Что такое телерентгенография: показания и противопоказания для проведения процедуры

Телерентгенография позволяет получить панорамный снимок черепа в профиль и фас. Снимок делают на расстоянии полутора-двух метров, поэтому удается получить изображение практически в натуральную величину.

В отличие от внутриротового рентгена, телерентгеносъемка показывает более полную картину состояния зубочелюстной системы, а потому считается самым информативным методом рентгенодиагностики. Широко используется стоматологами-ортопедами и рекомендована перед проведением челюстно-лицевых операций.

Общая характеристика процедуры

Сравнительно недавно появилась возможность проводить точную диагностику патологий зубочелюстной системы. Сделать это можно с помощью нового ортопантомографа с цефалстатом. Этот аппарат имеет две программы для обследования: детскую и взрослую. Его отличают низкая лучевая нагрузка и высокая точность получаемых снимков.
Рентгенологическое обследование, проводимое на таком аппарате, называется «телерентгенография» (что это такое, и на сколько важно такое исследование в ортодонтии, будет описано ниже), и такая процедура сегодня является неотъемлемой частью ортодонтического лечения.

Когда делают ТРГ?

Чаще всего снимок ТРГ нужен на этапе планирования ортодонтического лечения. На основании произведённых специальных расчетов врач принимает решение о том, какой метод лечения подойдёт в каждом конкретном случае. На снимке можно увидеть множество явных и скрытых патологий, а на основании расчетов сделать выводы о состоянии зубочелюстной системы, определить диагноз и узнать, какие методы лечения могут быть противопоказаны в данном случае. Зачастую ТРГ для ортодонтического пациента является обязательным, а иногда и приоритетным методом обследования.

Для хирурга и травматолога такое обследование может помочь обнаружить травму черепных костей и увидеть смещение отломков благодаря тому, что кости видны в различных проекциях. Своевременное определение травмы и ее локализации может кардинально изменить тактику лечения и предотвратить появление осложнений.

Что можно определить?

При помощи телерентгенограммы (ТРГ) можно получить рентгеновский снимок черепа
в боковой проекции (а также в других проекциях, которые описаны ниже), максимально приближенный к реальным размерам. Такая масштабность и реалистичность снимка позволяют сделать максимально точные расчёты показателей лицевого черепа, составить подробную картину патологии.

Определить размеры черепных костей, их структуру, расположение, соединение

С помощью ТРГ определяют точные размеры челюстей и оценивают их расположение по отношению друг к другу. Это очень важно при диагностике патологий прикуса. Также телерентгенограмма позволяет определить размеры черепных костей в целом, найти асимметрию, нарушение их соединений или другие отклонения от нормы. Подобная информация может потребоваться не только в рамках стоматологического лечения, но и, например, при обследовании черепа пациента, пострадавшего в ДТП, упавшего с высоты и получившего черепно-мозговую травму.

Обнаружить очаг с патологическим ростом тканей, его расположение

ТРГ позволяет выявить очаги патологического роста тканей. Другими словами, такая процедура позволяет диагностировать различные опухоли, кисты и другие нарушения в структуре костной ткани и дёсен. На основании ТРГ-снимка делается анализ размеров новообразований, их локализации, выясняется причина их возникновения и так далее.

Определить направление смещения зубов

С помощью ТРГ определяют угол наклона передних верхних и нижних зубов, что помогает выявить аномалии их расположения. Как правило, такая патология изначально видна при первичном осмотре, но рентген помогает узнать точно, насколько текущее положение зубов отклоняется от нормы. Без такого снимка ортодонт не сможет провести качественное лечение.
Например, когда отмечается сильное выпирание передних зубов, важно понять, на сколько их нужно сдвинуть назад. Для этого, возможно, понадобится удалить пару зубов из переднего ряда с последующей установкой брекетов. Примерно за год ношения брекет-системы зубы переместятся назад, заняв места удалённых. В результате получится эстетичная улыбка, а также полностью функционирующая зубочелюстная система.

Другой вариант исправления такой патологии – коррекция вида зуба с наращиванием.

Существуют и другие решения данной проблемы, и определить наиболее оптимальное из них поможет ТРГ.

