Дифференциальный диагноз и устранение избыточной визуализации десны верхней челюсти

Перевод Александр Островский

Избыточная визуализация десневой ткани, часто называемая «десневой улыбкой», в последние годы привлекает повышенное внимание врачей-стоматологов, что нашло отображение в стоматологической литературе. Этиология вышеуказанного состояния неоднородна и включает в себя протяженность и подвижность губ, длину коронок зубов, денто-альвеолярное выпячивание, и высота верхней челюсти. В связи с этим необходимо проведение дифференциального диагноза с целью назначения адекватной терапии в каждом конкретном случае. Целью данной статьи является описание дифференциального диагноза избыточной визуализации десневой ткани и рекомендаций к коррекции данного состояния.

Статьи, посвященные избыточной визуализации десны верхней челюсти (часто называемой «десневой улыбкой»), в последние годы все чаще встречаются в стоматологических изданиях.[1-7] Такое повышенное внимание к этой проблеме основывается на профессиональном стремлении удовлетворить эстетические и функциональные потребностям пациента. Tjan et al. сообщают, что приблизительно у 7% мужчин и 14% женщин имеется избыточная визуализация десны при улыбке.[8] Избыточная визуализация десны является скорее описательным термином, чем диагнозом, который предполагает обязательное проведение специфического лечения. Так как данное состояние полиэтиологично, то для него обычным является сочетание нескольких факторов. Таким образом, необходимо проведение дифференциального диагноза. В данной статье приведено описание дифференциального диагноза избыточной визуализации десны, а также рекомендации ее коррекции.

Диагноз

Для постановки правильного диагноза врачу необходимы знания в области эстетики лица. Основным параметром оценки является высота лицевого овала. При расслабленном состоянии мимической мускулатуры высота средней части лица должна равняться высоте нижней части (рис. 1).[9] Анатомическими ориентирами средней части являются глабелла (glabella), наиболее выступающая точка лобной кости между надбровными дугами, и нижняя точка носовой перегородки. Нижняя часть измеряется от нижней точки носовой перегородки до наиболее низкой точки мягких тканей нижней челюсти, т.е. нижнего края подбородка.

Рисунок 1. Высота средней трети лица, измеряемая от переносицы до нижнего края носовой перегородки должна равняться высоте нижней трети лица, измеряемой от нижнего края носовой перегородки до нижнего края подбородка.

После проведения оценки высоты лица необходимо определить длину верхней губы. При измерении в расслабленном состоянии лицевых мышц от нижней точки носовой перегородки до нижнего края губы средняя длина верхней губы у молодых женщин и мужчин равняется 20-22 мм и 22-24 мм соответственно.[10] В спокойном состоянии лицевых мышц у молодых женщин обычно визуализируется 3-4 мм центральных резцов верхней челюсти (рис. 2), тот же показатель у мужчин того же возраста на 2 мм меньше.[11] С возрастом отмечается тенденция к удлинению верхней губы. Поэтому верхние резцы визуализируются меньше, а нижние резцы становятся более «открытыми» в спокойном состоянии мускулатуры лица. Когда пациент широко улыбается, верхняя губа должна перемещаться к линии зубо-десневого соединения центральных и латеральных резцов верхней челюсти (рис. 3). При обнажении более 1,5-2 мм десны возникает неблагоприятный эстетический эффект.

При широкой улыбке режущий край зубов верхней челюсти должен идти параллельно изгибу нижней губы и слегка соприкасаться с ней (но не быть ею закрытым) (рис. 3). В случае когда режущий край при улыбке не соприкасается с нижней губой, результатом является негативный эстетический эффект. В последнюю очередь при проведении клинического анализа оценивают длину коронок центральных резцов верхней челюсти, которая обычно равняется 10-11 мм.[12] Используя полученные данные можно определить причину возникновения чрезмерной визуализации десны у каждого конкретного пациента.

Стоматологическая поликлиника № 2

Передние зубы верхней челюсти характеризуются как функциональными, так и эстетическими параметрами.

