Наибольшую популярность получила классификация оттисков по Е.И. Гаврилову. В ее основу были положены следующие основные принципы. 1. Принцип последовательности лабораторных и клинических приемов изготовления протезов. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительно границу протезного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочую модель.
2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски. По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функциональные оттиски, оформленные при помощи: а) пассивных движений; б) жевательных и других движений; в) функциональных проб. Между анатомическими и функциональными оттисками четкой границы провести нельзя. По существу, чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное отображение анатомических образований (небный валик, альвеолярный бугор, поперечные небные складки и др.), не изменяющих своего положения во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. Поэтому совершенно закономерно, что функциональный оттиск имеет признаки анатомического, и наоборот. 3. Степень давления или степень отжатия слизистой оболочки.
По степени ее отжатия функциональные оттиски делятся на:
1) компрессионные или полученные под давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным;
2) дифференцированные (комбинированные);
3) декомпрессионные или полученные при минимальном давлении.
При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.
Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из: 1) металла (стали, алюминия) методом штамповки; 2) пластмассы: а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации; б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;
в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П; г) светоотверждающей пластмассы; 3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы; 4) термопластических слепочных масс (Стенс); 5) воска. Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.
Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.
В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки. На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм. На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм. С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка. Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.
После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы. Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков плас делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска. Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой. При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).
Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков. Преимущества и недостатки индивидуальных пластмассовых оттискных ложек. Пластмассовые ложки — жесткие, не деформируются в полости рта, но, как и любые ложки, изготовленная лабораторным путем (в два посещения), требуют последующей коррекции в полости рта. Кроме этого, ложки, изготовленные таким образом, дает измененное отображение мягких тканей, т.к. они сдавлены и растянуты во время получения анатомического слепка.
Восковые индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть
Индивидуальные ложки из воска можно изготовить как лабораторным путем, так и непосредственно в полости рта. Восковые ложки по методу ЦИТО изготавливаются в одно посещение непосредственно на челюсти протезируемого. Такие ложки являются более точными, чем индивидуальные, изготовленные по анатомическому слепку, т.к. они отображают мягкие ткани протезного ложа в состоянии покоя. Недостатком таких ложек является то, что мягкий воск деформируется во время припасовки в полости рта и при снятии оттиска (не выдерживает давления), поэтому восковой ложкой можно только снимать является декомпрессионные оттиски. Индивидуальные ложки, независимо от того, каким методом и из какого материала они были изготовлены, должны быть припасованы в полости рта. Правильно припасованная ложка присасывается к челюсти и не отстает от нее при движениях губ и щек. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста. Функциональные пробы Гербста рекомендуются при припасовке индивидуальных ложек и получении функциональных оттисков.
На нижней челюсти используют пять проб:
1) глотание и широкое открывание рта;
2) движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ;
3) дотрагивание кончиком языка до щек при полузакрытом рте;
4) движение кончика языка вперед за пределы губ по направлению к кончику носа;
5) вытягивание губ вперед. На верхней челюсти используют три пробы:
1) широкое открывание рта;
2) присасывание щеки;
3) смещение губ вперед (вытягивание).
Получение функционального оттиска.
После припасовки индивидуальной ложки приступают к получению функционального оттиска.
Получение оттиска состоит из следующих этапов:
1) припасовка индивидуальной ложки;
2) нанесение слепочной массы на ложку;
3) введение ложки с массой в полость рта;
4) формирование краев оттиска и проведение функциональных проб;
5) выведение оттиска и его оценка. Следует принять за правило, что функциональный оттиск, обеспечивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в том случае, если на анатомическом оттиске отражены все структуры протезного поля и некоторые функциональные особенности тканей, окружающих протезное ложе. При получении функционального оттиска они только уточняются. Различают разгружающие или декомпрессионные и компрессионные оттиски. Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска определяется влиянием протеза на течение процесса атрофии альвеолярного отростка. Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа. Недостатком разгружающего оттиска является то, что буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию, и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.
При получении декомпрессионного оттиска слепочный материал должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соответствовал структуре поверхности протезного ложа. Поэтому такие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Оттиск, получаемый при использовании жидкого гипса (по Брахману), обычно обеспечивает именно такое восприятие рельефа поверхности тканей протезного ложа. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку. Известно, что фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, является слабой, но они могут быть использованы при наличии определенных показаний.