Выяснить расположение тканей в соотношении с черепом

Телерентгенограмма позволяет выявить и провести изучение аномалии расположения костной ткани, соотнеся ее с размером и анатомическими особенностями черепа пациента.

Найти факторы, от которых зависит неправильный прикус

ТРГ позволяет выявить конкретные факторы, повлиявшие на формирование неправильного прикуса у пациента:

• прямая генетическая предрасположенность;
• для детей: долгая привязанность к соске-пустышке, привычка сосать палец;
• ротовое или смешанное дыхание (например, по причине аденоидов, хронического ринита и т.д.).

Определить аномалии, плохо поддающиеся лечению

Когда ортодонтическое лечение, направленное на коррекцию прикуса, не даёт результатов, ТРГ назначают для того, чтобы выявить аномалии, этому способствующие. Возможно, это последствия родовой травмы или перелома челюсти и т.д.

Что такое ТРГ?

Телерентгенография — рентгенологический метод обследования пациента, получивший широкое распространение среди стоматологов-ортодонтов, а также хирургов и травматологов.

Главной особенностью снимка является его проекция. На нем виден череп целиком во фронтальном или боковом срезе. Врач может получить большое количество информации из одного снимка ТРГ.

Так, например, специалист видит череп в целом, соотношение костей, соотношение челюстей, состояние височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионные соотношения, а также мягкие ткани. Все эти параметры крайне важны для выбора правильной тактики лечения.

Показания к применению

Телерентгенограмма в ортодонтии без преувеличения считается наиболее эффективной и информативной диагностической процедурой и назначается она при ряде показаний.

При коррекции прикуса

Неправильный прикус сегодня может быть полностью устранён, если проводится качественное и эффективное ортодонтическое лечение. Его же в свою очередь невозможно провести без рентгена, на котором будет видно, насколько сложна патология, сопутствующие проблемы и так далее.

Постановка правильного диагноза либо его уточнение

Понять причины зубной боли, неверного роста зубов, болезненности и кровоточивости дёсен иногда сложно при первичном осмотре полости рта. Для уточнения диагноза могут назначить ТРГ.

Планирование и прогноз лечения различных зубочелюстных аномалий

Перед установкой зубных протезов, брекет-системы, имплантатов, проведением синус-лифтинга, удалением зубов и другими стоматологическими операциями необходимо сделать ТРГ, чтобы точно определить план лечения.

Наблюдение за происходящими процессами изменений в тканях пародонта

Лечение пародонтоза, пульпита, периодонтита и других сложных заболеваний полости рта требует наблюдения в динамике. Рентген в этом случае как раз покажет, насколько эффективно проведённое лечение.

Использование данных телерентгенографии для количественной оценки зубочелюстно-лицевых нарушений

Р. А. Фадеев д. м. н., профессор, ректор, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ

А. Н. Ланина аспирантка кафедры стоматологии НовГУ им. Я. Мудрого

А. Р. Андреищев к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

В статье представлены результаты анализа рентгеноцефалометрических параметров, характеризующих морфологию и эстетику лица, полученные в результате исследования 135 боковых и 44 фасных телерентгенограмм черепа пациентов c различными формами зубочелюстно-лицевых аномалий. Выявлены сильные, умеренные и слабые связи между отдельными параметрами.

На основании полученных данных определены группы параметров, рекомендованные для оценки нарушений строения лица в сагиттальном и вертикальном направлениях. В статье представлен способ количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий. Определены степени выраженности нарушений морфологии, окклюзии, эстетики в сагиттальном, вертикальном, трансверсальном направлениях. Предложены степени выраженности нарушений функции, ретенции зубов, адентии.

Введение

По различным данным, распространенность зубочелюстно-лицевых аномалий (ЗЧЛА) составляет более 50 % у детей и 30 % у взрослых (Ю. Л. Образцов, 1991; З. Раад., 1994; P. Falconi e. а., 1987). Исследования, проведенные в 2003 году среди подросткового и взрослого населения Санкт-Петербурга, указывают на рост встречаемости зубочелюстных аномалий. Так, по данным В. Н. Трезубова, Р. А. Фадеева и О. В. Барчуковой, она составляет 79 % среди данного контингента обследованных [11].