По своей особенности – это те зубы, которые видны как при разговоре, так и при улыбке. Именно поэтому существует такое значительное количество подходов, пытающихся максимально сымитировать все тонкости анатомии зубов верхней челюсти. Учитывая, что техник кроме формы, также должен понимать характеристики цвета, текстуры, ротации и пространственной позиции зубов, ему достаточно легко потеряться во всех этих деталях. Именно поэтому в данной статье мы будем фокусироваться не на отдельных элементах моделирования, а на системном походе к восстановлению морфологии и структуры фронтальной группы зубов.

После окончания моделирования основной формы, техник может приступать к восстановлению индивидуальных характеристик зуба, следуя предложенному протоколу и тем самым экономя огромное количество времени.

Описанный подход является уникальным как при моделировании всех шести передних единиц, так и при восстановлении формы одного зуба, независимо от того работает техник с воском или окончательными конструкциями, в обычном или цифровом режиме. Ведь самое важное кроется в деталях, которые подчеркивают после моделирования основной формы будущих реставраций.

Пошаговый протокол

1. При восстановлении нескольких передних зубов, моделирование следует всегда начинать с середины ряда, а именно с лабиального режущего края центральных резцов. Середину реставрации определяют по срединным анатомическим ориентирам лица: по линии, соединяющей переносицу, верхушку носа и центр подбородка. Вторую межзрачковую линию (фото 1) моделируют перпендикулярно к срединной линии лица: режущие края резцов с губной стороны должны быть параллельными межзрачковой линии.

Фото 1. Лицевые ориентиры и перенос межзрачковой линии на горизонтальную плоскость центральных резцов.

2. После этого моделируют контактные точки: позиция таковых от резцов до клыков смещается все больше к пришеечной области, как показано на фото красной линией (фото 2 — 3).

Фото 2. Область контактных точек смещается более пришеечно от резцов до клыков.

Фото 3. Область контактных точек смещается более пришеечно от резцов до клыков (красные линии).

3. На следующем этапе моделируют язычные поверхности. Поскольку все зубы берут участие в акте жевания, следовательно, моделировать их язычную поверхность без учета взаимодействия с зубами-антагонистами попросту невозможно. Режущий край зубов, по своей сути, является их режущим гребнем, на фото линия режущего края с губной стороны изображена красной, а с лингвальной стороны – синей (фото 4 — 5). Эти края являются границами режущего гребня. Не следует забывать, что язычный край данного гребня является не только эстетической, но и функциональной составляющей, которая взаимодействует во время жевания с нижними резцами, в то время как губной край верхних зубов визуализируется при улыбке и разговоре пациента. Губной край реставрации можно удлинять или переносить до тех пор, пока он не компрометирует функции, эстетики и фонетики моделируемых зубов. Режущие края редко являются симметричными и параллельными (фото 4 — 5). Проще говоря, функция язычной стороны резцов является производной от их губного контура.

Фото 4. Режущий гребень состоит из лабиального края (красная линия) и лингвального края (синяя линия).

Фото 5. Режущий гребень состоит из лабиального края (красная линия) и лингвального края (синяя линия).

4. Линия мезиального угла, которая представлена на фото черной линией, является следующим элементом для моделирования (фото 6). Если посмотреть на зубы с лицевой стороны, то их можно разделить на сегменты по вертикали (фото 3): центральный можно разделить на три части, боковые резцы и клыки – на две. Линия мезиального угла центрального резца начинается около его контактной точки и оканчивается в пришеечной части зуба в области мезиальной трети его боковой стороны. Линия данного угла должна максимально соответствовать линии соседнего центрального резца. Аналогичный латеральный ориентир для бокового резца начинается в области или выше контактной точки и заканчивается в пришеечной области около середины стороны зуба. Линия мезиального угла клыков также начинается выше контактной точки и движется к середине зуба.

Фото 6. Линия мезиального угла (черная линия).

5. После этого приступают к моделировке линий дистальных углов (фото 7), снова двигаясь от области центральных резцов до клыков. Данные ориентиры должны максимально совпадать у зубов с правой и левой стороны. Конечно же, ширина симметричного зуба может отличаться, но оптически их можно модифицировать для того, чтобы линии дистальных углов максимально совпадали.

Фото 7. Линия дистального угла смещается от резцов до клыков.

