Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке

Гайморотомия — хирургическое лечение на гайморовой пазухе.

Автор:

• Оганесян Тигран Сергеевич

  эксперт по лор-патологиям

5.00 (Проголосовало: 2)

Хронические заболевания околоносовых пазух широко распространены. Из них наиболее часто встречается хроническое воспаление гайморовой пазухи – гайморит.

Когда заболевание протекает длительно – годами, эффективность консервативного лечения (пункции, промывание носа и даже антибактериальная терапия) становится все менее действенным, а количество обострений растет. Наличие хронического очага гнойной инфекции в верхних дыхательных путях может провоцировать осложнения. Вместе с обострениями гайморита человек начинает болеть бронхитом, трахеитом и даже пневмонией. Это называется «нисходящими» осложнениями – когда инфекция распространяется в нижние отделы дыхательных путей. Большую роль в этом играет и общее снижение иммунитета, так как любая хроническая инфекция заставляет работать иммунную систему в усиленном режиме, а частая антибактериальная терапия приводит к увеличению форм бактерий с устойчивостью к препаратам. В таких случаях, когда все средства испробованы, а устранить заболевание или даже уменьшить его симптомы не удается, показано хирургическое лечение — гайморотомия.

Цель операции — полное удаление всех пораженных тканей из пазухи. Так как при хроническом воспалении слизистая оболочка внутри пазухи усиленно разрастается и превышает толщину здоровой ткани в несколько раз, могут образовываться кисты, полипы. Важным моментом операции является ревизия соустья пазухи. В норме гайморова пазуха сообщается с полостью носа через отверстие (соустье), которое открывается в средний носовой ход. Если оно работает правильно, т.е. проходима для воздушного потока, то при дыхании кислород попадает в синусы и поддерживает там оптимальную среду для работы эпителия слизистой и препятствует размножению бактерий. Хронически воспаленная слизистая может закрывать соустье, тем самым поддерживая инфекцию в полости пазухи. Еще одной причиной сужения соустья могут стать анатомические особенности – искривление носовой перегородки, сужение среднего носового хода за счет врожденного или приобретенного увеличения его структур, например, средней раковины или крючковидного отростка.

Показания к гайморотомии:

• пристеночно-гиперпластическая форма гайморита;
• полипозно-гнойная форма гайморита;
• необратимые изменения в пазухе, вплоть до разрушения костной стенки;
• инородное тело в пазухе (например, пломбировочный материал, попадающий в пазуху при лечении зубов);
• частые обострения хронического гайморита (более 2-3 раз в год);
• грибковое тело в пазухе (встречается как осложнение вследствие длительной антибактериальной терапии или присутствия инородного тела).

Почему в пазухе развивается воспаление

К развитию гайморита предрасполагают:

• анатомические особенности (узость носовых ходов, искривление перегородки, сужение устья пазухи, костные дефекты лицевого черепа);
• снижение местного и общего иммунитета;
• стоматологическая патология (кариес глубоко залегающих верхних коренных зубов, радикулярные кисты), в этом случае говорят об одонтогенной природе процесса;
• хронический источник инфекции в ЛОР-органах, что создает условия для активации условно-патогенной флоры;
• аллергический фон (поллиноз, аллергический ринит и др.);
• различные новообразования в носу и околоносовых синусах, нарушающие вентиляцию пазух.

Воспаление придаточных пазух носа обычно имеет инфекционную природу. Причем при острой форме болезни речь идет о проникновении извне патогенных вирусов или бактерий, что приводит к отеку в носу и околоносовых синусах. А вот основная причина хронического гайморита – это активация собственной условно-патогенной флоры в условиях длительного застоя слизи.

Методы гайморотомии

1. Радикальная операция на гайморовой пазухе по Колдуэллу-Люку.

Технику операции в начале прошлого века разработали и применяли G.W. Caldwell и Н. Luc. Для доступа к пазухе делают разрез под верхней губой, далее удаляют фрагмент кости на протяжении примерно от второго до пятого зуба, получается довольно большой вход в пазуху. Это, с одной стороны, позволяет свободно осмотреть и удалить патологически измененные ткани, с другой стороны, такое вмешательство травматично – рана долго заживает, передняя стенка пазухи остается без костной стенки и возможно возобновление симптомов воспаления, так как операция не восстанавливает естественный дренаж пазухи. Сейчас эта техника не используется.