Заметную роль в диагностике аномалий играет телерентгенография. Телерентгенография (гр. tele — вдаль, далеко, grapho — пишу) — рентгенологический метод исследования, принцип которого заключается в увеличении расстояния между рентгеновской трубкой и пленкой (1,5 м) при расположении кассеты с пленкой вплотную к голове обследуемого. За счет этого снижается поглощенная доза рентгенологического излучения и сводятся к минимуму пространственные искажения получаемого изображения. Первым такие снимки начал выполнять Pacini, в 1922 году он предложил проводить съемку с расстояния 2 м, максимально приближая рентгеновскую пленку к снимаемому объекту [2].

В 1931 г. B. Broadbent в США и H. Hofraph в Германии одновременно и независимо друг от друга предложили стандартизированную методику получения боковых снимков головы с использованием рентгеновского аппарата и штатива для головы, названного цефалостатом [2].

Телерентгенография является дополнительным методом исследования в ортодонтии, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, который необходим для уточнения диагностических сведений, полученных с помощью осмотра и изучения диагностических моделей челюстей.

С помощью указанного метода детализируются сведения о форме и строении лицевого скелета, различных вариантах расположения в нем челюстей, их величине, определяется преобладающее направление роста лицевого скелета [14]. Данный метод помогает дифференцировать анатомические варианты и различные формы зубочелюстных аномалий, выявлять локализацию аномалий, изучать соотношение мягких тканей лица с лицевым скелетом [12, 13].

Рентгеноцефалометрический анализ лица включает в себя следующие элементы:

• визуальную оценку ТРГ;
• идентификацию антропометрических точек и построение цефалометрических плоскостей;
• рентгенограмметрию;
• постановку диагноза.

ЗЧЛА характеризуются нарушениями морфологии, зубных соотношений, эстетики лица, а также функциональными нарушениями. Выраженность признаков ЗЧЛА может быть неодинаковой. Так, выраженные нарушения окклюзии могут сочетаться со значительными изменениями эстетики лица (рис. 1) и, наоборот, на фоне значительных окклюзионных нарушений у пациента могут быть лишь незначительные изменения лицевой эстетики (рис. 2).

Рис. 1а. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии

Рис. 1б. Пациентка имеет выраженные изменения профиля лица

Рис. 2а. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии

Рис. 2б. Пациентка имеет выраженные нарушения окклюзии на фоне незначительных изменений лицевого профиля

На всем протяжении развития ортодонтии было предложено большое количество классификаций ЗЧЛА. Первая морфологическая классификация окклюзии принадлежит Э. Энглю (1898). В ее основе лежит принцип смыкания первых постоянных моляров. Энгль исходил из того, что первый постоянный моляр верхней челюсти занимает определенное место в зубном ряду, прорезываясь вслед за вторым молочным моляром. В зависимости от характера смыкания первых постоянных моляров автор выделил три класса зубочелюстных аномалий (рис. 3) [3].

Рис. 3а. Классификация Энгля: первый класс

Рис. 3б. Классификация Энгля: второй класс, первый подкласс

Рис. 3в. Классификация Энгля: второй класс, второй подкласс

Рис. 3г. Классификация Энгля: третий класс

В последующем было предложено большое количество классификаций, таких как классификация П. Симона (1919), этиопатогенетическая классификация Канторовича (1932), классификация А. И. Бетельмана (1956), клинико-морфологическая классификация Д. А. Калвелиса (1957), классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л. С. Персина (1989).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующую классификацию ЗЧЛА: аномалии челюстно-черепных соотношений, аномалии соотношения зубных дуг, аномалии положения зубов, аномалия прикуса неуточненная, челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. Следует заметить, что ни одна из представленных классификаций не дает возможности оценивать зубочелюстные аномалии количественно, т. е. ответить на вопрос, в какой степени выражен тот или иной признак ЗЧЛА.

