Протезирование на имплантах при полном отсутствии зубов: особенности, методы проведения

Беглый обзор стоматологического контента в интернете выявил крайне несправедливое распределение полезной информации о восстановлении зубов с помощью имплантатов. Многие пишут об имплантации, имплантатах, различных хирургических методиках восстановления десны и костной ткани, но вот информации о протезировании имплантатов, изготовлении коронок, этапах протезирования, крайне мало. Мы решили исправить эту несправедливость. Поэтому сегодня мы расскажем вам о том, как что происходит с имплантатами с момента интеграции и как проходят этапы их протезирования.
Важное замечание! Задача этой статьи — показать все аспекты протезирования как этапа стоматологической реабилитацией с использованием дентальных имплантатов. Ежу понятно, что это невозможно сделать в рамках одного клинического случая и одной имплантационной системы. Поэтому для создания публикации мы взяли самые важные и показательные этапы из разных клинических случаев с разными имплантационными системами. Пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием.

– ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.

Цель имплантации – создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:

1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.

2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).

Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны. Что уже является задачей имплантолога.

В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:

На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.

Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании – это использовать хирургические шаблоны:

Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.

Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для “обхода” каких-то анатомических препятствий – верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.

Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации

врач-ортопед – самый главный и самый необходимый доктор.

Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.

Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.

Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?

Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно – то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.

Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект – у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.

На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого – рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно – надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик – ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба – то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае – это этап планирования имплантации.

Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений – одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.

Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов – можно приступать к установке имплантатов.

Противопоказания

Придется отказаться от протезирования на имплантах при наличии противопоказаний к вживлению титановых стержней:

• нарушение свертывающих свойств крови;
• некомпенсированный сахарный диабет;
• ослабление тонуса жевательных мышц;
• туберкулез и другие тяжелые заболевания органов дыхания;
• воспалительные процессы, доброкачественная и злокачественная опухоль в ротовой полости;
• присутствие невылеченных зубов;
• патологии соединительной ткани;
• обострение хронических заболеваний;
• нервные расстройства;
• СПИД, ВИЧ;
• беременность и грудное вскармливание;
• прохождение лучевой терапии;
• невозможность использовать анестезию.

Этап имплантации

Имплантация зубов – это одна из главных специализаций нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.

Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.

Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. “немедленном протезировании” – ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. “немедленной имплантации” в эстетически значимой зоне – мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.

Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:

– имплантат правильного размера и в правильном положении

– достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.

– наличие необходимых компонентов для временного протезирования:

– достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.

– свободное время у врача-ортопеда.

Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.

Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование – это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем:

Цена восстановления зубов

Указать точную стоимость установки съемных конструкций на имплантах невозможно, так как на нее влияет множество факторов: марка и вид имплантов, их количество, материал протеза, тип крепления. Если потребуется санация либо костная пластика, то придется дополнительно оплатить процедуру.

Например, восстановление зубов при помощи корейских мини-моделей возможно от 100 тысяч рублей, а при реставрации всей челюсти с использованием классических стержней придется потратить не менее 150 тысяч рублей.

Методы протезирования с опорой дентальные имплантаты.

К сожалению, временное протезирование только что установленных имплантатов возможно далеко не всегда.

Гораздо чаще мы выбираем более длительный и консервативный план лечения, не предполагающий быстрого восстановления отсутствующих зубов. Поэтому после имплантации необходимо подождать 3-4 месяца (срок, необходимый для интеграции имплантатов), сформировать десну – и можно отправляться к ортопеду.

Прежде, чем разберём то, что происходит дальше, мы предлагаем познакомиться с видами протетических конструкций, опирающихся на имплантат.

Существует несколько типов и вариантов постоянного протезирования с опорой на имплантаты. В ряде случаев, ему предшествует т. н. “временное протезирование.

Временное протезирование

Является очень важным этапом и необходимо, примерно, 95 пациентам из 100. И вот, почему:

– к сожалению, мы не можем себе представить, как ведёт себя имплантат под нагрузкой. В состоянии “покоя” мы не видим никаких проблем, снимки отличные, но как только он начнёт “работать”, из-за нагрузки вокруг него начнётся перестройка тканей, меняется гемодинамика и т.д. Структурные изменения тканей, окружающих имплантат, может быть как положительными (когда всё хорошо) и отрицательной (когда жевательная нагрузка вызывает быструю убыль кости и изменение формы десны). А бывает и то, что имплантат под нагрузкой просто расшатывается и выпадает – как правило, это отсутствие остеоинтеграции из-за врачебных ошибок. Временные коронки – это отличный способ проверить, как “работает” имплантат.

