач может описывать исследования в том числе дистанционно – из соседнего кабинета, с другого этажа, из другого здания и даже из другого медучреждения, от другого юрлица. Создание такой структуры, как центр дистанционных описаний, тоже заложено в приказе.
С экономической точки зрения абсолютно правильно, когда более простые функции выполняют специалисты со средним медицинским образованием, то есть рентгенолаборанты, а экспертные функции, требующие коммуникации с клиницистами, обсуждения сложных пациентов, выполняются врачами.
– Приказ дает возможность назначения врача УЗИ‑диагностики на должность заведующего рентгенологическим отделением. Чем мотивирован такой маневр?
– Эта практика уже сейчас очень широко распространяется, что очень правильно, поскольку приводит к большей командной работе и к более рациональному выбору методов диагностики. Разделение рентгена и УЗИ нерационально: что‑то сделали врачи‑рентгенологи, что‑то сделали врачи ультразвуковой диагностики, и потом направивший пациента на исследование врач начинает все это между собой сравнивать, во всем разбираться. Когда все это делается в одном отделении, начинается внутренняя работа по анализу и выбору методов – когда, кому и что лучше сделать. И заведующий таким комплексным отделением становится ответственным как раз за рациональный подбор методов диагностики для направляющих врачей.
Я считаю, что у врачей ультразвуковой диагностики в профстандарте должны быть базовые навыки интерпретации рентген- и КТ‑исследований. Врач‑рентгенолог в свою очередь должен уметь делать базовое УЗИ‑исследование, чтобы, например, в приемном отделении провести и рентгеновское исследование, и УЗИ тяжелому пациенту.
«МЫ ПРИДЕМ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ РАБОЧЕГО МЕСТА»
– Насколько изменится сама лучевая диагностика в связи с предусмотренным в приказе созданием сети референс‑центров?
– Использование модели референс‑центров численность врачей не уменьшит. Объем исследований все равно растет, а врачи просто начинают заниматься своей профильной работой. Они перестают крутиться как белка в колесе – обработать бы быстрее еще больше исследований – нет, они начинают заниматься именно тем, в чем они разбираются в соответствии со своей специализацией. Кто‑то лучше знает патологию легких, кто‑то – брюшной полости, кому‑то ближе исследование височных костей и пазух головного мозга. В мире уже существует до десяти субспециализаций внутри рентгенологии. Есть в Европе официальная специализация «нейрорентгенология», или «нейрорадиология», – те, кто узко занимается исследованием головного и спинного мозга. Есть официальные специализации «онкорадиология», «лучевая диагностика головы и шеи», «кардиоторакальная» и так далее.
Модель референс‑центров и дистанционного описания позволяет передать исследование врачу, который лучше разбирается в конкретной теме. Смысл всего этого мероприятия – предоставить каждому пациенту экспертное заключение.
Такова телерадиологическая модель. Она не заменит все. Это не значит, что в перспективе все врачи перейдут в референс‑центры. Референс‑центр – это ресурсный комплекс, который может работать на несколько регионов, обслуживать большое количество организаций. Есть рентгенологи, которые работают в госпиталях, в стационарах, в поликлиниках на аналоговом оборудовании, на скопическом оборудовании – там, где надо делать исследование пищевода или желудка, что действительно делает врач. А значительная часть врачей работает дистанционно.
Постепенно, я думаю, мы тоже придем к модели, когда лицензироваться будет рабочее место, в том числе дистанционное. Это важно не только для лучевой диагностики, но и для дистанционной интерпретации ЭКГ, функциональной диагностики.
Сейчас отлицензировать можно конкретную площадку, конкретное здание, получить санэпидзаключение, причем в некоторых регионах еще требуют получить сначала СЭЗ на источник излучения и только потом – СЭЗ на вид деятельности «рентгенология». Московский Роспотребнадзор относится с пониманием к развитию технологий, и мы, например, в Московском референс‑центре получали санэпидзаключение на деятельность без источника.
Постепенно в медицине происходит следующее: все методы диагностики приближаются к пациенту – что называется point of care, то есть там, где пациент, мы и делаем диагностику. Появляется много мобильных устройств. Например, в резервных госпиталях, запущенных для пациентов с новой коронавирусной инфекцией на госпитальных площадках, есть мобильные КТ, мобильные рентген‑аппараты. А при этом функции врача, за счет технологий телемедицины, тоже идут туда, где находится врач. Все? Нет, конечно, не все. Но это один из очень важных компонентов в медицине, когда пациенту проводят исследование там, где он находится, а врач может описать исследование там, где ему удобно.
– Как дистанционные консультативные центры проводят контроль качества отделений лучевой диагностики?
– Традиционная организация контроля качества – это структура, процессы и результат. Московский центр диагностики и телемедицины, сформированный еще в 1996 году, постепенно осваивает все эти функции. Что такое обеспечение качества структуры? Это значит, правильные аппараты, настройки, расходные материалы, это правильно обученные специалисты, правильные направления на исследования, информационные системы. Наш центр уже десятки лет участвует в проектировании отделений диагностики, в контроле оборудования, после того как оно смонтировано и установлено.