В связи с этим нами была поставлена цель: используя данные телерентгенографии, разработать систему количественной оценки ЗЧЛА. Для ее достижения были сформулированы следующие задачи:

• Используя результаты рентгеноцефалометрического анализа боковых ТРГ, выявить корреляционные связи между рентгеноцефалометрическими параметрами, характеризующими морфологию лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях и эстетику лица в сагиттальном направлении.
• Определить параметры, более всего подходящие для оценки признаков ЗЧЛА.
• Определить степени выраженности признаков ЗЧЛА в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.
• Разработать систему количественной оценки ЗЧЛА.
• На базе метода количественной оценки ЗЧЛА разработать компьютерную программу для автоматизированной оценки признаков ЗЧЛА.

Клинический контингент и методы исследования

Нами было обследовано 265 пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий: 115 мужчин и 150 женщин (рис. 4) в возрасте от 9 до 59 лет, средний возраст обследованных составил 21±8,60.

Рис. 4. Распределение обследованных по полу

Проанализировано 135 боковых ТРГ черепа, 44 ТРГ в прямой проекции, 135 фасных и профильных фотографий лица и 86 пар моделей челюстей. Из обследования исключались лица, ранее получавшие ортодонтическое лечение.

Среди обследованных было выявлено 155 человек с мезиальным соотношением зубных рядов и 114 с дистальным. Открытый прикус сочетался с мезиальным соотношением зубных рядов у 123 обследованных, с дистальным — у 54. Глубокое резцовое перекрытие в сочетании с дистальным соотношением зубных рядов отмечено в 38 случаях, с мезиальным — в 17. Среди обследованных 22 человека имели нормальное резцовое перекрытие в сочетании с дистальным соотношением зубных рядов, 15 — с мезиальным (рис. 5).

Рис. 5. Распределение обследованных по глубине резцового перекрытия

Среди обследованных с мезиальным соотношением зубных рядов у 36 была нижняя прогнатия, у 24 — верхняя микрогнатия, у 20 — верхняя микро- и ретрогнатия, у 16 — нижняя макро- и прогнатия, у 16 — нижняя макрогнатия, у 14 — верхняя ретрогнатия, у 4 — верхняя ретро- и нижняя макро- и прогнатия, у 3 — верхняя ретро- и нижняя прогнатия, у 2 — верхняя и микро- и нижняя прогнатия, у 20 аномалия была локализована на уровне зубных рядов.

Среди пациентов с дистальным соотношением зубных рядов у 38 человек выявлена нижняя микрогнатия, у 37 — нижняя ретрогнатия, у 22 — нижняя микро- и ретрогнатия, у 2 — верхняя макрогнатия, у 2 — верхняя макро- и нижняя микро- и ретрогнатия, у 13 аномалия была локализована на уровне зубных рядов (рис. 6).

Рис. 6. Распределение обследованных в зависимости от выявленной патологии: а) с мезиальным соотношением зубных рядов; б) с дистальным соотношением зубных рядов

В ходе исследования использовались следующие методы:

• Анализ телерентгенограмм по предложенной модифицированной методике (Фадеев Р. А., Кузакова А. В., 2009) [11]. Метод включает 16 групп параметров, позволяющих провести оценку нарушений морфологии лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях, а также эстетики лица в сагиттальном направлении. Применялась автоматизированная версия методики Cephalo simplex.
• Анализ фотографий и ТРГ в прямой проекции осуществлялся по методике Трезубова В. Н., Фадеева Р. А., Дмитриевой О. В., 2002 [1], использовалась автоматизированная версия методики «Гармония».
• Метод экспертной оценки.
• Метод ретроспективной оценки результатов лечения пациентов с ЗЧЛА.
• Анализ литературных данных.
• Корреляционный анализ проводился в программе STATISTICA 6.
• Статистическая обработка данных в программе Matlab 2009.

На копиях боковых ТРГ в компьютерной программе Cephalo simplex были идентифицированы костные, зубные и кожные точки. Далее были произведены расчеты и получены диагнозы обследуемых (рис. 7).