К таким показаниям относятся:
1) значительная или полная атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки;
2) повышенная чувствительность слизистой оболочки;
3) равномерно податливая слизистая оболочка протезного ложа. Компрессионные оттиски рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда говорят о компрессионном оттиске, то в первую очередь имеют в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. Применение компрессионных оттисков рекомендовано при наличии рыхлой слизистой оболочки, обладающей хорошей податливостью.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не нагружает альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем и предупреждается его атрофия. Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает хорошей фиксацией, т.к. податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза. Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения такого оттиска необходимо соблюдать определенные условия:
1) нужна жесткая ложка;
2) снятие оттиска должно проводиться при помощи массы с низкой текучестью или термопластической массы;
3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Но более удобно и правильно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создается самим пациентом, либо с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго определенное давление (дозированное) с учетом индивидуальных особенностей тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры. Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.
Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска;
2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистенция; 3) они не растворяются в слюне; 4) равномерно распределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и проводить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми порциями, не деформируя оттиск. Однако термопластические массы обладают определенными недостатками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта. Следует признать, что при использовании вышеперечисленных методов получения оттиска в ряде случаев не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое влияние на состояние протезного ложа и окружающих его мышц оказывает также физическое и эмоциональное состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация больного и припасовка протеза на протяжении определенного времени. Большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования обусловливает необходимость использования дифференцированного оттиска. Следует исходить из общего положения о том, что единого метода, показанного во всех случаях, не существует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом конкретном случае необходимо выбирать с учетом возраста больного, конституциональных и индивидуальных особенностей тканей челюстей, т.е. во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех случаях, когда ткани протезного ложа на разных участках не одинаковы по своему рельефу и строению, следует учитывать биофизические свойства каждого из элементов протезного ложа. При получении оттиска ткани, обладающие выраженными рессорными свойствами, должны находиться под большей нагрузкой, в то время как ткани разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не должны быть чрезмерно нагружены. Избирательное давление на подлежащие ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей и биофизических свойств может иметь значение в связи с необходимостью предотвратить преждевременную атрофию мягких и костных тканей беззубых челюстей путем перераспределения жевательного давления базиса протеза. Следовательно, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, только применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки, с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.
Имплантология представляет собой одно из наиболее перспективных направлений развития современной стоматологии. Протезирование с использованием дентальных имплантатов — наиболее функционально и эстетически эффективный метод замещения дефектов зубных рядов [8]. Внедрение в клиническую практику дентальных имплантатов в качестве опорных элементов ортопедических конструкций позволяет уменьшить применение съемных протезов или значительно улучшить их фиксацию в полости рта [38].
Отсутствие внутренних напряжений и точность конструкций на абатментах остеоинтегрированных имплантатов представляют собой 2 важнейших фактора обеспечения долговечности несъемных протезов с опорой на имплантаты. Выполнение этих условий позволяет не только гарантировать пассивную посадку конструкции, но и предотвратить образование микрозазоров между ее внутренней поверхностью и абатментами опорных имплантатов [36]. Наличие таких зазоров приводит к тому, что под воздействием функциональных нагрузок протез начинает совершать колебательные движения с постепенно возрастающей амплитудой, что в конечном счете может привести к поломке фиксирующих винтов. Без точного оттиска добиться прецизионного качества ортопедической конструкции практически невозможно [26, 57]. Повышенные требования к точности посадки протезов с опорой на имплантаты связаны с тем, что в отличие от естественных зубов вокруг остеоинтегрированных имплантатов нет периодонтальной связки и поэтому они обладают практически «нулевой» физиологической подвижностью [59].
При снятии оттиска для изготовления протезов на имплантатах возникают трудности, заключающиеся в том, что следует найти такие технологии, которые бы позволили воспроизвести мягкие ткани вокруг имплантатов вместе с трехмерным отображением самого имплантата. Необходимо, чтобы структура рабочей модели как можно более точно отображала все индивидуальные особенности текущей клинической ситуации и максимально точно передавала положения лабораторного аналога имплантата, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента, исключая вероятность врачебной ошибки на этом этапе изготовления зубных протезов [5]. Только высокоточный оттиск позволяет получать гипсовые модели, имеющие минимальные размерные погрешности и дающие возможность изготовить качественный зубной протез [40].
Одним из важных аспектов при снятии оттисков на имплантатах является также четкое отображение слизистой оболочки придесневой части (в области маргинальной десны) [7, 63]. Для получения высокоэстетичной ортопедической конструкции при протезировании с опорой на имплантаты соединение коронки с супраструктурой необходимо располагать субмаргинально, в пределах свободной десны [30].
