Лишние или нет? Почему иногда исправление прикуса требует удаления зубов

Показания к удалению

Удалять или не удалять зуб — решает стоматолог, адекватно оценивая ситуацию во рту.

Прямыми показаниями считаются:

• запущенный кариес, который не подлежит лечению;
• отсутствие коронки, с корнями не пригодными для вживления имплантата;
• разлом коронки с обнажением пульпы;
• зубная единица — источник инфекции, вследствие чего развиваются осложнения (тонзиллит, периостит, гайморит, остеомиелит челюсти, абсцесс и флегмона щеки);
• безуспешное лечение периодонтита;
• непрорезавшиеся или не до конца прорезавшиеся зубы — причина частых воспалений, повреждения близлежащих тканей и зубов;
• выраженная подвижность при крайней степени повреждения пародонта, которая не подлежит лечению;
• гнойный периодонтит, который не купируется консервативными методами;
• скученность зубов.

Атравматическое удаление третьих моляров

Повреждения нижнего альвеолярного и язычных нервов являются довольно распространёнными осложнениями при экстракции третьих моляров нижней челюсти. Однако, усовершенствованные диагностические подходы и хирургические методы лечения помогают значительно уменьшить распространенность подобных нежелательных исходов. Ниже представлено описание диагностической и терапевтической методики, направленной на профилактику хирургических осложнений при экстракции нижних третьих моляров.

Инструменты и методология

При удалении ретинированного зуба мудрости на нижней челюсти крайне важно предотвратить повреждение окружающих анатомических структур по типу нижнего альвеолярного и лингвального нервов, а также тканей пародонта второго моляра. Поэтому используемые хирургические инструменты имеют первостепенное значение. В представленном случае использовался инновационный механический периотом Luxator LX (Directa Dental), которым непосредственно и проводили процедуру экстракции. Инструмент позволяет разрезать Шарпеевы волокна, проходящие между цементом корня и альвеолярной костью, и тем самым освободить зуб от периодонтальной связки.

Клинический случай

22-летняя соматически здоровая пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу болевых ощущений в области 17 зуба, которые распространялись на всю нижнюю челюсть. На ортопантомограмма визуализировалась компрессия мандибулярного нерва, который соприкасался с корнями 17 зуба (фото 1).

Фото 1. Ортопантомограмма до лечения.

При внутриротовом осмотре было обнаружено отек и покраснение слизистой дистальнее 18 зуба. Нарушений чувствительности на нижней челюсти не отмечалось. На повторном снимке было обнаружено слишком близкую позицию нерва к дистально-лингвальному корню зуба, что также было подтверждено на КТ-срезах (фото 2 — 3).

Фото 2. КТ-срезы помогли оценить ход нижнего альвеолярного нерва.

Фото 3. Локализация нерва относительно корня оп данным КТ.

После выполнения анестезии с 2% вазоконстриктором, был сформирован одиночный лоскут, по которому провели внутрибороздковый разрез вокруг 18 зуба. Послабляющий дистальный разрез проводили под углом 45º ко второму моляру, причем вначале данный разрез имел полнотканную глубину, а в конце – проникал в ткани лишь частично. Данный надрез позволяет избежать риска рассечения язычного нерва и является соединительными для лоскута. После обнажения кости челюсти и установки защиты для языка был проведен разрез Шарпеевых волокон посредством механического периотома Luxator LX по всей окружности зуба, освобождая его от периодонтальной связки (фото 4 — 5).

Фото 4. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Фото 5. Процедура экстракции с использованием Luxator LX 360°.

Зуб экстрагировали при помощи элеватора без люксации окружающих тканей и повреждения нижнечелюстного нерва. Благодаря контролируемому возвратно-поступательному движению, Luxator LX проникает в пространство периодонтальной связки (от 0,15 мм до 0,38 мм) и отделяет пучки волокон от поверхности зуба наименее травматичным путем. Подобный подход также минимизирует риск повреждения нервных структур челюсти. На фото 6 изображена рентгенограмма, которая демонстрирует как рабочая часть инструмента проникает в пространство лунки зуба. На фото 7 изображено отсутствие остатков корней. Процедура экстракции проводилась без сегментации частей моляра, поэтому последний был извлечен во всей своей целостности (фото 8).

