Осложнения после синус-лифтинга: характерные симптомы и рекомендации

Современные возможности в стоматологии решают проблемы восстановления целостности зубного ряда, нормализации жевательной функции, эстетичности улыбки и правильности дикции.

Имплантация потерянных зубных единиц — анатомически правильная процедура, в отличие от съемного протезирования. Кроме того, пациент не испытывает хлопот по уходу за протезом. Однако такая операция требует выполнения условий, которые обеспечат надежный результат. Так, недостаток костного объема челюсти препятствует проведению операции или считается ограничением.

Инновации в области стоматологии позволяют восстановить необходимый костный объем — предварительно выполняется остеопластика. Способ зависит от локализации планируемой имплантации и объема недостающих тканей.

Что такое синус-лифтинг?

Синус-лифтинг (sinus lifting, sinus floor elevation) — это процедура по наращиванию костной ткани в области гайморовых пазух. Они находятся на верхней челюсти слева и справа от носа. У большинства людей корни жевательных зубов верхней челюсти изначально расположены в гайморовых пазухах, поэтому после удаления этих зубов недостаточно костной ткани для установки импланта. Ближе всего к гайморовым пазухам располагаются моляры (шестые и седьмые зубы), реже премоляры (четвертые и пятые зубы), а иногда и клыки.

На ортопантомограмме отмечены границы дна верхнечелюстных пазух и вершины альвеолярного гребня. Костной ткани недостаточно для установки имплантов.

Показания

Для установки импланта необходимо минимум 10 мм костной ткани до гайморовой пазухи. В противном случае, показано поднятие ее дна.

1) При расстоянии до пазухи 8-10 мм возможно проведение закрытого синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантов. Термин «закрытый» означает, что не требуется дополнительных разрезов. Это можно сравнить с эндоскопическими операциями. Послеоперационный период протекает легче.

2) При наличии костной ткани от 5 мм до 8 мм проводится открытый синус-лифтинг (классический вариант) с одномоментной установкой имплантатов. По этой методике создается доступ к гайморовой пазухе со стороны щеки. Отслаивается ее слизистая оболочка, поднимается, а в образовавшееся пространство помещается костнозамещающий материал, который рассасывается и замещается на собственную кость.

3) При расстоянии до гайморовой пазухи менее 5 мм проводится открытый синус-лифтинг без установки имплантов. Для одномоментной установки имплантов необходим достаточный объем костной ткани, в которой они будут стабилизированы. Если её недостаточно, то сначала проводится наращивание объема кости. Спустя 6-9 месяцев устанавливаются импланты. Спустя ещё 6 месяцев устанавливаются коронки на импланты. При сильной атрофии костной ткани на верхней челюсти, срок лечения может составить больше года.

Как и при любой хирургической процедуре, ряд потенциальных осложнений процедуры синус-лифтинга может нарушить нормальную функцию пазухи. Важно понимать функцию верхнечелюстной пазухи и то, как на нее влияет процедура. У метода имеются ограничения. Прежде чем принимать решение о проведении операции, всегда следует учитывать и обсуждать с пациентов общие и хирургические факторы риска.

Правильная функция гайморовой пазухи зависит от тонкого равновесия между продукцией слизи и транспортировкой ее мерцательным эпителием, вентиляцией пазух и устойчивым дренажом через устье. Любой фактор, влияющий на одну из вышеперечисленных функций, может создавать противопоказания к синус-лифтингу.

Процедура синус-лифтинга обычно не влияет на функцию пазухи, если выполняется на здоровой пазухе; в противном случае процедура может способствовать застою жидкости и чрезмерному бактериальному росту, что приведет к обострению синусита.

Более того, наличие объемных масс, таких как полипы, опухоли и гиперпластические изменения слизистой оболочки, представляет собой препятствие для проведения лечения. Существующие ранее местные патологические состояния являют собой относительные или абсолютные противопоказания к процедуре синус-лифтинга и должны быть проанализированы непосредственно перед операцией.

Синус-лифтинг выполняется для установки дентальных имплантатов и установки протезов на имплантатах. Следовательно, первоначально должны быть изучены любые противопоказания к проведению дентальной имплантации в целом.