– со временем, у нас вырабатывается привычка не пользоваться той стороной челюсти, где не хватает зубов. Компенсация идёт, в том числе, на уровне рефлексов, которые не так просто победить. Поэтому только что установленные коронки на имплантатах могут быть крайне неудобными, а их использование – непривычным до дрожи. В отличие от керамических, временные композитные коронки можно легко и быстро корректировать, подбирая наиболее комфортную форму жевательной поверхности. К тому же, они медленно и по аналогии с естественными зубами стираются. Потому их выход на “полноценную функцию” происходит быстрее, а привыкнуть к ним намного проще.

– из-за особенностей зубочелюстной системы и отсутствия привычки нормально жевать, коронки на имплантатах могут ломаться или слетать с абатментов. Иногда под действием нагрузки они развинчиваются и начинают болтаться. Так вот, ремонтировать и корректировать временные композитные коронки намного проще, быстрее и дешевле, чем керамические постоянные.

– за редким исключением, контур десны после использования формирователей не соответствует естественному. С точки зрения геометрии – это просто плоскость с круглыми углублениями, открывающими ортопедические платформы, межзубные сосочки отсутствуют, в принципе. Кроме того, контур десны может меняться, и исправить форму под изменившуюся десну гораздо проще на композитной временной коронке, но не на керамической постоянной.

– иногда лечение растягивается, включает в себя ортодонтические этапы, подготовку естественных зубов, изменение высоты прикуса и т. д. Если каждый раз и на каждом этапе делать керамические коронки – получается разнообразие форм и цвета, не говоря уже о необходимости постоянной “подгонки” жевательных поверхностей, контактов и т. д. В таких случаях мы сначала полностью восстанавливаем прикус, функцию и форму зубного ряда на временных коронках, и только после того, как у нас всё “заработало” как надо – меняем временные коронки на постоянные керамические.

Ранее временные коронки делали примерно также, как и пломбы – вручную, наслаиванием композитного материала на абатмент или гипсовую культю зуба, по типу того, как пломбируют или реставрируют зубы. Всё бы ничего, но прочность, долговечность и внешний вид таких коронок оставляли желать лучшего.

Современные временные коронки изготавливаются по тем же самым принципам, что и постоянные – их фрезеруют из цельного композитного блока (или заготовки) на специальном станке с цифровым управлением. В качестве “чертежа” используется трёхмерная виртуальная модель зуба. Затем идёт их доводка, вклейка абатмента (если его не было заранее) – и они передаются в клинику для установки пациенту. Подробнее о лабораторных этапах изготовления зубных протезов мы поговорим в следующей статье.

Постоянное протезирование.

Оно может быть съёмным и несъемным.

К съемным конструкциям относят различные варианты тотальных (на совсем беззубую челюсть) протезов, которые могут опираться как на импланты, посредством специальных замков, так и на зафиксированную к имплантатам балку.

В первом варианте используются специальные замки, очень похожие на одёжные кнопки, или специальные телескопические абатменты.

По факту, такой метод протезирования не самый надёжный и удобный, однако, его плюсом является простота реализации и низкая стоимость. Поэтому иногда мы используем его в качестве временной меры для стабилизации уже существующих съёмных протезов.

Основной метод постоянного съёмного протезирования с использованием имплантатов – это использование для опоры протеза специальной замковой балки (или балок), прочно зафиксированной на имплантатах.

Плюсы такой методики – это очень удобно, очень долговечно и очень надёжно. Кроме того, за счёт высоты базиса можно компенсировать любую утрату высоты альвеолярного гребня – то, чего иногда невозможно добиться, используя популярные методы типа “всё-на четырёх” или “всё-на-шести”.

Протез можно снимать, его легко чистить, гигиену полости рта поддерживать очень просто – этим и объясняется популярность данной методики у пациентов в возрасте.

Но есть и минусы. Это, всё-таки съёмный протез. Не всем это нравится, даже чисто психологически. А еще некоторые виды балочных замков требуют наличия ключа, а он, как известно, периодически теряется.

На этом варианты съемного протезирования с использованием дентальных имплантатов заканчиваются. И мы переходим к наиболее распространённым несъёмным протетическим конструкциям.

Принципиально, коронка (или коронки) могут фиксироваться к имплантату двумя способами.

Цемент

Первый, популярный лет десять назад и почти не используемый в современной стоматологии, предполагает использование специального переходника-абатмента.

Абатмент фиксируется к имплантату посредством винта, а к нему, с помощью цемента, приклеивается коронка.

Это и есть т. н. “цементная фиксация”.

Разнообразие абатментов для цементной фиксации в некоторых системах просто зашкаливает. Встречаются стандартные (прямые и угловые), приливаемые (индивидуальные), цельные и составные оксид-циркониевые абатменты для цементной фиксации.

В зависимости от поставленной задачи, доктор и/или зубной техник выбирают тот вид абатментов, который лучше всего подходит для решения конкретной клинической задачи.