Фото 6. Визуализация Luxator LX внутри лунки на рентгенограмме.

Фото 7. Рентгенологический контроль: отсутствие фрагментов корней в лунке.

Фото 8. Удаленный зуб.

Альвеолу очищали, промывали холодным физиологическим раствором и зашили шелковой нитью 4/0. Швы удаляли через 7 дней после ятрогенного вмешательства. Пациент сообщил, что заживления раны проходит без значительных болевых симптомов, которые можно купировать с помощью простых болеутоляющих. Больному было рекомендовано использовать инновационную зубную пасту в форме геля со смесью увлажнителя и антибактериальных веществ (например, хлорид цетилпиридиния, триклозана и эфирных масел), которая помогает снизить риск формирования зубного налета и уменьшить признаки кровоточивости. Уровень абразивности данной пасты также был несколько ниже, чем у обычной. Стоматолог-гигиенист в дальнейшем поможет пациенту поддерживать оптимальный уровень гигиены, поскольку таковая является обязательной для обеспечения адекватного заживления. Процедуру профессиональной гигиены полости рта было рекомендовано проводить с использование глицинового порошка, который не раздражает десен (Air Flow, EMS). Поскольку шероховатая поверхность зубов более восприимчива к формированию бактериального налета, полировка является обязательным этапом гигиеничной очистки полости рта. Для этой цели можно использовать полировочные пасты на основе диоксида кремния с низким значением RDA, например, ProphyPaste CCS Yellow RDA 40 (Directa Dental).

Выводы

Экстракция третьих моляров нижней челюсти напрямую ассоциирована с риском поражений нервных структур временного и постоянного характера. Подобные осложнения могут спровоцировать даже юридические проблемы, поэтому перед началом лечения врач должен провести комплексную диагностику клинической ситуации с учетом всех отягощающих ее факторов (в том числе, и степени ретенции зуба мудрости). Используемый хирургический подход позволяет минимизировать травматизацию тканей и снизить риск поражений близкопроходящих нервов. Luxator LX является эффективным инструментом, способствующим эффективной экстракции моляров, значительно уменьшая травматичность хирургической процедуры и последующий послеоперационный дискомфорт.

Авторы: Loris Prosper Nicolas Zunica

Противопоказания

• заболевания сердечно-сосудистой системы в острой форме;
• высокие цифры артериального давления;
• инфекционные процессы в организме;
• период менструации у женщин, поскольку время свертывания крови увеличено, что грозит кровотечением после экстракции;
• острые, тяжелые заболевания центральной нервной системы;
• беременность, период лактации;
• гнойно-септические процессы в ротовой полости, что провоцирует сепсис; психические расстройства.

Возможность извлечения больного зуба появляется после лечения данных патологий и стабилизации состояния пациента. В случае экстренной ситуации, врач проводит удаление у пациента с наличием сопутствующих болезней. Выраженный, болевой синдром — причина обострения хронической патологии.

В каких случаях удаление верхнего зуба неизбежно?

Медицинские показания к экстракции верхнего зуба можно подразделить на плановые и экстренные. К числу плановых относят:

• воспаление периодонта или формирование кисты у корней зуба, имеющего непроходимые корни;
• опухоли верхней челюсти;
• наличие непрорезавшихся, располагающихся не на своем месте либо лишних зубов, причиняющих дискомфорт (повреждающих мягкие ткани, провоцирующих возникновение дефектов речи, препятствующих нормальному пережевыванию пищи, повышающих риск развития воспалительных процессов);
• разрушение коронки, не подлежащее восстановлению;
• воспаление пародонта, одним из признаков которого становится патологическая подвижность зубов;
• переломы зубных корней;
• наличие зубов, которые мешают проведению ортопедического или ортодонтического лечения.