Рис. 7. Экранная форма автоматизированной версии модифицированной методики анализа боковых ТРГ Cephalo simplex: идентификация костных, кожных и зубных точек

Результаты исследования

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить сильную отрицательную корреляционную связь между параметрами Wits и межапикальным углом ss-n-spm (ANB) (r = -0,82) (рис. 8), сильную положительную связь между углом наклона основания нижней челюсти к плоскости основания черепа Pm/Pb и углом роста лицевого черепа n-s-gn (r = 0,84) (рис. 9).

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

Получена сильная положительная связь между углом выпуклости лица Kn-prn-Kspm и углом выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm (r = 0,77), сильные отрицательные связи между углом выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm и эстетическим углом Pe/Pn (r = -0,83), углом выпуклости лица Kn-prn-Kspm и эстетическим углом Pe/Pn (r = -0,73) (рис. 10) [4].

Рис. 10. Угол выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm. Угол выпуклости лица Kn-prn-Kspm. Эстетический угол Pe/Pn. Pe/Pn и Kn-sn-Kspm (r = -0,83), Pe/Pn и Kn-prn-Kspm (r = -0,73), Kn-sn-Kspm и Kn-prn-Kspm (r = 0,77)

Таким образом, для оценки нарушений морфологии в сагиттальном направлении можно рекомендовать параметр Wits и межапикальный угол ss-n-spm, в вертикальном — угол наклона основания нижней челюсти к плоскости основания черепа Pm/Pb и угол роста лицевого черепа n-s-gn. Для оценки эстетических нарушений в сагиттальном направлении можно использовать угол выпуклости лица Kn-prn-Kspm, эстетический угол Pe/Pn, угол выпуклости лицевого профиля Kn-sn-Kspm [4].

На основании проведенного анализа ТРГ в боковой и прямой проекциях и вышеперечисленных методов исследования нам удалось выделить 3 степени выраженности нарушений морфологии в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным и мезиальным соотношением зубных рядов (рис. 11); в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным и горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа (рис. 12); в трансверсальном направлении (рис. 13) [6—10].

Рис. 11а. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 11б. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 11в. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 11г. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 11д. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 11е. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в сагиттальном направлении для пациентов с и мезиальным соотношением зубных рядов: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12а. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12б. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12в. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12г. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12д. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 12е. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в вертикальном направлении для пациентов с горизонтальным типом роста лицевого отдела черепа: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Также нами определены 3 степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым, а также прямым либо вогнутым типом лицевого профиля (рис. 14); в вертикальном направлении для пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней или уменьшением нижней / увеличением верхней высоты лица (рис. 15); в трансверсальном направлении (рис. 16) [5—10].

Рис. 13а. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в трансверсальном направлении: 1-я степень

Рис. 13б. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в трансверсальном направлении: 2-я степень

Рис. 13в. Степени выраженности морфологических признаков ЗЧЛА в трансверсальном направлении: 3-я степень

Рис. 14а. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 14б. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 14в. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с выпуклым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 14г. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с прямым либо вогнутым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 14д. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с прямым либо вогнутым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 14е. Степени выраженности нарушений эстетики лица в сагиттальном направлении для пациентов с прямым либо вогнутым типом лицевого профиля: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15а. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15б. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15в. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с увеличением нижней / уменьшением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15г. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с уменьшением нижней / увеличением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15д. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с уменьшением нижней / увеличением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 15е. Степени выраженности нарушений эстетики лица в вертикальном направлении у пациентов с уменьшением нижней / увеличением верхней высоты лица: 1-я степень, 2-я степень, 3-я степень

Рис. 16а. Степени выраженности нарушений эстетики лица в трансверсальном направлении: 1-я степень

Рис. 16б. Степени выраженности нарушений эстетики лица в трансверсальном направлении: 2-я степень

Рис. 16в. Степени выраженности нарушений эстетики лица в трансверсальном направлении: 3-я степень

Система количественной оценки ЗЧЛА дополнена тремя степенями выраженности нарушений соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении для дистального и мезиального соотношения зубных рядов, в вертикальном направлении для открытого и глубокого прикуса, в трансверсальном направлении в переднем и боковом отделах зубного ряда. Система также включает 3 степени тесного положения и 3 степени ретенции зубов, 2 степени адентии и 3 степени функциональных нарушений [6—10].