6. Высота пришеечного контура, нарисованная белой линией (фото 8 — 9), должна максимально повторять контур мягких тканей (розовый). Поэтому при моделировании данного параметра нужно использовать дубликат позиции мягких тканей. Верхушка цементно-эмалевого соединения центрального резца находиться в области дистальной трети, а бокового резца и клыка – в области середины зуба (фото 6).

Фото 8. Высота пришеечного контура (белая линия) повторяет контур мягких тканей.

Фото 9. Высота пришеечного контура (белая линия) повторяет контур мягких тканей.

7. Последним шагом в моделировании является корректировка губной составляющей режущего края. Форма данного образования (фото 10) может сильно варьировать, поскольку не взаимодействует с режущими краями нижних резцов во время жевания.

Фото 10. Форма лабиального края.

Как правило, губные края центральных резцов и клыков повторяют горизонтальную линию, но в ходе моделирования автор использует Kois Waxing Guide (Panadent) (фото 11), для того чтобы убедится, что резцы и клыки точно находятся в одной горизонтальной плоскости.

Фото 11. Kois Waxing Guide используется для проверки горизонтальной плоскости резцов и клыков.

Если очертить основные формы моделирования без зубов, то все становится простым и понятным (фото 12). Важно правильно заполнить эти линии в ходе реставрации и правильно соединить соответствующие точки. После грубого моделирования техник приступает к восстановлению индивидуальных параметров. При вестибулярном виде зубов дистальная сторона клыков выпадает из поля зрения или прослеживается очень слабо (фото 13), поэтому визуальная форма зубной дуги может быть расширена за счет лучшей визуализации дистальной стороны третьих зубов.

Фото 12. Вид базовых линий без зубов.

Фото 13. При вестибулярном виде дистальная часть клыков видна слабо.

Короткая или гиперактивная верхняя губа

Если у пациента с избыточной визуализацией десны верхней челюсти короткая верхняя губа (по сравнению с нормой) (рис. 4 и 5), то именно это, скорее всего, и будет причиной возникновения эстетических диспропорций. Если длина овала лица, десны, губ и центральных резцов соответствует норме, то у пациента с избыточной визуализацией десневой ткани вероятной причиной возникновения данного состояния будет гиперактивность верхней губы. У молодых женщин при спокойном состоянии лицевых мышц обычно визуализируется 3-4 мм центральных резцов верхней челюсти, а при широкой улыбке коронка зубов длиной 10-11 мм видна полностью. Соответственно, верхняя губа обычно должна подниматься на 6-8 мм при переходе от расслабленного состояния мышц лица к широкой улыбке. Однако, у пациента с гиперактивной верхней губой эти параметры могут быть выше в 1,5-2 раза. На данный момент не существует методов стоматологической коррекции короткой или гиперактивной верхней губы, однако, возможно применение пластической хирургии. Тем не меннее, важно поставить данный диагноз при планировании восстановительного лечения зубов фронтальной группы. Пациент должен быть проинформирован о том, что лечение может не только не скорректировать, но даже усугубить избыточную визуализацию десны.

Виды воскового моделирования

Важнейшей частью ортопедической практики в стоматологии является диагностическое восковое моделирование. Суть его заключается в том, что стоматолог и зубной техник создают модель будущей работы из воска. Воск – самый эффективный материал для этой цели, поскольку он невероятно пластичен и, застывая, быстро принимает необходимую форму. Благодаря этому, технику удаётся создать искомую форму, словно скульптуру – своё художественное творение. Такое восковое моделирование обязательно практикуется перед всеми видами работ в зуботехнической лаборатории, чтобы заранее отработать все её детали.

Основная же практика работы любого стоматолога-ортопеда предполагает использование функционального воскового моделирования. При подготовке к ортопедическому лечению необходимо смоделировать не только общую форму зубов, но и положение каждого отдельного зуба. Готовый протез или коронка должны быть крепкими и удобными для пациента, а височно-нижнечелюстной сустав – не находиться при этом в напряжении.