В настоящее время появились методики немедленной имплантации после удаления зуба, при которых возникает необходимость в получении точного оттиска сразу после операции установки имплантатов [38]. Оттискные материалы должны быть биоинертными, чтобы исключить патологические изменения, они должны обладать специфическими свойствами, из которых самые важные — стерильность и отсутствие цитотоксичности. В таких случаях при выборе оттискного материала и метода снятия оттиска следует учитывать цель данного этапа протезирования — достичь максимальной точности и сократить временные затраты [45].
При одновременном снятии оттиска с препарированных зубов и с имплантатов появляются новые сложности. Прецизионность оттиска выражается в первую очередь в точном и детальном отображении тончайших структур в области зубодесневой борозды [12]. Чтобы правильно изготовить край коронки, на оттиске необходимо получить отчетливое отображение этой области [2, 3, 10].
Для получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты наиболее широко применяются оттискные материалы из группы безводных эластомеров — полиэфирные и А-силиконовые [9, 25, 26, 43, 47, 49, 65, 66]. Большое практическое значение вязкости для оттискных материалов объясняет принцип их классификации. По ISО 4823:1992 их классифицируют на материалы высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА добавлен тип — очень высоковязкий [22].
Полиэфирные материалы отлично отображают рельеф тканей протезного ложа. Основное их преимущество — выраженная гидрофильность, что немаловажно, так как не всегда удается добиться сухости воспроизводимой поверхности [1, 29]. Полиэфиры отличаются очень небольшой линейной усадкой, поскольку реакция полимеризации проходит по типу полиприсоединения, т.е. без выделения побочных веществ. Превосходя A-силиконы и С-силиконы по показателям восстановления объема после деформации (99,6%), полиэфирные материалы могут с успехом применяться даже при наличии значительных поднутрений без необходимости дополнительного блокирования последних [27, 55]. Однако оттиск получается достаточно жестким, и его трудно вывести из полости рта [13].
В настоящее время для смешивания основной и катализирующей масс применяют новые системы автоматического замешивания, позволяющие предотвратить образование пузырьков. При этом значительно сокращается время замешивания: около 30 с требуется, чтобы заполнить среднего размера оттискную ложку [17].
Полиэфиры при дезинфекции активно поглощают влагу, а при хранении адсорбируют ее, поэтому оттиски изменяют свою размерную точность. Чтобы избежать деформации оттисков, их необходимо хранить сухими [22, 56]. Следует иметь в виду, что паста катализатора иногда может вызывать аллергическую реакцию [51]. M. Rее (2001) описал случай воспаления маргинальной десны, вызванного фрагментом полиэфирного материала, застрявшего в десневой бороздке [62].
Многие авторы определяли цитотоксичность полиэфирных оттискных материалов [44, 64, 70]. При этом подчеркивается, что, несмотря на существенную токсичность, влияние оттискного материала в клинике невелико, его контакт с тканями полости рта очень краток, и токсичные молекулы не могут легко проникать через барьерные мембраны слизистой оболочки во время твердения при снятии оттиска.
При протезировании с опорой на имплантаты широко применяются и А-силиконовые оттискные материалы, обладающие сочетанием качеств, в наибольшей степени соответствующих всем требованиям, предъявляемым к оттискным материалам [15]. Многочисленные клинические данные свидетельствуют о высоком качестве моделей, полученных по оттискам из этих материалов [32, 61]. Аддитивные силиконы отличает высочайшее качество воспроизведения деталей благодаря хорошо сбалансированному сочетанию текучести и структурной вязкости. Кроме того, они размеростабильны, так как реакция полимеризации происходит без выделения побочных продуктов, что обусловливает минимальную усадку материала [26].
А-силиконы не обладают вкусом и запахом, имеют достаточную прочность на разрыв и упругость, отличаются оптимальной совместимостью с кожей и слизистой оболочкой полости рта, что обусловливает их хорошую переносимость пациентами, восстанавливают объем после деформации при их выведении из полости рта на 99,84%, тиксотропны, устойчивы к давлению, обладают хорошим послойным соединением [28, 34, 35]. А-силиконы гидрофобны, поэтому для придания им гидрофильных свойств в них дополнительно вводят полиэфирные компоненты или сурфактанты [54].