Экстренными показаниями являются:

• гнойное воспаление костных тканей верхней челюсти, протекающее в острой форме;
• разрушение коронки зуба, который не имеет функциональной ценности.

Помимо этого, основанием для внеплановой экстракции могут стать сильные зубные боли, которые невозможно устранить консервативными методами (например при сложных переломах коронки).

Техники удаления

Хирург-стоматолог определяет тактику экстракции индивидуально для каждого пациента. Учитывает расположение зуба, вид патологического процесса, степень распространения. Перед извлечением врач отправляет пациента на рентгеновский снимок. Цель — получить точную информацию о корнях и особенностях строения соседних зубов и челюстного аппарата, в котором расположена патологическая единица.

Простая операция

В случае обычного расположения, удаление происходит простым способом, который занимает не более 10 минут с учетом действия анестезии. Стоматолог-хирург выполняет операцию по следующей схеме:

1. предварительный опрос пациента об аллергии на препараты анестезии, хронических патологиях и о лекарственных средствах, которые он употребляет;
2. введение препарата для поверхностной седации с целью нормализации психического состояния и обеспечения комфортного процесса извлечения (по желанию пациента или по показаниям);
3. введение местного анестетика в близлежащие ткани зуба (десна, щека), обычно используют ультракаин, который считается гипоаллергенным;
4. по истечении 4-5 минут хирург приступает к процессу удаления с помощью расшатывания зуба в окружающих тканях;
5. после обеспечения подвижности, специалист отделяет зуб от десны и резким движением выворачивает его из альвеолярной лунки;
6. рана обрабатывается раствором антисептика;
7. на рану накладывается тампон с лекарственным веществом, после чего кровь останавливается несколько минут;
8. если после экстракции зуба раневая поверхность слишком большая, врач накладывает несколько швов, что в будущем предотвратит вероятность послеоперационного инфицирования и кровотечения;
9. пациент получает рекомендации и отправляется домой после стабилизации физического и эмоционального состояния.

После удаления простым способом пациент хорошо себя чувствует. Если беспокоит рана после прекращения действия анестезии, это легко устранить, соблюдая рекомендации врача.

Сложный способ

Когда доктор видит на рентгеновском снимке отклонения от нормы, удаление будет происходить сложным способом. Значение имеет опыт и мастерство врача.

Этапы в сложного удаления:

1. сбор анамнеза;
2. выбор средств анестезии;
3. обязательное введение седативных препаратов для снятия напряжения у пациента;
4. введение местной анестезии в 5-6 участков, окружающих удаляемый зуб;
5. врач надрезает десну для доступа к зубу и корням;
6. рассверливание с помощью бормашины на несколько частей для удобного удаления и предупреждения травматизации;
7. зуб по частям отделяется от десны и удаляется;
8. выполняется обязательная ревизия образовавшейся лунки;
9. рана обрабатывается антисептиком и ушивается;
10. для предупреждения инфекции и кровотечения, врач закладывает в рану лекарственный препарат или PRP-мембрану. Они рассасываются вместе со швами.

Извлечение при нормальном течении процесса занимает 20-30 минут. Если ход операции осложняется, процедура затягивается до 2 часов. После сложного удаления, рана обширнее, ткани больше травмировались, болевые ощущения выраженные и более длительные.

Важно, чтобы удаление проводилось аккуратно с учетом будущей имплантации. Поэтому операцию лучше доверить опытному челюстно-лицевому хирургу, который не повредит альвеолярный гребень. В таком случае не придется наращивать костную ткань перед установкой имплантата и устранять возможные осложнения. Хирурги средней руки обычно не церемонятся во время операции. Результат — выломанные кусками костные структуры челюсти, блуждающие остатки корней, неудаленные кисты, прорастающие в гайморову пазуху, перфорации, свищи, остеомиелит и многое другое. Не говоря уже о шокирующих постоперационных болях, догоняющих пациента после подобной карательной хирургии. Только у ЧЛХ теоретических и практических навыков достаточно для проведения экстракции зубов без осложнений.