Группы зубов и их функции

Следует отметить, что каждая группа зубов и отдельный зуб выполняют различные функции, и это важно учитывать при работе ортопеда и техника. Принято выделять следующие функциональные участки зубного ряда:

• Передняя группа зубов. К ней относятся резцы на обеих челюстях. Для них основной является направляющая функция при выдвижении вперёд нижней челюсти. Кроме того, эта группа зубов важна для распознавания пищи и определения силы жевания, а также влияет на речь человека и положение его губ. Следует помнить и о том, что резцы определяют эстетику лица и всей зубочелюстной системы.
• Боковая группа зубов, включающая в себя моляры (6, 7 и 8 зубы). Основная их функция связана с жеванием и опорными свойствами.
• Премоляры (4 и 5 зубы). Они участвуют в жевании и боковых движениях.
• Клыки. Эти зубы выполняют важнейшую функцию «круговой защиты» зубов. При движении нижней челюсти вперёд, а также при боковых движениях, все зубы разобщаются. Благодаря клыкам зубочелюстная система нормализуется и приходит в обычное положение.

Успех любого лечения зависит от множества факторов, которые должен учитывать стоматолог. Зубочелюстная система каждого человека совершенно уникальна и на неё влияют даже такие особенности, как система питания или черты его характера.

Виды воскового моделирования

В стоматологии применяются сегодня такие виды воскового моделирования:

• Моделирование для планирования предстоящей реставрации: при сильно разрушенных зубах создание точной модели помогает определиться с объемом нужного препарирования зубных тканей и согласовать с техником создание будущей реставрации (если речь идет о керамической пломбе, винире или коронке).
• Моделирование для создания протезных конструкций, в том числе для того чтобы согласовать с пациентом вид зубного ряда после проведения ортопедического лечения.
• Диагностическое моделирование для определения состояния прикуса и вариантов его исправления. Также проводится изготовление восковых моделей в процессе исправления прикуса для точной оценки его состояния и происходящих изменений.
• Моделирование для планирования места установки имплантатов или комбинированных съемно-несъемных протезов.

В последние годы с развитием технологий появляются новые электронные приборы для диагностики. Повышается точность измерения, а значит, лечение становится более эффективным. Современный прибор для воскового моделирования называется артикулятором. Он программируется индивидуально под каждого пациента, для чего измеряются необходимые параметры. Эти измерения проводятся методом кондилографии во время подготовки к лечению.

Остаётся добавить, что для проведения воскового моделирования и стоматолог-ортопед, и специалист зуботехнической лаборатории должны обладать высочайшей квалификацией.

Итогом этой совместной работы становится индивидуальный проект прикуса пациента. Осуществляется он путём установки временных коронок, которые фиксируются ортопедом с учётом сохранения функциональности и эстетических свойств.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Единый контактный телефон: +7

Записаться на прием

Изменение пассивной протрузии

Наличие коротких центральных резцов верхней челюсти (менее 9 мм) может возникнуть в результате влияния нескольких факторов (например, вариант нормы, стирание режущего края, избыточное покрытие десной). Хотя случаи недостаточной высоты центральных резцов встречаются, это бывает достаточно редко. Более частой причиной является стирание режущего края. Чтобы определить степень стирания зуба, необходимо измерить расстояние между цементо-эмалевым соединением (ЦЭС) и режущим краем резца, что в норме составляет 10-11 мм для центральных резцов. Таким образом, определяется степень стирания резцов относительно средней величины этого показателя. Другим способом является восковое моделирование изношенного резца на диагностической модели с помощью воска, когда восстанавливают идеальный контур резцов, после чего измеряют высоту добавленного воска.