Среди недостатков А-силиконовых оттискных материалов можно выделить: отрицательное влияние латексных перчаток на скорость и качество полимеризации, плохую адгезию к оттискной ложке (эта проблема решается путем нанесения на оттискную ложку специального клеевого состава (адгезива)). Перекись водорода, анестетики, ретракционные растворы инактивируют катализатор — необходимо работать в тщательно промытой и высушенной полости рта [25, 32].
Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными [5, 6, 32] и зарубежными учеными [49]. Одна из последних классификаций, предложенная А.Н. Ряховским (2002), учитывает этапность получения оттиска и количество слоев, из которых состоит оттиск. Согласно данной классификации, среди современных методов получения оттиска с помощью эластичных материалов выделяют одноэтапные и двухэтапные. При одноэтапном снятии оттиска ложку с оттискным материалом накладывают 1 раз и после выведения ее из полости рта оттиск отправляют в лабораторию. При двухэтапном методе оттиск снимают поочередно: сначала базовой массой, а затем, после ее структурирования для уточнения деталей протезного ложа повторно накладывают полученный оттиск, добавляя корригирующий материал. При протезировании с опорой на имплантаты в основном используется одноэтапный (однослойный или двухслойный) метод [11].
Однофазная техника снятия оттиска является наиболее распространенной. При одноэтапном монофазном оттиске материалы относятся к группе средне- и вязкотекучих, авторы отдают предпочтение полиэфирной массе [27]. При этом методе снижается расход материала, сокращаются временные затраты на этапе получения оттиска. Однако такой оттиск не даст четкого отображения поддесневой части протезного ложа, так как не происходит динамического продвижения оттискной массы под десну, что ухудшает качество оттиска при одновременном протезировании на имплантатах и естественных зубах. В таких случаях необходимо максимально индивидуализировать оттискную ложку [12]. Лучший результат наблюдается при внесении массы материала в ложку, а дополнительно – из шприца непосредственно в зубодесневой желобок [21].
«Сэндвич-техника» снятия оттиска с установленных трансферов мало чем отличается от аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Работа обязательно производится «в 4 руки». При одноэтапном двухслойном снятии оттиска не возникает упругой деформации базового слоя. В случае близко расположенных трансферов, а также при обнаружении видимых поднутрений между трансферами и десневым краем необходимо покрывать трансфер корригирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком для предотвращения скопления пузырьков воздуха, препятствующих проникновению основного слоя [33]. Для снятия двухслойных оттисков применяют оттискные материалы, имеющие несколько степеней вязкости. Особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя [1].
Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубого альвеолярного отростка. Хорошо подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее должна подбираться ложка [24, 53].
Различают стандартные и индивидуальные оттискные ложки. С использованием стандартной оттискной ложки оттиск снимается базисным и корригирующим слоями силиконовых или полиэфирных материалов по стандартной методике «сэндвич-оттиска». Примером стандартной является ложка Wintray, которая имеет сегменты в области окклюзии, соответствующие расположению имплантата, которые можно снять, выкрутив крепежный болтик. Данную ложку нельзя использовать при сильном увеличении угла наклона имплантата.
В большинстве случаев при протезировании с опорой на имплантаты применяется индивидуальная оттискная ложка [4]. Индивидуальная оттискная ложка отличается от стандартной тем, что она дает возможность получить равномерной толщины оттискной материал с учетом особенностей строения тканей полости рта пациента. Однородность толщины оттиска в свою очередь гарантирует от заметных искажений и уменьшает затраты материала, а также дает более точный и соответствующий оригиналу оттиск [39]. Установлено, что оттиски, полученные с применением индивидуальных оттискных ложек, являются более точными по сравнению с оттисками с использованием стандартных ложек [16, 18, 58, 69].
Индивидуальные ложки изготавливают в полости рта или в зуботехнической лаборатории из пластмассы различными методами: формирование вручную, методом прессования, методом литья, светоотверждения, вакуумно-температурной штамповки. Материалами для изготовления индивидуальных ложек могут быть металл (сталь, алюминий), самоотвердевающая пластмасса, пластмасса горячего отверждения, светоотверждаемая пластмасса, воск, термопластичная пластмасса [13, 32].