Наконец, как и при всех хирургических процедурах, необходимо оценить общее состояние здоровья пациента. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на носовых пазухах, должны пройти тщательное медицинское обследование. Степень и тип операции, тип анестезии и общее состояние здоровья перед операцией в значительной мере предопределяют вероятность благоприятного результата.

Местные противопоказания к синус-лифтингу

Местные противопоказания делятся на две основные группы — потенциально обратимые и необратимые. В первую группу входят патологии, которые, если их лечить, могут допустить синус-лифтинг. Вторую группу составляют патологии, которые даже после хирургического лечения предполагают необратимую дисфункцию остеомеатального комплекса.

Потенциально обратимые, относительные противопоказания

Некоторые анатомические и / или структурные изменения носо-верхнечелюстного комплекса могут мешать нормальной вентиляции и мукоцилиарному клиренсу верхнечелюстной пазухи. Компенсация может происходить со временем, оставляя такие ненормальные состояния клинически незаметными или же с легкими или умеренными, иногда перемежающимися симптомами. Процедура синус-лифтинга в этой обстановке декомпенсации пораженного синуса может вызвать застой слизи, инфекцию и подострый синусит.

Поднятие дна пазухи и / или изменение анатомии пазух может иногда приводить к лучшему дренированию при наличии легкой дисфункции слизистой оболочки. Но в целом изменения функции слизистой гайморовой пазухи и остеомеатального комплекса должны быть выявлены и лечиться до проведения лечения.

Крайне важно, чтобы пациенты прошли тщательное рентгенологическое обследование для выявления патологии пазух и анатомических нарушений. Компьютерная томография (КТ), рентгенограммы и анамнез являются частью комплексного обследования пациента.

Положительные рентгенологические результаты включают:

• сужение остеомеатального комплекса из-за искривления перегородки;
• аномальная морфология средней носовой раковины;
• увеличение воздушной ячейки в своде пазухи (ячейка Галлера);
• буллезная трансформация средней носовой раковины;
• медиальная или латеральная ротация крючковидного отростка;
• увеличение этмоидальной буллы с сужением крючковидного отростка;
• посттравматическое или послеоперационное рубцевание.

К местным противопоказаниям также относятся доброкачественные опухоли носо-верхнечелюстного комплекса, такие как папилломы, шванномы, остеомы, полипы и кисты. Злокачественные процессы всегда рассматриваются как противопоказание. Вирусный, бактериальный и микотический риносинусит, в том числе вызванный интрасинусальным инородным телом, требуют предварительного лечения.

Этиотропное лечение например, эндодонтическое лечение зубов, медикаментозное и хирургическое лечение синусита, удаление опухолей или полипов) должно устранить патологическое состояние до проведения синус-лифтинга.

Лечение пораженной пазухи может потребовать функциональной эндоскопической хирургии. Этот подход позволяет корректировать анатомические или структурные изменения носо-верхнечелюстного комплекса и удаляет патологическую ткань пазухи, которая в противном случае не поддается лечению. После функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух, если рентгенологические и / или эндоскопические данные демонстрируют разрешение ранее существовавшей патологии, можно выполнить процедуру синус-лифтинга.

Необратимые, абсолютные противопоказания

Некоторые анатомические и структурные изменения или патологии носо-верхнечелюстного комплекса могут представлять абсолютные противопоказания к процедуре трансплантации пазухи. Этот список патологий включает:

• серьезные (не поддающиеся коррекции) деформации гайморовой пазухи;
• рубцовая и гипофункциональная слизистая пазухи после травмы или операции;
• лучевая терапия области головы и шеи (доза облучения более 45 Гр);
• хронический синусит с полипозом или без него, который нарушает мукоцилиарный клиренс и не поддается медикаментозному / хирургическому лечению;
• локальное проявление системного гранулематозного заболевания, такого как гранулематоз Вегенера или идиопатическая гранулема средней линии;
• доброкачественная, но локально агрессивная опухоль (например, амелобластома, миксома, десмопластическая фиброма, инвертированная папиллома);
• злокачественная опухоль, как первичная, так и метастатическая, происходящая из эпителиальных, соединительных и одонтогенных тканей (плоскоклеточный рак, эстезионейробластома, аденоидно-кистозная карцинома, аденокарцинома, саркома);
• саркоидоз и др.