Причиной уменьшения клинической высоты коронки может быть также избыточное ее покрытие десной. Так как чаще всего этиологией такого состояния является гиперплазия десны, сама десна и ее контуры редко выглядят нормальными. Когда десна выглядит здоровой и уменьшение длины коронки центральных резцов нельзя обьяснить одним только стиранием края резца, скорее всего, это происходит в результате альтерации пассивной протрузии.[4] При нормальном процессе прорезывания зубов центральные резцы верхней челюсти проходят через десну и продолжают активно расти до соприкосновения с противоположными зубами. На этапе прорезывания значительная часть анатомической коронки остается закрытой десной. С возрастом анатомическая коронка визуализируется все больше из-за апикальной миграции десны. Этот процесс, называемый пассивной протрузией, длится в подростковом периоде до тех пор, пока десневой край не расположится в 1-2 мм от ЦЭС. По неизвестным пока причинам, у некоторых пациентов процесс нормальной пассивной протрузии останавливается. Это приводит к формированию короткой клинической коронки из-за избыточного покрытия десной. Такое состояние называют «альтерация пассивной протрузии» или «задержка пассивной протрузии» (рис. с 6 по 9).[13] Хотя, по данным Volchansky и Cleaton-Jones уровень десневого края центральных резцов верхней челюсти относительно стабилизируется к 12 годам,14 было бы преждевременно ставить диагноз альтерации пассивной протрузии до завершения роста у пациента. Для диагностики альтерации пассивной протрузии кончик инструмента заводят под десневой край для определения ЦЭС. Если удается определить уровень ЦЭС, то уменьшение высоты коронки можно считать вариантом нормы, стиранием края резца или комбинацией обоих. Если ЦЭС определить не удается, оно, скорее всего, скрыто прилегающими тканями и тогда диагноз альтерации протрузии очевиден.

Рис. с 6 по 9 Так как лечение альтерации пассивной протрузии включает в себя хирургическое удлинение коронковой части зуба,[1,4,15] необходимо провести дополнительные диагностические исследования для проведения адекватного вмешательства. Под местной анестезией определяют положение альвеолярного гребня. Пародонтологический зонд помещают в бороздку и продвигают вглубь до контакта с альвеолярным гребнем. Расстояние от края десны до гребня кости составляет приблизительно 3 мм,[16,17] и называется «биологической шириной» (БШ) (рис. 10).[18]

Рисунок 10. Биологическая ширина. Обратите внимание на положение прилегающей соединительной ткани, эпителия и края десны в отношении к краю альвеолярной костной ткани.

После определения положения края альвеолярного гребня измеряют зону прикрепленной десны. Пародонталогический зонд прижимают к слизистой в проекции соответствующего зуба перпендикулярно продольной оси зубов. Зонд перемещают по направлению к коронке до появления складки в области слизистодесневого соединения (СДС). Таким образом, определяют расстояние от СДС до края десны. Чтобы определить зону прикрепленной десны, величину зоны свободной десны, измеренной от края десны до основания кармана, вычитают из общего значения кератинизированной десны.

После оценки зоны прикрепленной десны и биологической ширины можно выбрать предпочтительный способ хирургического лечения. Здоровая десна предполагает наличие биологической ширины минимум 3 мм. Таким образом, если у пациента БШ составляет 4 мм, то при гингивектомии можно удалить 1 мм. До начала любого хирургического вмешательства стоматолог должен убедиться, что после выполнения операции количества десны останется адекватным (3 мм). Например, при избытке иссечении зоны десны в 1 мм и наличии нормальных параметров кости и десны, мягкие ткани постепенно регенерируют до восстановления расстояния в 3 мм между краем десны и краем гребня альвеолярной кости.

БШ при альтерации пассивной протрузии чаще составляет 3 мм. Десна, удаленная при гингивопластике или гингивэктомии, постепенно регенерирует на прежнем месте до достижения нормальных значений биологической длины. В таких случаях необходимо уделять больше внимания подлежащей кости. Слизисто-надкостничный лоскут откидывают для визуализации костного гребня, который обычно расположен рядом или даже сливается с ЦЭС. Так как нет никаких биологических показаний для удаления интерпроксимальной костной ткани, лоскут не задействует межзубные сосочки. Используя высокоскоростные наконечники и долота, костную ткань удаляют до достижения расстояния в 2-2,5 мм от ЦЭС до края альвеолярной гребня (рис. 11).