2. Микрогайморотомия.

Современный и щадящий вариант операции. Доступ к пазухе также — через переднюю стенку (под верхней губой). Отверстие формируется небольшого диаметра – около 5-7 мм. Для этого используют троакар. Это воронка с острым основанием, которая проходит через слизистую и костную стенки, образовывая аккуратный и ровный вход в пазуху, через который можно ввести эндоскопическую камеру для осмотра полости и эндоскопические инструменты для удаления. Травматичность такой операции меньше, благодаря возможности использовать эндоскопический инструмент. Поэтому послеоперационный период проходит легко – пациент не ощущает боли и дискомфорта, а рана быстро заживает.

Микрогайморотомия чаще проводится для удаления локальных образований пазухи – кисты, инородные тела, т.е. когда соустье достаточно хорошо функционирует и не нуждается в расширении.

3. Эндоскопическая гайморотомия с доступом через полость носа.

Такая операция показана при хроническом гнойном или гиперпластическом гайморите, когда слизистая пазухи изменена на всем протяжении. Такие состояния часто являются следствием неправильной работы соустья пазухи, вплоть до того, что оно может быть полностью блокировано. Доступ в пазуху можно получить через средний или через нижний носовой ходы, которые расположены на латеральной (наружной боковой) стенке носа. Осмотр и расширение соустья возможны только при доступе через средний носовой ход, такая операция будет наиболее функциональной и эффективной. Стоит отметить, что эндоскопические операции требуют высокой квалификации оперирующего отоларинголога и знания им эндоскопической анатомии носа. На данный момент такие операции являются самыми продвинутыми и современными.

Методы гайморотомии	Осложнения
Радикальная операция на гайморовой пазухе по Колдуэллу-Люку	Повреждение второй ветви тройничного нерва с последующей невропатией
Микрогайморотомия
Эндоскопическая гайморотомия с доступом через полость носа	Послеоперационное кровотечение

Основные симптомы

К самым частым признакам поражения гайморовых пазух относят:

• Слизисто-гнойные выделения из носа. Обычно они односторонние, усиливаются при обострении процесса и перемене положения головы.
• Болевые ощущения под глазом и около крыла носа, чувство тяжести и давления в глубине этой области.
• Затруднение носового дыхания, упорный насморк.
• Головная боль.
• Общие признаки интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности и др.).

В воспалительный процесс со временем может вовлекаться почти вся система придаточных пазух носа, что еще больше ухудшает самочувствие пациента.

Длительно существующее воспаление также негативно сказывается на работе иммунной системы, снижает адаптивные способности всего организма, повышает риск местных и системных осложнений. Поэтому необходимо стремиться полностью вылечивать хронический гайморит.

Гайморотомия: как и где проводится

См. также Лечение ЛОР-заболеваний Гайморит Лечение хронического гайморита Гайморит у ребенка
Гайморотомия – наиболее результативная операция по лечению хронического гайморита. Она может проводиться с помощью классических хирургических инструментов, но в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивной эндоскопической методике.

Использование эндоскопа позволяет визуально контролировать все манипуляции, повышает точность процедуры, существенно снижает ее травматичность и уровень кровопотери. Восстановление после эндоскопической гайморотомии проходит быстрее и легче, чем после классических операций на синусах. Пациенты при этом не нуждаются в продолжительной госпитализации и уже через 2–3 часа могут покинуть клинику.

В специализированной ЛОР-Клинике доктора Коренченко эндоскопия – ключевая лечебно-диагностическая процедура. Такая практика повышает информативность осмотра каждого пациента, минимизирует травматичность манипуляций, увеличивает эффективность лечения даже хронических и осложненных форм гайморита.

Как лечить перфорации дна гайморовой пазухи?

Решительным профилактическим действием, которое предупредит воспалительный процесс гайморовой пазухи при образовавшемся соустье, является немедленное закрытие сообщения. Закрытие соустья с гайморовой пазухой выполняется при помощи слизисто-надкостничного участка трапециевидной формы, образовавшегося в начале ротовой полости, таким образом, чтобы была возможность отслоить лоскут выше на несколько миллиметров переходной складки.