При планировании синус-лифтинга следует принимать во внимание любые заболевания, которые потенциально могут нарушить мукоцилиарную функцию сами или же требовать агрессивного лечения, которое приводит к соответствующим нарушениям.

Внутриротовые противопоказания к синус-лифтингу

Аномальные состояния полости рта могут ставить под угрозу процедуру синус-лифтинга и / или выживаемость дентальных имплантатов, установленных в пролеченные пазухи.

Список внутриротовых противопоказаний включает:

• совершенно неадекватная гигиена полости рта или неспособность пациента соблюдать или поддерживать соответствующую гигиену полости рта;
• серьезное заболевание пародонта соседних зубов без соответствующего лечения;
• грубый неправильный прикус и недостаточное пространство для восстановления;
• тяжелая патологическая парафункциональная привычка (бруксизм);
• фульминантное поражение слизистой оболочки (красный плоский лишай);
• выраженная ксеростомия любой этиологии.

Эти противопоказания, в целом, аналогичны противопоказаниям, которые рекомендуют учитывать при установке имплантатов, не направленных на верхнечелюстные пазухи.

Другие заболевания и состояния, которые нужно учитывать

Нарушение общего состояния здоровья пациента может представлять собой относительное или абсолютное противопоказание к синус-лифтингу. Вообще говоря, системные проблемы, такие как повышенный риск инфаркта миокарда, гипертонический криз или внезапная гипогликемия, делают хирургическое вмешательство рискованным.

Следует избегать процедуры у пациентов с нарушенным заживлением тканей, таких как пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, лица с ослабленным иммунитетом и больные, получающие противоопухолевую химиотерапию цитостатиками.

Следующие состояния, если их не лечить и не контролировать при полном понимании пациентом рисков, обычно являются противопоказанием к процедуре:

• хроническая болезнь почек;
• хронические заболевания печени с нарушением функции;
• неконтролируемый сахарный диабет;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• гемофилия или лечение антикоагулянтами;
• нарушения метаболизма костной ткани;
• неконтролируемые заболевания щитовидной железы;
• неконтролируемые нарушения функции надпочечников;
• ослабление иммунной системы, включая ВИЧ / СПИД;
• лечение кортикостероидами во время синус-лифтинга;
• химиотерапия для лечения злокачественных опухолей;
• лучевая терапия высокими дозами, локальное облучение верхней челюсти;
• злоупотребление наркотиками, табачными изделиями или алкоголем;
• невозможность соблюдения пациентом рекомендаций врача;
• тяжелые психические расстройства;
• период беременности.

Синус-лифтинг при инфаркте и других заболеваниях сердца

Инфаркт миокарда в анамнезе, особенно недавний инфаркт (в течение предыдущих 6 месяцев), может представлять собой противопоказание. За исключением недавнего инфаркта миокарда, после тщательного анализа функции желудочков сердца пациенты должны лечиться в условиях стационара. В большинстве случаев плановую операцию следует отложить на период 6 и более месяцев после инфаркта.

Критическими факторами, вызывающими беспокойство по поводу синус-лифтинга с инфарктом миокарда в анамнезе, является тяжесть ишемии миокарда, сократимость желудочков и фракция выброса желудочков. Важно отложить плановые стоматологические процедуры до стабилизации функции сердца, причем рекомендуется тесное общение с лечащим врачом пациента, чтобы избежать чрезмерного риска.

В целом, пациентов с протезами сердечных клапанов, подострым бактериальным эндокардитом в анамнезе, врожденными пороками развития, ревматическими пороками сердца, последствиями сосудистой хирургии, кардиомиопатией или сосудистыми заболеваниями с регургитацией можно лечить с помощью синус-лифтинга, но им потребуется профилактика антибиотиками.

Пациенты с изолированным дефектом перегородки без окклюдера, пролапсом митрального клапана без регургитации, функциональным шумом или кардиостимулятором, а также пациенты, перенесшие коронарное шунтирование, получают лечение без антибиотикопрофилактики.

Антикоагулянтная терапия

Пациенты, принимающие антикоагулянты, могут пройти процедуру синус-лифтинга, но только после разрешения лечащего врача и соответствующих анализов крови. В мировой практике прекращение приема антикоагулянтов больше не считается абсолютно необходимым, если значение INR находится в приемлемом диапазоне.