Центр в своей структуре содержит аккредитованную испытательную лабораторию. Мы заняты в проверке качества проектов, в расчете доз – это обеспечение безопасности диагностики, мы проводим расчет доз в смежных помещениях и непосредственно на рабочем месте, то есть убеждаемся, что аппарат установлен правильно, спроектировано помещение правильно и не является опасностью для окружающих.
Развитие инфраструктуры по линии информационной системы – этим тоже занимается центр. То есть мы много работаем над тем, чтобы структура и база диагностических отделений были эффективными. Одно из новых достижений московского здравоохранения – стандарт оснащения поликлиник и стационаров. Великолепный абсолютно стандарт, проработанный. Впервые за несколько десятков лет сформирована на региональном уровне такая понятная управленческая схема распределения всевозможного оборудования. С требованиями к оборудованию, с расчетом потребности. Стандарт уже опубликован, он включает в себя требования по всем видам диагностического оборудования. И по этому стандарту происходят закупки по модели КЖЦ.
Второе – процессы – мы затрагиваем информационные системы. Это шаблон описания, который использует врач. Это та самая система ЕРИС, обеспечивающая бизнес‑процессы, потому что любая информатизация – это оцифровка бизнес‑процессов. Лаборант сделал исследование, оно автоматически передается врачу на описание, дальше производится контроль качества этого описания – выборочно или тотально, в зависимости от уровня специалиста.
Процессы – это и методические рекомендации, которые мы тоже разрабатываем в огромном количестве, они утверждаются Департаментом здравоохранения Москвы и дальше транслируются через учебные программы. Процессы – это СОПы, стандартные операционные процедуры, которые используют рентгенолаборанты, это чек‑листы.
Наконец, результаты – это процент правильных диагнозов, и мы это контролируем через систему аудита рентгенорадиологических исследований. Результаты – это и количество выявленных раковых опухолей, то, что мы делаем в программах скрининга. Результаты – это и правильность описаний исследования, соответствие их шаблону, то есть определенному стандарту. Результаты, в конце концов, это и загрузка оборудования, насколько рационально оно было подобрано. Результаты – это сроки ожидания исследований пациентами.
Например, в 2015 году описание КТ и МРТ в поликлиниках Москвы в среднем составляло четверо‑пять суток. Видимо, врач раз в неделю приходил в поликлинику и описывал накопившиеся исследования. Сейчас, с помощью референс‑центра, у врачей на описание исследования уходит меньше часа, потому что нет зависимости от наличия врача на месте, в медорганизации. Это огромный шаг вперед.
Когда на федеральном уровне ставится задача по сокращению длительности постановки диагноза, то невозможно всем просто сказать: «Давайте работайте быстрее». Но когда есть информационная система и появляется понятный жизненный цикл исследования, то можно начинать этот жизненный цикл настраивать.
– Как обстоят дела с внедрением дистанционных консультативных центров в регионах?
– Есть регионы, которые создают у себя так называемые ЦАМИ – Центральные архивы медицинских изображений. Но эта модель не очень функциональна для телерадиологии, потому что обычно она предполагает создание единого хранилища, в которое все «падает», но к которому не имеют доступ врачи. Это те проблемы, с которыми сталкивается множество регионов, считающих, что для лучевой диагностики достаточно создать ЦАМИ. Но это не всегда действенно.
Также есть, например, PACS – система хранения и передачи медицинских изображений. Над PACS существует радиологическая информационная система – РИС, в которой взаимодействуют врачи‑рентгенологи и рентгенолаборанты. В РИС можно создавать заключения в соавторстве, формировать первое и второе мнения. Здесь есть шаблоны описаний, есть функционал дистанционного аудита. К РИС могут подключаться различные алгоритмы автоматического анализа, в системе есть справочники и номенклатуры видов исследований и так далее. Это очень большая информационная система. И вот в регионах очень часто делают только PACS, «хранилку», как говорят. А весь функционал для взаимодействия опускают. И получается, что система не работает как надо.
Некоторые регионы – Краснодарский край, Красноярский край, Свердловская область, Татарстан, Сахалин – создают у себя системы именно для дистанционного взаимодействия врачей. Все это постепенно развивается. Появляются и региональные информсистемы, в которых начинают работать врачи, например, в Воронежской области. Там прекрасно настроены процессы, когда из региональных клиник в центральный клинико‑диагностический центр привозят результаты лабораторных исследований. Или даже сами забранные образцы у пациентов сначала привозили в центральный КДЦ, а потом начали и рентгеновские снимки возить из маленьких клиник. Затем внедрили информационную систему и начали передавать и лабораторные исследования, и ЭКГ, и изображения лучевой диагностики.
Такие системы в регионах постепенно появляются. Проблема заключается в том, что после их установки порой происходит смена провайдера системы, и тогда меняется все. Потому что меняется производитель PACS, начинается переподключение аппаратов, полностью меняется интерфейс. А еще оказывается, что новый провайдер, который выиграл тендер, не может обеспечить весь функционал. Это огромная сложность, которая, по всей видимости, будет решаться для регионов Минздравом через создание единых функциональных требований к таким информационным системам.