Удаление коренного зуба у детей

К великому сожалению, нередко у маленьких детей заболевают как молочные, так и постоянные коренные зубы. Хуже того, не всегда удается их залечить. Постоянные зубы стоматологи удаляют детям только в том случае, когда не остается ни какой возможности их сохранить.

Молочные коренные зубы как лечат, так и удаляют. Если под молочным коренным зубом начинает вырастать постоянный зуб, то в таком случае всегда удаляется молочный зуб, так как он препятствует нормальному формированию постоянного зуба.

В то же время на досрочное удаление молочных коренных зубов стоматологи никогда не идут. Такие зубы обязательно залечиваются. Если же удалить молочный зуб досрочно, то потом у малыша возникнет искривление прикуса.

Есть ситуации, когда коренной зуб ребенка подлежит обязательному удалению. К таким ситуациям относятся:

• киста корня коренного зуба;
• наличие гранулемы;
• воспаление корня зуба;
• воспаление нерва нижней челюсти;
• сильное разрушение целостности зуба.

Цена

Стоимость зависит от применяемой техники:

В кейс входит:

• анестезия;
• операция;
• снятие и наложение швов.

Дополнительные услуги:

Особенности удаления зубов на верхней челюсти

В отличие от нижних «восьмерок» верхние зубы мудрости считаются менее проблемными. Они обычно растут ровнее, для них в меньшей степени характерна ретенция, а корни редко бывают изогнутыми, скрученными или чрезмерно длинными. Кость верхней челюсти не такая массивная и плотная, в мягких тканях меньше кровеносных сосудов, да и вероятность задеть тройничный нерв ниже. Поэтому верхние зубы мудрости приходится удалять редко, а если дело и доходит до операции, то она проходит легче, чем удаление нижнего зуба мудрости.

Рекомендации после операции

• 6-7 часов после операции не употреблять пищу и не пить воду;
• сократить физические нагрузки, отказаться от посещения саун и бассейнов на 4-5 недель, чтобы предупредить развитие кровотечений;
• принимать анальгетики для снятия болевого синдрома в раннем периоде;
• регулярно принимать антибиотики, прописанные курсом на 7 дней;
• полоскать полость рта антисептическим раствором после еды;
• соблюдать щадящую диету, отказаться от твердой и раздражающей пищи;
• отказаться от курения — никотин провоцирует кровотечение.

Соблюдение рекомендаций доктора сокращает время заживления раны и предотвращает развитие осложнений.

Больно ли удалять верхний зуб мудрости?

По отзывам пациентов можно сделать вывод, что больше всего в операции удаления верхних «восьмерок» их пугает боль. Но ее бояться не следует: современные анестезирующие средства полностью блокируют неприятные ощущения. Даже если какой-то из препаратов не дал качественного обезболивания, врач всегда сможет подобрать другой. Терпеть боль во время удаления зубов мудрости не надо!

Чаще всего пациенты жалуются на боль не во время, а после операции. Это вполне предсказуемо: анестезия перестает действовать, и организм «вспоминает» о ране во рту. Чтобы снять боль в реабилитационный период, врач назначает пациенту обезболивающие препараты. При простом удалении зуба мудрости сверху может быть достаточно 1—2 приемов, а вот после сложной операции таблетки придется пить несколько дней.

Сколько заживает рана

В норме раневая поверхность заживает 4-5 недель. У пожилых пациентов заживление затягивается из-за снижения восстановления тканей и пониженной интенсивности кровообращения.

Скорость заживления зависит от масштаба процедуры и корней. В случае сложного удаления моляра с 3-4 корнями, процесс регенерации тканей затягивается до 20-25 дней.

Восстановление тканей десны проходит следующие этапы:

1. в первые дни рану закрывает сгусток крови (тромб), образовавшийся в результате остановки кровотечения;
2. через 3-4 дня после удаления, тромб рассасывается, а на поверхности раны появляется новая ткань в виде тонкой пленки;
3. костная ткань образуется по бокам лунки уже на 3 неделе;
4. через 3-6 месяцев лунка затягивается и не имеет отличий с костью челюсти.