Многие пациенты сегодня самостоятельно принимают аспирин или комплексную терапию. Это может существенно повлиять на время кровотечения и коагуляцию. Уместно прекратить прием этих лекарств как минимум за 1 неделю до операции.

Синус-лифтинг при лучевой терапии и химиотерапии

Нет окончательного мнения по вопросу о том, нужен ли более длительный интервал между облучением, установкой дентального имплантата или процедурами костной пластики.

Некоторые авторы рекомендуют продлить период ожидания между облучением и операцией во избежание осложнений, рекомендуя по крайней мере 1 год до установки имплантата. При этом отмечается, что гипербарическая оксигенотерапия может быть полезной для уменьшения риска осложнений после синус-лифтинга.

В целом, к облученным пациентам, перенесшим операцию на костной ткани, следует относиться с особой осторожностью. Американские специалисты рекомендуют откладывать установку имплантата или процедуры костной пластики до 3 месяцев после химиотерапии, чтобы гемопоэтический ответ мог вернуться в нормальные пределы.

Пациент должен иметь разрешение лечащего врача на процедуру и понимать дополнительный риск в случае рецидива заболевания и необходимости повторного курса химиотерапии. Пациенты с уже установленными костными графтами и имплантатами, которые затем проходят химиотерапию, похоже, чувствуют себя хорошо. Однако в этой группе возрастает риск инфицирования, неблагоприятной реакции тканей и др.

Из-за значимых побочных эффектов химиотерапии и недостаточной информации о ее влиянии на процедуры синус-лифтинга рекомендуется соблюдать особую осторожность, осуществляя лечение таких пациентов.

Современная химиотерапия (в частности, высокодозная химиотерапия) злокачественных опухолей представляет собой абсолютное противопоказание к процедуре. Более того, у этих пациентов обычно имеются активные злокачественные новообразования и неопределенный прогноз, что ставит под вопрос целесообразность плановой хирургической процедуры.

Низкодозированная химиотерапия или предыдущая химиотерапия в анамнезе с приемлемым общим состоянием могут представлять собой только относительное противопоказание.

В этих случаях предлагается обратиться к лечащему онкологу и выяснить состояние иммунной системы пациента. Перед операцией необходимо определить количество лейкоцитов и статус тромбоцитов.

Американские исследования указывают, что хирургические процедуры могут выполняться при количестве гранулоцитов более 2000 / мл, а тромбоцитов — более 40 000 / мл.

Бисфосфонатная терапия

В настоящее время растет осведомленность о нарушении заживления челюстной кости у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами. Основываясь на нескольких сообщениях в литературе, кажется, что патогенез этого процесса наиболее согласуется с дефектом заживления челюстной кости и / или локальной сосудистой недостаточностью.

Гипотетически механизм, с помощью которого бисфосфонаты могут оказывать этот эффект, может быть связан с действием препаратов на остеокласты. При выраженном нарушении функции остеокластов нормальный метаболизм и резорбция кости подавляются. Это может привести к уменьшению образования кости и уменьшению врастания капилляров.

Бисфосфонаты в экспериментах продемонстрировали эффекты, не связанные с ингибированием остеокластов. Сообщалось, что памидронат значительно снижает кровоток в костях у крыс. Механизм этого эффекта можно объяснить сложным взаимодействием памидроната с гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста I, которые, как считается, играют роль в регуляции кровообращения в костной ткани.

В недавнем исследовании было показано, что бисфосфонаты подавляют функцию эндотелиальных клеток in vitro и in vivo. Клетки, обработанные бисфосфонатами, продемонстрировали снижение пролиферации, повышение скорости апоптоза и существенное замедление образования капиллярных трубок.

Бисфосфонаты также продемонстрировали антиангиогенные свойства благодаря своей способности значительно снижать уровень циркулирующего фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) у пациентов с раком груди с метастазами в кости. Кроме того, эти свойства бисфосфонатов могут объяснить очевидные ишемические изменения, отмеченные в челюстных костях пролеченных пациентов.

Ведение пациентов с остеонекрозом, связанным с бисфосфонатами, чрезвычайно сложно. Хирургическая обработка раны неэффективна для устранения некротизированной кости, а гипербарическая оксигенотерапия не всегда эффективна для ограничения прогрессирования этого процесса. Трудно получить хирургический край с жизнеспособной кровоточащей костью. По этим и другим причинам рекомендуют избегать хирургического лечения.