«ДИАГНОСТИКА ДОЛЖНА СТАТЬ КОМПЛЕКСНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТЬЮ»
– Каким образом тарифицируются исследования, которые направляются в дистанционный консультативный центр для расшифровки?
– В 2022 году Минздрав включил в номенклатуру исследований дистанционное описание, создал такой задел рентгеновских исследований, чтобы можно было под них делать тарифы. Далеко не все регионы этим воспользовались.
В некоторых регионах появились тарифы, правда, пока очень разные – где‑то это может быть 180 рублей, где‑то 400 рублей за описание одного исследования. Но суммарно по России меньше десятка регионов идут подобным путем. Это очень сложная, огромная научно‑методическая работа.
То есть тарифы, согласно которым происходит передача исследований на дистанционное описание, появились. Но это лишь подчеркивает, что происходит не сокращение количества специальностей, а перераспределение функций по описанию исследований из одной организации в другие. Рентгенологи все равно остаются дефицитной специальностью.
– Почему?
– Многие годы считалось, что рентгенологи в дефиците потому, что они работали и продолжают работать за рентгенолаборантов. Я говорю в целом по России. А раз они работают за лаборантов, то они – в дефиците. Потому что они занимаются не своей работой, а функциями среднего медицинского персонала.
Но и рентгенолаборанты крайне востребованы, поликлиники ищут их. Рынок труда, можно сказать, всколыхнулся, потому что появилось больше функциональных требований и к заведующим отделением, появилась потребность во врачах, которые реально могут формировать экспертные заключения, работать с пулом современных технологий.
– В приказе сказано, что одной из основных функций рентгеновского отделения является проведение в том числе гибридных исследований. Подразумевает ли это проведение позитронно‑эмиссионной томографии?
– Конечно. Пока это не очевидно в законодательстве, но к чему движется практика? Во‑первых, исторически были отделения радиологии или радионуклидной диагностики, в которых работали врачи‑радиологи. Те, кто работает с радиоизотопами и проводит различные исследования сердца, щитовидной железы, костей скелета. Эта специальность всегда оставалась достаточно обособленной.
Стали появляться гибридные методы. Логично, что постепенно должны появиться гибридные отделения, в которых есть и то и другое оборудование, например, ПЭТ/КТ. Конечно, не всем врачам‑радиологам понравится такое определение, но для меня ПЭТ/КТ – это все‑таки КТ/ПЭТ. На первом месте там идет КТ – полноценное сканирование всего тела пациента, в том числе с контрастными препаратами, и с дополнительным изображением ПЭТ, которое помогает более точно определить тот или иной метастаз и какой объем поражения тела у человека. Компетенции, которые для этого нужны: знание основ КТ, умение интерпретировать различные изменения в теле и при этом понимание принципов распределения различных радиофармпрепаратов, например, фтордезоксиглюкозы, которая сейчас используется примерно при 95% всех ПЭТ‑исследований. В основном в обычной практике этим занимается врач‑рентгенолог, который изучает динамику онкологического пациента. И врач‑рентгенолог может освоить дополнительно специальность «радиология», чтобы интерпретировать ПЭТ. Я сам так сделал – получал специализацию по радиологии, чтобы разобраться в ПЭТ, в дополнение к моим знаниям по КТ. И сейчас я знаю очень многих врачей‑рентгенологов, получающих специализацию по радиологии.
Соответственно, когда появляется такое оборудование, правильно, если все это собирается там, куда приходят онкологические пациенты. Не «идите в другое отделение», а «приходите, вам здесь сделают все». И интерпретировать эти результаты будут комплексно, а это умеет делать врач‑рентгенолог: посмотреть исследования ПЭТ/КТ, МРТ, сопоставить их и дать онкологу на тумор-борде полноценное заключение. Уже сейчас абсолютно официально, по приказам, решения относительно лечения онкологических пациентов принимаются тумор-бордом. Значит, на тумор-борд врач‑рентгенолог должен представить комплексное заключение. Не должно быть такого, чтобы врач УЗИ давал одно, врач КТ и МРТ – другое, врач ПЭТ/КТ – третье. Нет, врач‑рентгенолог должен представлять все эти данные.
Поэтому, возможно, в профстандарте врача‑рентгенолога появится интерпретация ПЭТ для субспециализации «онкорентгенология». С другой стороны, в профстандарте врача‑радиолога должна появиться интерпретация КТ. То есть будут перекрестные навыки. А отделение может содержать оборудование как традиционно рентгенологическое, так и гибридное. Для чего? Для удобства пациента, для качества диагностики, для единообразного проведения обследований онкологических пациентов.
– То есть следующий апдейт нормативной базы может быть связан с регламентированием деятельности отделения радиологии?
– Да. Правил по радиологии пока нет. Они подготовлены, но еще не утверждены, находятся на рассмотрении в Минздраве. И пока специалисты в значительной степени разрознены. Но это все диагностика, и она должна выступать как комплексная специальность. Потому что неудобно категорически, например, врачу‑онкологу, направлять пациента по отдельности на УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и потом собирать все эти заключения и между собой сравнивать. Должно быть единство.