Рис. 11 Дистальная величина лоскута зависит от количества десны, визуализируемой при широкой улыбке. Величина лоскута обычно распространяется до медиальной границы первых моляров. После окончания остэктомии проводят адаптацию лоскута (немного корональнее ЦЭС) и его ушивание. Пародонтологическим зондом, введенным под лоскут, измеряют расстояние от края десны до края альвеолярного гребня, которое должно составлять приблизительно 3 мм. После наложения швов можно провести небольшую реконструкцию десневого контура с помощью электрохирургических инструментов для достижения полной симметрии. Когда удается достичь хорошего соотношения между костью и прилегающей десной, заживление проходит с минимальным корональным или апикальным смещением десны (рис. с 12 по 14). Однако, часто бывает необходимо проводить дополнительную небольшую реконтурировку мягких тканей через 6 недель после операции.

Рис. с 12 по 14

Классическое моделирование коронок и мостов под металлокерамику фронтальной и жевательной группы

В профессиональной деятельности зубного техника используется огромное количество материалов. От их качества и эксплуатационных характеристик зависит конечный результат его работы. К важным материалам относятся и зуботехнические воски.

Основные требования, которые предъявляются к воскам – это:

• Низкая усадка
• Хорошая пластичность
• Отсутствие расслоения при нанесении и обработке
• Достаточная твёрдость, обеспечивающая стабильность восковой конструкции
• Беззольность

Последние два десятка лет в своей работе я использую воски немецкого производителя, поэтому воск «Денест» буду сравнивать с ними.

Тестировать будем на примере моделирования под металлокерамику фронтальных и жевательных зубов. Также по конструкции предусмотрены цельнолитые коронки. Подготовлены разборные модели, изготовлены гипсовые штампики. Разогрет погружной воск в воскотопке. На рабочих температурах останавливаться не будем, так как и воскотопки, и электрошпатели у всех работают по-разному – в зависимости от используемой насадки, качества и возраста прибора. В общем, интуитивно подстроиться несложно.

Погружной воск жёлтого цвета, достаточно прозрачный. Хорошо контролируется толщина начальной конструкции. При корректировке моделировочным инструментом не трескается, хорошо скоблится. При остывании достаточно твёрдый и прочный.

Моделировочный воск зелёного цвета

Наносится легко. При правильно подобранной температуре шпателя обладает предсказуемой текучестью, стружка легко сдувается с модели, не прилипает к ней. Немного мягче немецкого воска, которым я пользуюсь, но это мне больше понравилось. Кисточкой заполировывается лучше. Оценим это при моделировании цельнолитых коронок. Также отлично подойдет для моделировки промежуточных частей мостовидных протезов.

Цервикальный воск красного цвета

Также обладает хорошей текучестью, легко наносится на пришеечную часть культи. Хорошо соединяется с погружным и моделировочным воском.

При корректировке моделировочным инструментом обратил внимание, что он чуть мягче привычного мне немецкого. Это не минус, просто наблюдение. Лучше заполировывается кистью. Небольшая работа была оставлена на сутки перед отливкой каркаса.

Видимых усадочных процессов не обнаружено. В своё время у меня был инцидент с цервикальным воском одного уважаемого известного немецкого производителя: усадка пришеечного воска за несколько часов достигала почти полмиллиметра, вследствие чего работа не успевала доехать до литейной лаборатории. Возможно, это была бракованная партия.

Отмоделированные коронки снимаются со штампиков легко, без всяких трещин и деформаций. Места соединения разных восков монолитные, без расслоений.

Соединительный синий воск

Наносится легко, обладает необходимой текучестью, хорошо формируется, обеспечивает стабильность соединительных элементов. Очень похож на соединительный воск немецкого производителя, только чуть более прозрачный.

Выводы

Поработав с восками «Денест», сделал вывод, что эти воски качественные, ни в чём не уступают зарубежным аналогам.

• Хорошие, контрастные цвета, где требуется
• Необходимая прозрачность
• Хорошая, предсказуемая текучесть при правильно подобранной температуре приборов

Воски пластичны, хорошо обрабатываются, заполировываются. В разогретом состоянии держат форму.

Отдельное внимание хочу уделить упаковке в жестяной герметичной банке, с удобной крышкой. Удобнее, чем у зарубежных аналогов, которые сделали свою упаковку из пластика (крышки ломаются, случайно прожигаются шпателем и так далее) или же сам воск сделали в форме зуба, да так красиво смоделировано, что жалко в такую красоту горячий шпатель погружать.