Синус-лифтинг, курение и алкоголь

Вредные привычки, включая употребление табачной продукции, некоторых наркотических веществ и алкогольных напитков, могут осложнить проведение операции синус-лифтинга.

Курение

Известно, что курение связано с повышенной восприимчивостью к аллергии и инфекциям, поскольку оно нарушает функцию ресничек и секреторный иммунитет носореспираторного тракта. В верхнечелюстной пазухе это может повлиять на иммунное исключение и подавление, поскольку ответы поверхностного иммуноглобулина A (IgA), так и IgM уменьшаются, тогда как ответы IgE увеличиваются.

Курение нарушает приживление костного трансплантата, поскольку снижает местный кровоток за счет увеличения периферического сопротивления и агрегации тромбоцитов. Курение значительно повышает общий риск деминерализации кости и последующего нарушения остеоинтеграции у пациентов с остеопорозом.

Побочные химические вещества, такие как цианистый водород и окись углерода, ингибируют заживление ран, как и никотин, который препятствует клеточной пролиферации. Хотя курильщиков можно лечить с помощью синус-лифтинга, курение представляет собой относительное противопоказание из-за угрозы незаживления тканей, инфицирования трансплантата и / или рассасывания.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем вызывает ряд пагубных системных эффектов, включая снижение функции печени, кардиомиопатии, анемии и неврологические нарушения. Хотя каких-либо окончательных рекомендаций не существует, степень злоупотребления алкоголем может указывать на относительное или абсолютное противопоказание.

Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, нередко жалуются на плохую гигиену полости рта, что снижает вероятность благоприятного прогноза имплантатов, направленных на синус. При хроническом алкоголизме дентальная имплантация как таковая стоит под вопросом.

Особенности лечения пациентов с остеопорозом

Опасение, что пациенты с остеопорозом подвергаются повышенному риску отказа дентального имплантата, основано на предположении, что нарушение костного метаболизма в других областях скелета аналогичным образом влияет на нижнюю или верхнюю челюсть.

Тем не менее, существует ли взаимосвязь между остеопорозом и снижением костной массы или плотностью челюстных костей — этот вопрос является спорным. В литературе есть разногласия, как в клинических, так и в экспериментальных исследованиях, относительно выживаемости имплантатов, установленных в остеопорозную кость.

Как испытания на людях, так и исследования на животных свидетельствуют, что дентальная имплантация обычно успешна даже при остеопоротической кости. На сегодняшний день ни одно исследование не подтвердило связь между отказом имплантата и остеопорозом.

Таким образом, имеющиеся в мировой литературе сведения не дают оснований считать остеопороз абсолютным противопоказанием для проведения процедуры синус-лифтинга.

Рекомендации для пациентов с остеопорозом включают:

1. Перед синус-лифтингом пациент с остеопорозом должен пройти комплексное обследование, включая эндокринологическое, ортопедическое и, при необходимости, акушерское обследование. Рекомендуется терапевтический режим физиологических доз витамина D (от 400 до 800 МЕ / день) и кальция (1500 мг / день). Может быть назначен кальцитонин, который подавляет резорбцию костей и изменяет метаболизм кальция. Пациентам с остеопорозом следует продолжать этот режим в течение всего периода заживления после процедур костной пластики.
2. У пациентов с недостаточностью альвеолярной кости, например, со значительно пневматизированными пазухами, участки для установки имплантатов должны быть увеличены, чтобы увеличить поддержку кости. Рекомендуется избегать одновременных процедур имплантации и пластики.
3. Во время установки имплантата следует провести клиническую оценку плотности кости, чтобы снизить риск нестабильности имплантата. Остеопороз может препятствовать биомеханической фиксации остеоинтегрирующих имплантатов. Предпочтительна конструкция имплантата, которая обеспечит первичную стабильность в остеопоротической кости пониженной плотности. Оценке качества кости во время имплантации и / или имплантации способствует тщательный анализ данных компьютерной томографии, которые предоставляют больше информации об ожидаемом отказе имплантата, чем ДРА лучевой и локтевой костей.