Цементная фиксация, в определённый пределах, позволяет компенсировать неправильное положение имплантата. Например, если его ось и, соответственно, шахта, выходят на переднюю поверхность у “видимых” зубов:

Важное замечание. В старинных книгах по имплантологии отмечался приоритет цементной фиксации перед винтовой. Причину предпочтения цементной фиксации авторы видели в том, что винты и точность изготовления компонентов не позволяли полностью исключить микроподвижность коронки относительно абатмента. Но времена изменились. И сейчас фиксация коронки с помощью винта является первостепенной по частоте применения и важности методикой, в то время как цементная фиксация является компромиссом.
При всей эстетичности (отсутствие шахты в коронке), у цементной фиксации много минусов, которые сводят на нет все её плюсы:

– невозможность разборки и обслуживания восстановленного зуба. Если вдруг возникнет какая-то проблема, то зафиксированную на цемент коронку можно снять, только полностью её разрушив.

– в основном, цементная фиксация осуществляется на индивидуальных абатментах, которые нужно изготовить отдельно и которые стоят примерно столько же, сколько и сама коронка.

– всегда существует опасность проталкивания излишков цемента под десну. Это может спровоцировать воспаление, убыль костной ткани и потерю имплантата.

По этим причинам, мы в CLINIC IN крайне редко используем цементную фиксацию, отдавая предпочтение винтовой. К счастью, у наших имплантологов светлые головы и хорошие руки – поэтому таких проблем как криво установленные имплантаты, у нас в клинике нет.

99% современных коронок на имплантаты фиксируются винтами.

Винт

Для винтовой фиксации коронок также используются специальные абатменты-переходники. Они бывают трех типов.

Первый – это т. н. многоцелевые абатменты (MP, Multi-Purpose, Multi-Unit и т. д.), на жаргоне ортопедов – “мультики”. Их основная задача – это перевод ортопедического интерфейса в наддесневое положение, а назначение – фиксация протетических конструкций, опирающихся на несколько имплантатов.

В некоторых имплантационных системах многоцелевые абатменты позволяют довольно существенно менять угол наклона ортопедической платформы.

Это свойство используется в таких схемах протезирования как “всё-на-четырёх”. На наш взгляд, методика “всё-на-четырёх” является компромиссной, в её реализации огромное количество нюансов и масса противопоказаний. Мы вынесем её на обсуждение в будущих статьях.

Второй тип абатментов – не что иное, как заготовка под коронку. Он, фактически, “вклеен” в цилиндр из диоксида циркония, керамики или другого материала уже в заводских условиях, отделить его от каркаса будущей коронки невозможно.

Для изготовления коронки, эта заготовка обрабатывается на специальном фрезерном станке – и по цифровой модели создаётся каркас будущей коронки.

Третий тип абатментов представляют из себя простое титановое основание, обратную часть ортопедического интерфейса, к которому можно приклеить всё, что угодно – отдельные коронки или большой керамический протез из шести единиц.

Из-за удобства, относительно невысокой стоимости и универсальности, мы используем их весьма часто.

Другими словами, уважаемые друзья, протезирование с опорой на имплантаты существенно отличается от протезирования с опорой на естественные зубы. В первую очередь, необходимостью использования специальных компонентов, подбираемых индивидуально для каждого случая.

Типы крепления конструкций

Зафиксировать съемный протез на импланте можно двумя способами:

1. Балочное соединение.

В кость челюсти вкручивают штифты (не меньше четырех) и на них надевают балку из металла. Благодаря ей удается объединить и стабилизировать искусственные корни, избежать расшатывания и выпадения конструкции, что обеспечивает длительную эксплуатацию. К тому же этот способ позволяет равномерно распределить нагрузку и восстановить челюсть.

С внутренней стороны на балке устанавливают металлические замочки, которыми защелкивают съемный аппарат. При необходимости его можно будет легко снять.

1. Шаровидная фиксация

В основании конструкции делают отверстия, с помощью которых ее закрепляют на абатменте с округлой головкой. Этот вариант, несмотря на более низкую надежность, пользуется повышенным спросом среди пациентов из-за невысокой цены. Съемный протез этого типа постепенно расшатывается и становится подвижным, поэтому требует частой замены. К тому же он неравномерно распределяет жевательную нагрузку, из-за чего возможен дискомфорт и ограничения в выборе пищи (из-за невозможности пережевать твердые продукты).

Этапы протезирования.

В какой-то момент, обычно через 3-4 месяца после операции имплантации, мы проверяем интеграцию имплантатов, делаем контрольные снимки и создаём первичный десневой контур с помощью специальных компонентов, называемых формирователями.