На базе системы количественной оценки признаков ЗЧЛА была создана компьютерная программа «Орто-Эксперт» (свидетельство Роспатента о государственной регистации программы для ЭВМ № 2011615185 от 01. 07. 2011), позволяющая автоматизировать работу с сиситемой (рис. 17).

Рис. 17. Экранная форма программы «Орто-эксперт»

Выводы

1. Выявлены корреляционные связи между рентгеноцефалометрическими параметрами, характеризующими морфологию лицевого черепа в сагиттальном и вертикальном направлениях и эстетику лица в сагиттальном направлении.
2. Определены параметры для оценки признаков ЗЧЛА.
3. На основании анализа боковых ТРГ, ТРГ в прямой проекции, фотографий лица и диагностики моделей, а также с использованием методов экспертной оценки результатов лечения и анализа литературных данных предложена систематизация ЗЧЛА, позволяющая дать количественную оценку симптомов аномалии в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.
4. На базе системы количественной оценки признаков ЗЧЛА разработана компьютерная программа для автоматизированной оценки признаков ЗЧЛА «Орто-Эксперт».
5. Объективная оценка признаков ЗЧЛА поможет определить степень сложности предполагаемого лечения, выбрать тактику исправления ЗЧЛА, по изменению степени выраженности признаков судить об эффективности проведенного лечения.

Обсуждение и практические рекомендации

Все данные, полученные при обследовании пациента, можно занести в следующие таблицы (табл. № 1, 2).

Таблица № 1. Результаты количественной оценки ЗЧЛА: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица № 2. Результаты количественной оценки ЗЧЛА: тесное положение зубов, ретенция, адентия

Таким образом, получив характеристику зубочелюстной аномалии по всем признакам, можно составить план лечения пациента, учитывающий степень выраженности всех составляющих конкретной ЗЧЛА.

Для иллюстрации работы с системой количественной оценки ЗЧЛА приводим выписку из истории болезни. Пациент Н., 47 лет, прибыл в хирургический стационар с целью выполнения хирургического этапа ортодонтического лечения. Фотографии лица пациента, его зубных рядов, а также боковая ТРГ и ОПТГ представлены на рис. 18—20.

Рис. 18а. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: фасная фотография лица

Рис. 18б. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: фасная фотография лица с улыбкой

Рис. 18в. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: профильная фотография лица

Рис. 19а. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: зубные ряды в правой проекции

Рис. 19б. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: зубные ряды в прямой проекции

Рис. 19в. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: зубные ряды в левой проекции

Рис. 20а. Боковая ТРГ пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде

Рис. 20б. ОПТГ пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде

Отмечалось дистальное соотношение зубных рядов, нижняя ретро- и микрогнатия, протрузия верхних и нижних резцов, уменьшение угла нижней челюсти, увеличение межрезцового перекрытия (более 8 мм), увеличение межрезцового расстояния по сагиттали (6 мм). Таблицы № 3 и 4 содержат информацию о степени выраженности признаков ЗЧЛА пациента.

Таблица № 3. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента Н., 47 лет, в дооперационном периоде: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица № 4. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента П., 47 лет, в дооперационном периоде: тесное положение зубов, ретенция, адентия

План лечения включал исправление формы зубных дуг и положения зубов, остеотомию нижней челюсти и создание плотных окклюзионных контактов. На рис. 21—23 представлены фотографии лица, зубных рядов пациента, а также боковая ТРГ и ОПТГ в послеоперационном периоде.

Рис. 21. Фотографии лица пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде: фасная фотография лица

Рис. 22а. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в после-операционном периоде: зубные ряды в правой проекции

Рис. 22б. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в после-операционном периоде: зубные ряды в прямой проекции

Рис. 22в. Фотографии зубных рядов пациента Н., 47 лет, в после-операционном периоде: зубные ряды в левой проекции

Рис. 23а. Боковая ТРГ пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде

Рис. 23. ОПТГ пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде

Из таблиц № 5 и 6 видно, что многие признаки ЗЧЛА стали менее выраженны, а некоторые параметры приняли нормальные значения, что говорит об эффективности проведенного лечения.