Скорость заживления раны после удаления зависит от особенностей организма и возраста пациента. При необходимости, врач корректирует процесс регенерации тканей лекарственными препаратами и физиотерапевтическими методами.

Почему не стоит отказываться от удаления зубов

Наше нежелание расставаться со здоровыми зубами является законным и понятным. Но ортодонт, составляющий план лечения, не может руководствоваться только желаниями пациента. Врач ориентируется на поставленную ему цель и для ее достижения использует оптимальные методы, соответствующие реальному положению вещей.

Необходимость удаления всегда тщательно обдумывается, ведь лечение с удалением занимает много времени, а для стоматолога оборачивается еще и большим объемом работы и гораздо большей ответственностью. Необходимо также понимать, что для принятия решения об удалении доктору недостаточно только снимка ТРГ (телерентгенограммы). План лечения будет составлен после получения четкого представления об анатомических особенностях челюстей пациента, чтобы гарантировать сохранность овала его лица после выравнивания.

Виды операций

Удаление зуба сверху проводится при помощи различных инструментов и приемов, что зависит от положения единицы и состояния:

1. Резцы и клыки. Для передних зубов используются прямые щипцы, врач делает вывихивающие, ротационные движения. Для боковых зубов и клыков используются люксационные и ротационные движения.
2. Премоляры и моляры удаляются S-образными щипцами. Для премоляров сначала делают люксационные движения, при этом первое – в направлении щеки. Для моляров в некоторых случаях показаны специальные щипцы с шипами. Движения люксационные – по направлению к небу или наружу.
3. Для удаления «восьмерок» используются байонетные щипцы или прямые элеваторы, для устранения корней можно применять S-образные инструменты или щипцы с сходящимися щечками.

Об удалении премоляров (окончание)

А когда еще мы любим удалять премоляры? Помните? Да при дистальной окклюзии. Когда верхние зубы некрасиво выпирают (торчат) вперед.

И вместо того, чтобы озаботится поиском причины выпирающих зубов на скелетном (проблема размера челюсти) или краниальном (проблема позиции челюсти) уровнях (а причина чаще всего именно там кроется) — мы просто удаляем верхние зубы (чаще премоляры), закрываем промежутки, пытаясь состыковать верхние зубы с нижними в передне-заднем направлении (сагиттальной плоскости). По сути пытаемся решить «незубные» проблемы за счет зубов (сокращения их количества). И нередко получаем вышеописанные проблемы. И даже не задумываемся иной раз, что лечение то неадекватно, не соответствует причине. Мало того, мы эту причину усугубляем.

Кстати при лечении дистальной окклюзии с помощью удаления премоляров существует и другой механизм получения неприятностей и осложнений. Не секрет, что чаще всего причиной дистальной окклюзии является более заднее от нормы положение нижней челюсти. Со всеми вытекающими… И сопутствующими… Глубокий прикус. Скошенный профиль. Снижение высоты нижней трети лица. ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) при этом находится в компрессии, т.к. головка мыщелка смещена дистально (назад). Что способствует развитию дегеративных изменений в ВНЧС.

А ВНЧС (вернее его дисфункция) — это само по себе широкое поле для разного рода нестоматологических клинических проявлений. Да что там… При дисфункциях височно-нижнечелюстных суставов (ДВНЧС) клиника часто скорее психо-неврологическая, нежели стоматологическая. И тому есть причина: компрессия (сдавление) элементов сустава, мышечный спазм, всегда сопровождающий дистальную окклюзию и ДВНЧС, ведут к неправильному перераспределению кровяного давления в черепе, натяжению твердой мозговой оболочки, раздражению нервыных окончаний. От того и головные боли, шум в ушах, панические атаки…И много еще чего «интересного». Но об этом будет отдельный разговор. Уж больно тема серьёзная.