В настоящее время нет оснований отстаивать немедленную нагрузку дентальных имплантатов для усиления остеогенеза в остеопоротической кости.

Синус-лифтинг при сахарном диабете

Диабет связан с широким спектром системных осложнений, таких как ретинопатия, микро- и макрососудистые заболевания, нарушение заживления ран и восприимчивость к инфекциям.

В полости рта диабет связан с ксеростомией, повышенным уровнем глюкозы в слюне и повышенным уровнем заболеваний пародонта. В частности, риск развития пародонтита значительно выше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Эта повышенная восприимчивость может быть связана с нарушением системы защиты хозяина (например, сниженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также сниженным бактерицидным действием полиморфноядерных нейтрофилов).

Кроме того, микрососудистые заболевания отрицательно сказываются на кровоснабжении и повышают восприимчивость к инфекции. Что касается влияния сахарного диабета на реакцию заживления на внутрикостные имплантаты, исследования с использованием моделей на животных показали значительно меньший контакт кости и имплантата по сравнению с недиабетической контрольной группой.

Хотя общий контакт кости с имплантатом у диабетиков ниже, остеоинтеграция в основном снижена в области губчатой кости, тогда как в кортикальной кости нет никакой разницы. Это открытие указывает, что, хотя процесс заживления у пациентов с неконтролируемым диабетом нарушен, остеоинтеграция в нижней челюсти мало изменяется.

В верхней челюсти (и, следовательно, в пазухах с пересаженным костным материалом), где преобладает губчатая кость, можно ожидать повышенного риска отказа имплантата. Целый ряд исследований специально рассматривали вероятность отказа дентальных имплантатов у пациентов с диабетом, но фактической информации об успехе синус-лифтинга при сахарном диабете в литературе содержится крайне мало.

Правила выполнения синус-лифтинга у пациентов с диабетом:

1. Рекомендуется адекватный контроль глюкозы у пациентов с диабетом. Когда имплантаты устанавливаются пациентам с хорошо контролируемым диабетом, успешная остеоинтеграция такая же, как и в общей популяции. Пациенты, которые плохо контролируют уровень глюкозы, должны получить соответствующее лечение диабета перед попыткой реконструктивных процедур.
2. Существует общий консенсус в отношении использования антибиотикопрофилактики у пациентов с диабетом. Применением хлоргексидина для полоскания также рекомендуется, чтобы уменьшить популяцию бактерий в полости рта.

Окончательных рекомендаций по имплантации для пациентов с диабетом не существует, но исследования показывают, что диабет должен оставаться относительным противопоказанием к установке имплантата. Хотя большинство опубликованных исследований посвящено влиянию диабета на дентальные имплантаты, а не на успешность синус-лифтинга, нам следует учитывать вышеприведенные правила.

Заболевания щитовидной железы

Хирургические проблемы, связанные с гипотиреозом, заключаются в снижении скорости метаболизма и значительном потенциале развития гипотензии. Наиболее частыми причинами гипотиреоза являются тиреоидит Хашимото, идиопатический гипотиреоз, а также хирургическое или лучевое лечение щитовидной железы.

Пациентам с гипертиреозом необходимо внимательно следить за щитовидной железой, поскольку это состояние является опасным для жизни. Частыми причинами гипертиреоза являются болезнь Грейвса, узловой токсический зоб и подострый тиреоидит.

При заболеваниях щитовидной железы настоятельно рекомендуется обследование перед проведением синус-лифтинга и тщательное медицинское наблюдение после операции.

Заболевания надпочечников

Заболевания надпочечников, хотя и менее распространены, чем предыдущие медицинские проблемы, вызывают серьезные опасения при любых плановых хирургических операциях, включая процедуры по наращиванию костной ткани.

Риски, связанные с нарушениями функции надпочечников, включают шок, обезвоживание, боль в животе, тошноту и рвоту. Все эти события необходимо тщательно контролировать у пациентов с любым заболеванием надпочечников в анамнезе и у тех, чье заболевание подавляется стероидной терапией.

Пациентам, которые должны пройти процедуру синус-лифтинга, может потребоваться профилактический прием кортикостероидов по специальной схеме.

Заключение

Доказано, что синус-лифтинг для наращивания костной массы при атрофической беззубой верхней челюсти является безопасной и предсказуемой процедурой. Изменения морфологии пазухи за счет подъема слизистой оболочки и костной пластики не ставят под угрозу функцию пазухи, если нет существующей патологии пазух.