Перед укладкой слизисто-надкостничного участка проводится сглаживание специальным инструментом острых краев альвеолярного отростка, обрезаются части лоскута и мягких тканей со стороны неба на ширину 1-2 мм для лучшего соединения и лучших условий заживления первичным натяжением. Перед началом процедура рану обрабатывают пенициллином или стрептомицином.

Чтобы обеспечить сохранность лоскута, необходимо накрыть его и находящиеся рядом ткани марлей и защитной пластинкой.

При возникновении соустья гайморовой пазухи во время удаления верхушечной части корня, удаления зубов мудрости, при проведении операции кист челюстей, необходимо зашить рану.

В случае перфорации гайморовой пазухи во время резекции верхушки корня, удаления зубов мудрости, при операциях кист челюстей, надо зашить рану с помощью близко расположенных швов.

Эндоназальное вскрытие гайморовой пазухи с помощью видеотехники

Эндоназальное вскрытие гайморовой пазухи – эндоскопическая операция в оториноларингологии, направленная на лечение заболеваний верхнечелюстных синусов.

В основе метода – хирургическое расширение естественного соустья или вскрытие стенок верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопических инструментов со стороны носовой полости. Таким образом, создаются оптимальные условия для точной диагностики, эффективного лечения и профилактики целого ряда патологий.

Процедура проводится под эндоскопическим контролем и не оставляет после себя видимых шрамов или рубцов – все манипуляции проводятся в носовой полости микрохирургическими и эндоскопическими методами. Широко применяется радиоволновая техника.

Преимущества

• эффективный метод диагностики, лечения и профилактики патологий верхнечелюстных синусов;
• эндоскопическая гайморотомия не требует общей анестезии, может проводиться в амбулаторных условиях;
• процедура устраняет необходимость в масштабной открытой операции на гайморовых пазухах традиционным методом с повышенной травматизацией;
• высокая безопасность, минимальный риск осложнений;
• отсутствие необходимости в длительной реабилитации;
• хороший косметический эффект, так как эндоскопические методы не требуют выполнения разрезов кожи и трепанации передней стенки гайморовой пазухи.

Показания

• хронические гипертрофические гаймориты;
• грибок гайморовой пазухи;
• хронические гаймориты, не поддающиеся консервативной терапии;
• кисты и полипы гайморовых пазух;
• аномалии развития, препятствующие проведению пункции и промывания верхнечелюстных пазух;
• доброкачественные новообразования гайморовых пазух;
• инородные тела верхнечелюстных синусов;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания

• аллергические реакции на средства для местной анестезии;
• беременность;
• острые инфекционные заболевания ЛОР-органов;
• нарушения свертывания крови, обусловленные болезнью крови или приемом лекарств;
• злокачественные новообразования;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет.

Подготовка

• общий анализ крови, анализ крови на свертывание (коагулограмма), анализ крови на сахар, анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• ЭКГ;
• может потребоваться рентгенография костей лицевой части черепа или компьютерная томография.

Порядок проведения процедуры

• эндоскопическая гайморотомия проводится в амбулаторных условиях;
• положение пациента – сидя или полулежа на оториноларингологическом кресле, с упором под голову;
• процедура проводится под местной инфильтрационной и аппликационной анестезией – слизистая оболочка носа смазывается 10%, обкалывается 1-2% раствором лидокаина;
• в наиболее распространенном варианте эндоскопической гайморотомии, предусматривающем расширение естественного соустья гайморовых пазух с полостью носа, необходимо удаление средней носовой раковины и крючковидного отростка для получения доступа к соустью и пространства для маневра;
• после удаления средней носовой раковины зондом лоцируется отверстие, с помощью которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа – оно служит анатомическим ориентиром для хирурга;
• обратными кусачками, шейвером или другими инструментами проводится вскрытие внутренней стенки гайморовой пазухи, начиная от соустья;
• цель процедуры – получить хороший обзор и доступ для осмотра содержимого гайморовой пазухи с помощью эндоскопа;
• при необходимости переходят на работу непосредственно в полости верхнечелюстной пазухи – иссекают новообразования, полипы, удаляют гипертрофированную слизистую оболочку, инородные тела и т.д. (все удаленные ткани отправляются на гистологический анализ);
• после завершения процедуры промывают гайморову пазуху антисептическими растворами, устанавливают гемостатическую губку или проводят переднюю тампонаду носа;
• возможна установка дренажа в верхнечелюстную пазуху;
• длительность процедуры – 45-60 минут.