И все потому, что вся нижняя челюсть, повторюсь, позиционируется кзади от нормы. И очень часто эта ее неправильная задняя позиция обусловлена (и сопровождается) так же дистально расположенной верхней челюстью. Либо недоразвитием верхней челюсти в той самой премаксиллярной зоне, а стало быть ее (верхней челюсти) укорочением. И вместо того, чтобы вывести нижнюю челюсть вперед, провести декомпрессию ВНЧС, и разгрузив сустав снять симптомы дисфункции (а часто это боль!!!), мы пытаемся решать эту проблему на уровне зубов.

И как решаем? С помощью удаления. А удаляя премоляры, мы как раз и получаем все вышеперечисленные (в предыдущей части статьи) проблемы.

Кроме того, сокращая длину и так короткой верхней челюсти, мы просто «увековечиваем» дистальное положение челюсти нижней. И тем самым просто «хороним» височно-нижнечелюстной сустав. И играем на руку дальнейшему развитию и закреплению уже на скелетной и зубном уровнях той самой его дисфункции со всей ее симптоматикой. Такой вот замкнутый и порочный круг…

По поводу небольшой ценности премоляров в функциональном аспекте… Здесь тоже есть о чем поспорить.

А какие зубы осуществляют первое соприкосновение при закрывании рта? Какие зубы первыми осуществляют жевательное движение? Да именно премоляры. И это очень (и очень) важные в функциональном плане зубы. И место их нахождения в челюсти — это очень (и очень) чувствительная зона для всякого рода скелетных и краниальных перекосов.

ВЫВОД: Показания к лечению с удалением премоляров… все же есть. Не отрицаю. Но! Они настолько узкие. Настолько специфичные. И настолько редко встречаются. Что мы даже не будем их обсуждать. Эти показания впору отнести скорее в разряд исключений. А исключения, как известно, лишь подтверждают правила. Потому лечение с удалением премоляров никак не может быть обычной, рутинной, повсеместной и повседневной практикой. И пациенту нужно проявлять очень большую осторожность в деле осуществления лечения с удалением премоляров. А докторам более тщательно проводить диагностику пациентов. И более вдумчиво анализировать последствия подобного лечения. И тогда ряды пациентов, с разного рода болевыми синдромами, перекошенными лицами ( иногда в прямом смысле), да и просто пациентов, неудовлетворённых проведенным Вами лечением, будет заметно сокращаться.

ДАЛЕЕ ЧИТАТЬ: «Об алтернативах лечению с удалением».

Записаться на диагностику

Social Like

Комментарии для сайта
Cackle

Показания и противопоказания

Показаниями к удалению выступают:

• переломы корня зуба;
• сильное разрушение;
• хроническая форма периодонтита;
• нетипичное строение, инклюзия или дистония, приводящие к патологиям (трудно открывать рот, нарушения дикции и другие);
• запущенный кариес;
• сильная подвижность;
• скученность зубов;
• новообразование на мягких тканях около корня, кисты больших размеров.

Противопоказания:

• удаление клыка (рекомендуется лечение);
• беременность;
• психические нарушения;
• черепно-мозговые травмы;
• эпилептические припадки;
• диабет;
• болезни нервной, дыхательной систем.

Перед удалением врач проводит тщательный осмотр, определяет, можно ли сохранить зуб и какие мер для этого надо предпринять. В большинстве случаев врачи предпочитают лечение, так как это позволяет сохранить функциональность ряда и эстетику.

Период восстановления

Сколько времени занимает восстановление после удаления верхних зубов мудрости и какие ограничения оно налагает? В большинстве случаев уже через 1—2 дня пациент возвращается к обычной жизни, но иногда на восстановление требуется больше времени. Чтобы период реабилитации не затягивался, очень важно соблюдать рекомендации врача:

• принимать прописанные антибиотики, обезболивающие и противовоспалительные препараты;
• не посещать баню, сауну, бассейн, не принимать ванну;
• соблюдать диету, по возможности принимать только мягкую пищу;
• воздержаться от курения.

Если врач не совершил ошибок при удалении, а пациент тщательно выполнял все рекомендации врача, то период восстановления пройдет быстро, и о проблеме верхних «восьмерок» можно будет забыть навсегда.