Наибольшее распространение получили индивидуальные ложки из самоотвердевающей пластмассы, изготавливаемые в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помощью предварительного оттиска, снятого стандартной оттискной ложкой (метод свободной формовки на гипсовой модели) [8]. Однако этот метод не может считаться перспективным, так как наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности, края ложек очень часто отходят от границ в области переходной складки [20]. В этом случае относительно эффективно неточность компенсируется оттискными массами. Светоотверждаемые (или фотоотверждаемые) полимеры в виде пластин, повторяющие форму верхнего или нижнего зубного ряда для оттискных ложек, являются прекрасной альтернативой самоотвердевающим материалам, так как оттискную ложку из этих материалов можно полностью сформировать до того, как приступить к ее отверждению под действием ультрафиолетового света. К недостаткам такой индивидуальной ложки в период ее припасовки относят: повышенную твердость, связанную со структурной характеристикой светополимеризующихся материалов; то, что при сошлифовывании краев ложки образуется значительное количество мелкодисперсной пылевидной массы, затрудняющей припасовку ложки; необходимость в аппаратуре для отверждения ультрафиолетовым светом, в камере ультрафиолетового света; более высокую стоимость фотоотверждаемого материала [20, 23].
Толщина оттискного материала, которая устанавливается с помощью слоя воска, должна быть однородной. Gordon (1990) и соавт. предлагали толщину оттискного материала 3 мм [50], Smith и соавт. (1999) — 1,5 мм [68], Castellani и соавт. (1997) — 1,5—2 мм [42]. Ortensi (2000) считает, что эта толщина должна составлять 3—4 мм [60]. Тjan и соавт. (1997) полагают, что толщина материала не влияет на точность оттиска [71]. R. Mархkоrs (2006) утверждает: чтобы избежать пластической деформации толщина оттискного материала должна быть в 4 раза больше глубины поднутрения [57].
В клинике снятие оттисков при протезировании на имплантатах является сложным процессом, включающим в себя ряд субъективных вариаций методики, учитывающей особенности каждого клинического случая [73].
К этим особенностям относятся: варианты анатомического строения; число и расположение имплантатов; дивергенция имплантатов; многочисленные элементы конструкций имплантатов; точность оттискных материалов и аппаратурное обеспечение процесса. На сегодня в мире насчитывается более 500 имплантационных систем, и каждая из них имеет свои отличительные черты и особенности. В зависимости от типа имплантационной системы могут различаться и технологии снятия оттиска. Специальным приспособлением для переноса пространственного положения имплантата на модель является оттискной трансфер. Обычно он состоит из 2 частей: собственно слепочной части и винта. Иногда необходим рентгенологический контроль для подтверждения того, что трансфер был правильно посажен [15]. Phillips и соавт. (1994) считают, что придание слепочному колпачку прямоугольной формы позволяет статистически значимо уменьшить величину отклонения размеров и искажения, которые оказываются более высокими при конических колпачках.
Различают 3 стандартных способа получения оттисков, используемых в стоматологии [40]:
— препарированный абатмент; оттиск абатмента(ов) получают непосредственно в полости рта пациента, так же, как при получении оттисков для традиционной техники несъемного протезирования; оттиски препарированного абатмента всегда получают с помощью закрытой ложки [31];
— оттиск на уровне имплантата получают с помощью специального переносчика (трансфера), который фиксируют непосредственно к имплантату; такой трансфер позволяет передать место расположения и наклон имплантата;
— оттиск на уровне абатментов, который применяется с целью последующего изготовления конструкции с винтовой фиксацией; cпециальные трансферы устанавливают на предварительно фиксированные к имплантатам абатменты; такой оттиск позволяет отобразить место расположения и наклон абатментов для винтовой фиксации.
Оттиски, получаемые как на уровне абатментов, так и на уровне имплантатов, могут быть выполнены по одной из следующих методик: закрытая ложка, т.е. непрямой метод; метод переноса, или открытая ложка, т.е. прямой метод, или метод захвата.
Непрямой метод переноса трансфера. Эта технология применяется в основном для протезирования на единичных имплантатах, но может использоваться также для изготовления индивидуальной открытой оттискной ложки, для изготовления временных протезов [59]. При получении оттиска закрытой ложкой непрямой трансфер после выведения оттиска из полости рта остается в полости рта. Затем трансфер снимают и соединяют с аналогом имплантата и осторожно помещают в соответствующее отверстие в оттиске. При этом ощущается сопротивление и раздается щелчок, что свидетельствует о правильной посадке, не должно быть никакого несовпадения [31]. Дополнительный перенос трансфера из полости рта в готовый оттиск обусловливает погрешности. При затруднении выведения оттискной ложки с оттискной массой из полости рта может нарушиться истинное положение трансфера, возможны ошибки в результате наклонов, вращения и смещений по оси слепочных трансферов [4, 46]. Чем больше остаточная деформация оттискного материала, тем меньше ретенция непрямого слепочного трансфера и тем больше изменяется его позиция в оттиске [59]. Vigolo и соавт. (2003) предлагают обработать поверхность колпачка пескоструйным способом и нанести затем на его поверхность адгезив для оттискного материала, что исключит искажения в результате возможных вращательных движений [72].