Подводя итог, скажу, что с чистой совестью могу рекомендовать воск «Денест» как качественный, не уступающий зарубежным аналогам материал. По крайней мере те воски, которые я попробовал из их широкой линейки, обладают отличными характеристиками. Думаю, и остальные не уступают по качеству и удобству в работе.

Автор: Зубной техник (Муниципальная поликлиника, г. Новосибирск, категория высшая, стаж работы — 28 лет).

Денто-альвеолярная экструзия

Денто-альвеолярная экструзия представляет собой избыточное прорезывание одного или более зубов фронтальной группы верхней челюсти. Такое состояние в основном встречается в случаях отсутствия адекватной противоположной окклюзии и чаще всего наблюдается у пациентов с патологией окклюзии 2 класса. С ростом резцов верхней челюсти соответствующий участок альвеолярного отростка перемещается вниз вместе с зубами. У пациентов с правильными эстетическими пропорциями воображаемая линия, объединяющая клыковые ямки верхней челюсти, должна проходить через зубодесневую линию центральных резцов верхней челюсти. В случае же денто-альвеолярной экструзии резцы удлиняются, что приводит к смещению десны с подлежащей костью. В этом случае воображаемая линия, проходящая по зубо-десневому соединению, становится изломанной, поскольку смещается вниз в результате низкого положения центральных резцов (рис. 15). В дополнение к этому режущий край таких зубов может быть закрыт нижней губой при широкой улыбке из-за низкого расположения резцов верхней челюсти. Именно процесс чрезмерного прорезывания зубов фронтальной группы может определять в данном случае избыточную визуализацию десневой ткани (рис. 16).

Рис. с 15 по 17

Лечение денто-альвеолярной экструзии включает восстановление правильной позиции зубов.[19] Достичь этого можно либо с помощью ортодонтического лечения, либо хирургическим путем с использованием сегментарной остеотомии (рис. 17). Какой бы метод не использовался, требуется обязательное восстановление окклюзии для достижения стабильного контакта зубов фронтального ряда, для чего обычно требуется создание долгосрочной ретенции.

Непропорционально высокая верхняя челюсть

Используя вышеуказанные эстетические критерии, у пациентов с избыточной визуализацией десневой ткани может быть проведена клиническая оценка для определения степени высоты верхней челюсти. Если нижняя часть лица длиннее средней части, то этиологией избыточной визуализации десны может быть увеличение высоты верхней челюсти. Как и в случае денто-альвеолярной протрузии режущие края резцов верхней челюсти могут быть закрыты нижней губой при широкой улыбке из-за их низкого положения. Диагноз может подтвердить цефалометрическая радиография.

Для укорочения высокой верхней челюсти обычно требуется применение челюстно-лицевой (ортогнатической) хирургии (рис. 18 и 19).[19] Удаляют участок верхней челюсти и перемещают ее на заданную позицию. В некоторых случаях нижняя челюсть самостоятельно устанавливается в окклюзию и не требует хирургического вмешательства. Однако, иногда бывает необходимо провести остеотомию нижней челюсти для формирования стабильной окклюзии.

Рис. 18 и 19

Комбинация нескольких этиологических факторов

Довольно часто у пациентов с избыточной визуализацией десны данное состояние возникает в результате нескольких факторов. Хотя это и усложняет планирование лечения, наличие нескольких этиологических факторов не является серьезным препятствием при использовании описанных выше диагностических методов. Например, нередко у пациентов с высокой верхней челюстью наблюдается альтерация пассивной протрузии. В этом случае сначала проводят гингивектомию для создания оптимальной длины клинической коронки. После этого можно приступить к постановке диагноза с использованием радиографии, моделирования и динамической лицевой оценки. Данное исследование должно включать в себя определение позиции режущего края зубов верхней челюсти (в спокойном состоянии мышц лица и при широкой улыбке), вид фронтальных зубов верхней челюсти (в спокойном состоянии мышц лица и при широкой улыбке) и положение линии верхней губы при широкой улыбке. После постановки диагноза может быть сформулирован и реализован соответствующий план лечения с использованием ортодонтической коррекции и челюстно-лицевой (ортогнатической) хирургии.