Осложнений обычно удается избежать путем тщательного предоперационного клинического и рентгенологического обследования, которое оптимизирует шансы на успех.

В целом, противопоказания к синус-лифтингу должны основываться на комплексном клиническом заключении с особым упором на нормальную функцию носовых пазух и отсутствие тяжелых системных заболеваний.

Противопоказания

Помимо общих противопоказаний (сахарный диабет первого типа, недавно перенесённая лучевая терапия и т.д.) существует ряд факторов, которые могут нести дополнительные риски для проведения операции. Самое распространённое ограничение – воспалительные заболевания в области гайморовой пазухи. Необходимо выявить источник воспаления. Может потребоваться дополнительная консультация ЛОР-специалиста. Некоторые трудности могут быть из-за перенесённых ранее операций в области гайморовых пазух.

Предоперационные обследования

Подготовка к синус лифтингу иногда включает в себя ряд лабораторных и инструментальных обследований, которые позволяют судить об общем здоровье пожилого пациента. Иногда мы просим о совместной консультации с нашим штатным ЛОР врачом. Также необходимо пройти необходимые методы диагностики, в частности рентгенографию и компьютерную томографию, благодаря которым врач сможет:

• Оценить состояние верхнечелюстных синус и наличие патологических процессов в них;
• Выявить анатомические особенности пазух и структуры костной ткани пациента;
• Достоверно оценить уровень атрофических явлений и их распространение на соседние, внешне здоровые зоны;
• Определиться с видом синус лифтинга и дополнительными рисками, которые необходимо минимизировать.

Наличие результатов комплексного обследования определит необходимость в дополнительной подготовке пациента. Так как большая часть противопоказаний в той или иной степени корректируются очень быстро, то при их наличии следует составить план устранения таких рисков. Например, пациентам с сахарным диабетом нужно выставить оптимальный уровень глюкозы в крови на день операции, а людям с хроническим гайморитом провести курс терапии у нашего штатного отоларинголога.

Открытый

Первым этапом проводится обезболивание места проведения операции. Местная анестезия, как и при лечении зубов. Сама процедура протекает безболезненно.

На втором этапе проводится разрез десны в области отсутствующих зубов. Сама десна отодвигается вверх, обнажая подлежащую костную ткань. Затем создается доступ в гайморову пазуху. С помощью специальных инструментов истончается стенка гайморовой пазухи, ограничивающая её от полости рта. Изнутри она выстлана слизистой оболочкой (Шнайдерова мембрана). В процессе хирургического вмешательства слизистая оболочка отслаивается и поднимается.

В образовавшееся пространство помещается костнозамещающий материал, который со временем рассасывается и замещается на собственную кость.

Несмотря на кажущуюся сложность проведения процедуры, открытый синус-лифтинг имеет несколько преимущества. Можно значительно увеличить объём кости в области верхнечелюстной пазухи даже в тех случаях, когда расстояние до нее всего 1мм. Операция проводится под прямым контролем зрения, поэтому хирург-имплантолог может учесть все анатомически сложные места и избежать осложнений, например, разрыва слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Открытый синус-лифтинг с одномоментной установкой имплантов.

С какими опасностями приходится иметь дело?

Многие пациенты боятся операции, так как считают, что гайморова пазуха может быть повреждена. Если вы попадете в руки к хорошему доктору, опасаться этого не стоит. Это должен быть не обычный имплантолог, а челюстно-лицевой хирург. Современный синус-лифтинг не имеет ничего общего с устаревшими приемами, практиковавшимися раньше в хирургии. Риск осложнений здесь сводится к минимуму. Современная операция:

• Безболезненна;
• Проводится с помощью ультразвука;
• Требует только местной анестезии;
• Не предполагает необходимость в общем наркозе.
• Иногда для проведения процедуры требуется не больше 15 мин.

Закрытый

В отличие от открытого, закрытый вариант проводится только одномоментно с установкой имплантов. Разрез десны проводится такой же, как и при обычной имплантации.

Сначала проводится подготовка к установке импланта. Формируется ложе для импланта. Затем через него устанавливается специальный инструмент, он называется остеотом, с помощью которого поднимается дно гайморовой пазухи. После поднятия дна устанавливается имплант.