Прямой метод переноса трансфера применяют при протезировании на 1 или нескольких имплантатах. Снятие оттисков открытой оттискной ложкой — наиболее распространенная методика. Системой прямых оттискных трансферов с имплантата или его абатмента обладают практически все имплантационные системы [33]. Метод позволяет как зарегистрировать место расположения имплантатов, так и отобразить контур мягких тканей. При использовании открытой ложки трансфер остается в оттиске после выведения последнего из полости рта [14]. Для получения оттиска этим методом необходимо изготовить индивидуальную оттискную ложку или модифицировать стандартную таким образом, чтобы в проекции имплантатов были отверстия для беспрепятственного ввода винтов. Трансфер не должен соприкасаться с краем ложки и препятствовать ее свободному движению. Поэтому перфорационное отверстие должно быть сформировано с избытком в 5 мм на каждый установленный трансфер. В случае множественных имплантатов лучше делать 1 окно для всех трансферов [31]. Окно с внешней стороны должно быть покрыто мягким воском, чтобы при заполнении ложки исключить вытекание оттискного материала [40].
Винты, фиксирующие трансферы для открытой ложки на этапе изготовления оттиска, удаляют через отверстия в ложке после застывания материала. Затем оттиск выводят из полости рта вместе с находящимися в нем трансферами. После этого к расположенным в оттиске трансферам присоединяют аналоги имплантатов и отливают из гипса рабочую модель, расположение аналогов в которой полностью соответствует положению имплантатов в полости рта пациента.
Когда имплантаты имеют дивергенцию, применение методики закрытой ложки практически невозможно; метод открытой ложки позволяет вывести оттиск из полости рта вместе с трансферами, что исключает деформацию и повреждение оттискного материала [11, 47, 59]. Однако данная технология снятия оттиска более трудоемкая и требует большего внимания от врача-стоматолога.
Прямой метод дает лучшие результаты, несмотря на то, что его применение не всегда возможно. У беспокойных пациентов или пациентов со склонностью к кровотечениям лучше предварительно оценить возможности применения прямого метода снятия оттиска, так как для него оттискную ложку необходимо удерживать в полости рта дольше [40].
При наличии 2 и более имплантатов основная задача — обеспечить неподвижность слепочных трансферов, что достигается путем их соединения [28]. В качестве каркаса между трансферами можно использовать отрезок проволоки, флосс или ретракционную нить. Затем трансферы шинируют самоотвердевающей пластмассой. При наличии большого расстояния между имплантатами зубной техник на заранее отлитой модели может подготовить пластмассу на трансферах, после этого пластмассу распиливают, и модель с шинированными трансферами отправляют для получения оттиска. Это позволяет избежать искажений, возникающих при полимеризации пластмассы [48]. Есть данные, что пациенты способны ощутить эффект давления при усадке во время соединения акрилом трансферных колпачков внутри полости рта [41].
C. Hsu и соавт. (1993) сравнили точность положения имплантатов при методиках получения оттисков с трансфером с применением пластмассовых шин, ордонтической проволоки и без шинирования в случае использования полиэфирных оттискных материалов [52]. Между перечисленными методиками не было обнаружено разницы, поэтому предположили, что применение шинирования не обязательно. D. Assif и соавт. (1996) полагают, что в случае шинирования результаты лучше, чем в его отсутствие [37].
Вероятно, в будущем окажется возможным сканировать ткани полости рта с помощью оптического, механического или лазерного считывающего устройства для получения необходимых для протезирования данных, но в настоящее время применение оттискных материалов остается необходимым этапом протезирования [67].
В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных протезов, отношение к оттиску переходит на качественно другой уровень [19].
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что получение оттиска при протезировании с опорой на имплантаты — актуальная, но не до конца изученная проблема.
Пока не разработан алгоритм выбора оттискного материала и методики выполнения оттисков с учетом конкретной клинической ситуации.
Дальнейшая работа в данном направлении должна быть нацелена на создание единого подхода к выбору материала и методике получения оттиска при протезировании с опорой на имплантаты, который бы позволил врачу применить оптимальный вариант ортопедического лечения.