Таблица № 5. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента Н., 47 лет, в послеоперационном периоде: морфология, окклюзия, эстетика, функция

Таблица № 6. Результаты количественной оценки ЗЧЛА пациента П., 47 лет, в послеоперационном периоде: тесное положение зубов, ретенция, адентия

1. Дмитриева О. В. Фотограмметрический анализ лицевых признаков зубочелюстных аномалий: Дис. к. м. н. — СПб., 2002. — 187 с.
2. Трезубов В. Н., Фадеев Р. А. Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с.
3. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М., Фадеев Р. А. Ортопедическая стоматология: учебник. — СПб.: Фолиант, 2010. — 656 с.
4. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Выявление корреляционных связей между различными рентгеноцефалометрическими параметрами // Институт стоматологии. — 2009, № 2. — С. 22—24.
5. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Результаты экспертной оценки нарушений эстетики лица при различных формах зубочелюстных аномалий. // Институт стоматологии. — 2009, № 2. — С. 22—24.
6. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 1) // Институт стоматологии. — 2010, № 2. — С. 22—23.
7. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 2) // Институт стоматологии. — 2010, № 3. С. 24—27.
8. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 3) // Институт стоматологии. — 2010, № 4. — С. 28—31.
9. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 4) // Институт стоматологии. — 2011, № 1. — С. 30—32.
10. Фадеев Р. А., Исправникова А. Н. Система количественной оценки зубочелюстных аномалий (часть 5) // Институт стоматологии. — 2011, № 2. — С. 28—31.
11. Фадеев Р. А., Кузакова А. В. Клиническая цефалометрия. Учебное пособие по диагностике в ортодонтии. — СПб.: МЕDИ издательство, 2009. — 64 с.
12. Нетцель Франк, Шультц Кристиан. Практическое руководство по ортодонтической диагностике. — Львов: ГалДент, 2006. — 174 с.
13. Legan H. L., Burstone Ch. J. Soft tissue cephalometric analysis for orthognatic surgey // Austr. Dent. J. — 1988. — Vol. 38, № 10. — P. 744—751.
14. Proffit, William R. Fields, Henry W., Jr. Contemporary Orthodontics // Mosby, 2006. — 768 p.

Разновидности телерентгенограммы

Существует несколько видов телерентгенограммы. Задача врача – выбрать именно тот вариант (или несколько), который поможет составить наиболее полную картину патологии.

Фронтальная

Фронтальная ТРГ считается основной диагностической процедурой и назначается перед началом ортопедического лечения. Обзорный снимок головы выполняется сзади и спереди и позволяет четко рассмотреть имеющиеся воспалительные процессы, асимметрию лица и переломы.

ТРГ в боковой проекции

Снимок ТРГ в боковой проекции выполняется, чтобы диагностировать аномальное развитие челюсти и предотвратить его последствия. Кроме этого, боковая телерентгенограмма предоставляет врачу возможность рассмотреть челюсть сбоку, вычислить наклон нижних зубов и расположенных в верхнем ряду. Такой рентгеновский снимок часто делается перед тем, как назначить пациенту ношение брекет-системы.

Аксиальная

Аксиальная ТРГ (ещё она называется «подбородочная») представляет собой дополнительную диагностическую процедуру вместе с боковой или фронтальной. Необходима аксиальная ТРГ для того, чтобы определить изменения в строении скул, верхнечелюстной пазухи и полости носа. В основном применяется, когда необходима имплантация передних верхних зубов.

Виды установок для телерентгенографии

Процедуру проводят с использованием аппаратов с рентгеновскими трубками высокой мощности, работающими максимально быстро и четко, с минимальной лучевой нагрузкой:

• цифровой цефалостат — это самый оптимальный вариант;
• компьютерный томограф;
• ортопантомограф, оснащенный краниостатом, то есть устройством для фиксирования головы в неподвижном состоянии.

Как проводится диагностика?