Реабилитация

• одно из преимуществ эндоскопической гайморотомии – отсутствие необходимости в госпитализации и длительной реабилитации;
• в первые несколько дней пациента могут беспокоить боли, отек скул с прооперированной стороны, головные боли, зубная боль, подкравливание;
• при сильных болях можно принять обезболивающее, рекомендованное вашим врачом;
• в целях профилактики инфекционных осложнений проводится антибактериальная терапия;
• запрещается курить, употреблять алкоголь, посещать сауну или баню, сморкаться, переносить физические нагрузки;

точное выполнение предписаний врача-оториноларинголога – важное составляющее для благоприятного исхода операции.

Восстановительный период

После операции пациенту прописываются антибиотики на период 5-7 дней. Необходимо регулярно проводить промывания полости носа, обрабатывать его слизистую рекомендованными медикаментозными средствами (каплями, спреями). Если прооперированная область будет сильно болеть, допустимо принимать болеутоляющие средства. Нельзя сморкаться, для гигиены носовой полости используют салфетки. Чихать нужно осторожно, чтобы не разошелся шов.

Сколько времени будет заживать прооперированная область, зависит от поведения пациента. Послеоперационный период предполагает выполнение следующих рекомендаций:

• исключение физических нагрузок;
• наблюдение у ЛОР-врача;
• отказ от посещения бани, пляжа, солярия, пребывания на палящем солнце, слишком высокой температуры при мытье;
• исключение переохлаждений;
• тщательная гигиена ротовой полости;
• отказ от употребления пищи экстремальной температуры, солёного, острого, спиртных напитков;
• обязательное полоскание антисептическими растворами после приёма пищи;
• профилактика инфекционных заболеваний во избежание повторного развития гайморита.

Следование этим советам поможет ускорить восстановление и избежать возможных осложнений и последствий.

Принципы лечения

Грамотно подобранное лечение гайморита направлено на решение нескольких задач:

• Улучшение работы соустья пазухи за счет уменьшения отека слизистой оболочки.
• Снижение объема секретируемой слизи.
• Эвакуация патологического содержимого из пазухи.
• Устранение инфекционного фактора.
• Борьба с воспалением.

На начальных стадиях нередко удается вылечить гайморит без операции, с помощью грамотно подобранной медикаментозной терапии, физиотерапии и промываний. В более запущенных случаях врачу приходится прибегать к хирургическим методам.

Какие операции проводят

Хирургическое лечение при гайморите может включать:

• Пункция или прокол пазухи для одномоментной эвакуации основной части выделений и введения лекарственного препарата. Проводится специальной иглой, под местной анестезией. Позволяет быстро облегчить состояние пациента, но не всегда приводит к стойкому результату. Пункция чаще всего проводится при остром воспалении без гнойных осложнений.
• Гайморотомия, вскрытие гайморовой пазухи для доступа к ее внутренним стенкам. Для этого накладывают разрез рядом с верхней десной или под средней или нижней носовой раковиной, реже применяют доступ через лицевую часть щеки. Благодаря гайморотомии врач получает возможность полностью удалить гной и тщательно промыть пораженный синус, устранить новообразования и грануляции (поверхностные воспалительные разрастания), создать необходимый для оттока выделений дренаж.

Существуют и менее востребованные процедуры (например, баллонная пластика устья синуса). Они не всегда дают стойкий эффект и достаточно часто приводят к рецидивам, поэтому используются в основном как дополнение к основной операции.

Почему именно ЦЭЛТ?

Клиника ЦЭЛТ — многопрофильное медицинское учреждение, в котором можно получить консультацию, диагностические исследования, а также курс лечения у ведущих отечественных специалистов. Операцию «эндоскопическая гайморотомия» проводят отоларингологи с большим опытом исследовательской и практической работы. Обращаясь к нам, Вы можете быть уверены в том, что операция будет:

• абсолютно безопасной;
• максимально эффективной;
• безболезненной, за счёт применения эффективных анестезирующих средств.