И, если всё в порядке, через неделю-две, пациент направляется к врачу-ортопеду для изготовления зубных протезов.

На этом этапе главная задача для доктора – перенести точное положение имплантата пациента на модель. Это делается с помощью т. н. “трансферов”. Трансфер фиксируется на имплантат вместо формирователя десны. Затем, с помощью силиконовой массы делают оттиск, и трансфер остаётся внутри него.

Привычные всем оттиски иногда заменяют 3Д-сканированием полости рта, а вместо трансферов используют специальные скан-головки.

Сути это не меняет – точное положение имплантата передаётся зубному технику посредством оттиска или трехмерной виртуальной модели. Все остальные этапы изготовления ваших новых зубов проходят не в клинике, а в зуботехнической лаборатории.

О них мы поговорим в следующей статье. Впереди – самое интересное, и это повод подписаться на наш сайт и страницы в социальных сетях.

С уважением, CLINIC IN.

Что еще почитать про протезирование в CLINIC IN?

Раздел “Протезирование зубов” на сайте CLINIC IN

Раздел “Имплантация зубов” на сайте CLINIC IN

Вы планируете консультацию в CLINIC IN. Что нужно знать еще до приёма стоматолога?

Консультация имплантолога

Вы планируете протезирование зубов. Что нужно знать об этом еще до консультации стоматолога?

Преимущества зубных протезов на имплантах

• Не нужно обтачивать здоровые зубы
• Пожизненный срок эксплуатации (коронковую часть можно заменить при необходимости)
• Полное восстановление жевательной функции (без ограничений)
• Высокая эстетичность
• Простота гигиенического ухода

6 этапов протезирования методом классической имплантации

1 Диагностика

Оценка особенностей клинического случая, выявление показаний и противопоказаний к имплантации. Определение актуальности выполнения остеопластики

2 Подготовительный

Санирование полости рта. Остеопластика – при необходимости

3 Имплантация

Хирургическая операция по установке титанового корня в костную ткань челюсти пациента

4 Остеоинтеграция

Период вживления имплантата

5 Подготовка к протезированию

Установка абатмента и формирователя десны

6 Зубопротезирование

Фиксирование постоянных протезов

Реабилитационный период

После имплантации важно соблюдать рекомендации врачей, чтобы реабилитация прошла как можно легче:

• Нельзя есть в течение 2 часов или до полного прохождения действия анестезии.
• В следующие два дня избегайте употребления горячих блюд. Рекомендуется жидкая или полужидкая пища (избегайте жевания и пережевывания пищи в месте имплантации зуба, пока рана не заживет). Также запрещено курить сигареты и употреблять алкоголь.
• Не рекомендуются интенсивные физические нагрузки в течение двух недель подряд после имплантации зуба. Не касайтесь имплантата и его ближайшего окружения.

Отеки и синяки являются нормальным следствием процедуры имплантации зуба и исчезают через несколько дней. Их можно уменьшить, применяя в течение 2 часов после процедуры холодные компрессы. Нельзя чистить область имплантата зуба в течение 10 дней после процедуры, если только рекомендации врача не отличаются. Остальные зубы следует тщательно очистить. Также нельзя полоскать рот в течение 8 часов после имплантации зуба, так как это может вызвать сильное кровотечение.

Мнение специалиста

Эмир Романович Омерэлли

Челюстно-лицевой хирург, имплантолог

Стаж: более 13 лет

Базальная имплантация зубов – лучший способ восстановить функциональность зубного ряда у пациентов с частичным или полным отсутствием зубных единиц, сопровождающимся острой атрофией челюстной кости, а также воспалением тканей пародонта и костной системы. Классическая имплантация зубов – оптимальный метод замещения одиночных зубных дефектов. При полной адентии двухэтапный протокол не подходит, поскольку для установки имплантов потребуется сложное и объемное наращивание челюстной кости, требующее длительной реабилитации. За счет сокращения количества визитов к врачу и отказа от ряда процедур (к примеру, остеопластики), базальная имплантация существенно дешевле двухэтапной процедуры.

Сравнение возможных вариантов

Альтернативой описанному способу восстановления зубов являются снимающиеся протезы и несъемные конструкции на имплантах. Какой же вариант выбрать?

Примеры работ «До» и «После»

Базальная имплантология с моментальной нагрузкой
Случай: Пациент жаловался на неудобный съемный протез.

Одномоментная имплантация в боковых отделах верхней и нижней челюсти

Случай: разрушение зубов под коронками в боковых отделах верхней и нижней челюстей.

Восстановление всех зубов за 4 дня — базальная имплантация

Случай: Отсутвие всех здоровых зубов на обоих челюстях.

Одномоментное удаление и базальная имплантация (сентябрь 2012)

Случай: разрушение жевательной группы зубов на нижней челюсти.