Обычно снимок ТРГ делают в стоячем положении (в особых случаях, когда пациенту трудно стоять, допускается положение лёжа). Пациент встаёт близко к аппарату, врач помогает ему принять нужное положение головы. Для фиксации головы в ушные проходы вставляются специальные пластиковые упоры. Перед снимком лицо пациента по средней линии мягкой ткани (мягкое нёбо в том числе) смазывается бариевой взвесью, это необходимо для создания контрастности снимка.
Снимок делается за несколько секунд. Процедура безболезненна и сравнительно безопасна.

Как делают телерентгенографию?

Процедуру проводят на цифровом ортопантомографе. Предварительно пациент снимает все металлические предметы и украшения, надевает защитный фартук. Затем голову фиксируют в нужном положении. Пациент остаётся неподвижен.

Специалист включает аппарат и начинается обследование. По окончании процедуры готовый снимок отображается на экране компьютера. Никакой специальной подготовки это обследование не требует.

Не рекомендуется делать ТРГ беременным женщинам, детям до 6 лет, ослабленным больным и пациентам, получающим лучевую терапию.

Преимущества методики

Телерентгенограмма (что это такое, подробнее может рассказать практически каждый врач-стоматолог) имеет некоторые преимущества перед другими диагностическими процедурами:

• высокая информативность снимков (с помощью ТРГ, особенно если она делается сразу в нескольких проекциях, можно выявить практически все патологии зубочелюстной системы
  );
• мгновенный результат;
• безопасность и безболезненность (можно делать детям и беременным женщинам во втором триместре).

Как выполняется рентген?

• Рентгеновский снимок коленного сустава, проведенный в положении стоя — показывает сужение суставной щели и положение коленного сустава.
• Рентгеновский снимок коленного сустава под углом 45 градусов, показывает полную потерю медиальной суставной щели, что может быть не очевидно при проведении снимка в положении стоя. Этот тип снимка позволяет выявить ранние дегенеративные изменения в функциональном положении.
• Боковой рентгеновский снимок коленного сустава под углом 60 ° показываетPatellaalta. Также эта позиция позволяет увидеть trochleadysplasia.
• Рентгеновский снимок колена под углом 30 °
• Стресс-рентгенография, иногда используетсяв качестве диагностического инструмента для оценки нестабильности колена во всех направлениях, но в связи с тем, что она предоставляет только двухмерные (2D) и статические изображения, но этот метод измерения динамической функциональности колена ограничен.
• Рентгенография пассивного стресса.

Рентгенография пассивного стресса предлагает объективные, поддающиеся количественной оценке, неинвазивные и извлекаемые данные для диагностики и оценки повреждений связок колена.

• Методы динамической стереорадиографии и рентгеноскопии позволяют обеспечить точное измерение кинематики коленного сустава, но использование ограничено большой лучевой нагрузкой.

Противопоказания

Для проведения ТРГ черепа в одной из возможных проекций (боковой или иной) существует ряд противопоказаний.

Кровотечение и/или пневмоторакс

Такие состояния, как открытое кровотечение и пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной полости), требуют срочной медицинской помощи, возможно, операционного вмешательства. Рентгенография
(в частности, метод ТРГ), если и потребуется, то только после решения вышеописанных проблем.

Общее тяжелое состояние пациента

Пациента, находящегося в тяжелом состоянии, не рекомендуется лишний раз тревожить для выполнения рентгена (в частности, для рентгена черепа). Состояние может ухудшиться даже от передвижения по коридору больницы, поэтому лучше либо отказаться от рентгена, либо сделать его позже, когда самочувствие пациента улучшится.

Беременность (особенно 1 и 3 триместры)

Первый и третий триместры беременности являются противопоказаниями для приёма большинства лекарств, а также проведения многих диагностических процедур, особенно рентгена. Существует вероятность (хоть и очень малая), что в первом триместре, когда у плода закладываются все органы и системы, ионизирующее излучение может нарушить этот процесс. Третий триместр опасен тем, что любое нарушение протекающего развития плода (которое теоретически может произойти из-за воздействия рентгеновских лучей), излишнее волнение будущей матери или другие негативные факторы могут спровоцировать преждевременные роды.