Мы гарантируем сведение к минимуму возможности появления осложнений, а также минимальный восстановительный период.

Показания и противопоказания к операции

Гайморит – наиболее распространённая разновидность синусита. Чаще всего он возникает как осложнение респираторной инфекции. Часто причиной гайморита становятся патологии, протекающие в периапикальных тканях верхних зубов.

Воспалительные заболевания в верхнечелюстных полостях лечатся разными способами. При неосложненном течении таких заболеваний используются антибиотики, назальные капли, промывания носа и физиотерапия.

В более тяжелых случаях прибегают к пункции верхнечелюстных пазух для удаления гнойного содержимого и промывания. Гайморотомия – это наиболее радикальная терапия гайморитов, применяемая, когда другие способы не приносят результатов.

Показаниями к проведению гайморотомии являются следующие патологии:

• хронический гайморит, если консервативная терапия неэффективна;
• гнойный гайморит, протекающий в острой форме, с осложнениями (на гнойный процесс указывает появление неприятного запаха из носа);
• гаймориты одонтогенной этиологии (инфекция проникает в пазуху верхней челюсти из корней верхних зубов);
• опухолевые процессы различного характера;
• кисты пазух;
• выявление в верхнечелюстном синусе инородного тела (осколок зуба, пломбировочный материал, проникший в пазуху через зубную лунку, частицы синтетических материалов после внутрикостных имплантаций);
• полипы в носу;
• сгустки крови;
• поврежденные стенки верхнечелюстных синусов.

Иногда хирургические вмешательства на верхнечелюстных синусах проводить нельзя. Относительное противопоказание – обострение хронического воспалительного процесса в пазухах. Необходимо сначала снять острую симптоматику, за исключением тех случаев, когда развивается острый гнойный процесс, угрожающий опасными осложнениями (развитием менингита, сепсиса, периостита). Тогда операцию предпринимают в острый период для предотвращения усугубления состояния пациента.

Не делается операция при следующих заболеваниях:

• инфекции в острой форме, обострённые хронические заболевания;
• тяжелые сердечно-сосудистые, легочные патологии в стадии декомпенсации;
• недостаточность функции печени, почек;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• заболевания, сопровождающиеся нарушениями свёртываемости крови.

Пациенткам, вынашивающим ребенка, рекомендуется выбирать щадящие методы проведения гайморотомии, не требующие общего наркоза.

Подготовка

Перед назначением гайморотомии пациенту показано тщательное обследование. Оно включает:

• осмотры терапевта, отоларинголога, стоматолога;
• общие анализы крови и мочи;
• коагулограмму;
• бактериологический посев отделяемого гайморовых пазух;
• флюорографию;
• ЭКГ;
• рентгенографию пазух;
• КТ или МРТ черепа.

Подобные хирургические вмешательства, как правило, проводятся в плановом порядке, назначаются на утреннее время. Пациенту нельзя принимать пищу в течение 8-12 часов до операции.

Диагностика перфорации дна гайморовой пазухи

Проверка перфорации дна гайморовой пазухи подразумевает комплексный анализ типичной клинической картины. Нужно учитывать состояние лунки удаленного зуба, наличие пузырьков воздуха, кровотечения из носовой полости. Делается рентгеновское исследование, которое с высокой точностью показывает область отверстия.

Стоматолог может назначить процедуру по установке зонда в перфорированный канал. Это позволит определить наличие в ране костного дна. Зонд должен беспрепятственно проходить через мягкие ткани, не задерживаясь и не цепляясь за инородные тела.

Рентгеновский анализ позволит увидеть затемнения, характерные для наличия скопления сгустков крови. Помимо этого, на снимках рентгена отчетливо видны материалы пломбирования, импланты, обломки корней зуба. Часто при рентгенографии применяется яркое вещество, позволяющее четко рассмотреть состояние костной и других видов тканей. Для этого вещество помещается в полость через свищ.

Определить степень перфорации и присутствие инородных тел, поможет способ инструментальной диагностики – компьютерная томография.

При предположении на наличие перфорации, назначается сдача общеклинических анализов, которые помогут определить существование инфекции в организме человека.