Плюсы такого метода заключаются в минимальной травматичности процедуры и более лёгком реабилитационном периоде. Однако поднять дно пазухи в таком случае можно только на 2-3 мм. Если попытаться провести закрытый синус-лифтинг с поднятием дна на 4-5 мм, то возникает риск разрыва слизистой оболочки мембраны Шнайдера.

Сначала формируется ложе для установки импланта. Через него производится поднятие дна гайморовой пазухи. Процедура происходит с одноэтапной установкой имплантов.

Планирование операции

Важный этап подготовки к синус лифтингу — это планирование хирургического вмешательства. Для того, чтобы максимально точно адаптировать свои действия к индивидуальным особенностям конкретного пациента, врач использует результаты всех возможных инструментальных методов обследования, например нетравматичные фиброоптические методы ЛОР-диагностики .

Планирование операции включает в себя выбор оптимального оперативного доступа, который позволит заполнить костью именно тот участок, куда будет устанавливаться имплантат. Также в процессе адаптации синус лифтинга под конкретного больного учитываются те индивидуальные данные о его здоровье, которые могут повлиять на результаты оперативного вмешательства. Задача врача — максимально четко спрогнозировать результаты терапии и добиться безупречного результата.

Имплантация без синус-лифтинга

Многие известные бренды имплантов пересмотрели свою позицию относительно проведения костной пластики и предлагают решения, позволяющие установить импланты без дополнительных операций по наращиванию костной ткани. Когда объема кости недостаточно, возможно установить более короткий имплант без проведения синус-лифтинга.

Компания Straumann предлагает импланты длиной 4 мм. Согласно проведённым исследованиям, длина импланта не имеет значения при соблюдении протокола установки. Таким образом, возможно избежать дополнительных хирургических процедур, установив более короткий имплант.

Такой подход имеет свои ограничения, и не во всех клинических случаях возможно установить импланты без проведения остеопластики. При отсутствии большого количества зубов возможно установить крайние импланты под углом до 45 градусов в обход гайморовых пазух. Устанавливаются импланты нужной длины без наращивания костной ткани. Подробнее про эту методику читайте в статье про All-on-4.

Расстояние до гайморовой пазухи составляет 7 мм. Вместо проведения синус-лифтинга, был установлен короткий имплант Ankylos (Германия) длиной 6.6мм без дополнительных хирургических манипуляций.

Реабилитационный период

В день после операции возможны болевые ощущения, которые купируются приёмом обезболивающих противовоспалительных средств (Нурофен, Найс, Нимесил). Начиная со следующего дня, потребность в обезболивающих гораздо меньше, достаточно 1-2 таблеток в день в течение 2-3 суток. Возможно появление отёка в области хирургического вмешательства. Отёк нарастает 3 дня, а с четвертого начинает спадать. Поэтому не рекомендуется греть место операции и заниматься физическим трудом несколько дней после проведения синус-лифтинга. Может возникнуть заложенность носа, она устраняется сосудосуживающими назальными каплями. В качестве профилактики осложнений рекомендуется не летать на самолёте в течение 1-2 недель после проведения костнопластической операции. Это обусловлено перепадом давления в самолете, что теоретически может привести к нарушению целостности слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Если синус-лифтинг был проведён с одномоментной установкой имплантов, то в среднем через 6 месяцев на них устанавливаются коронки. Если была большая атрофия костной ткани, и операция была проведена без установки имплантов, то период ожидания составляет 6-9 месяцев.

Общие советы

Хотите избежать осложнений после синус-лифтинга

? Следуйте советам:

1. Не сморкайтесь на протяжении 1-2 недели.
2. Не зажимайте нос, прежде чем чихнуть. Чихайте с открытым ртом, чтобы избежать давления в носовых пазухах.
3. Не пейте через трубочку!
4. Во время сна не ложитесь на ту область, которая была прооперирована.
5. Создают давление в пазухах занятия дайвингом и полеты на самолете. Исключите их на время.
6. Избегайте сильного наклона вперед, подъема тяжелых предметов, игры на музыкальных инструментах, в которые надо дуть.
7. Не курите на протяжении ближайших 10-14 дней. Никотин препятствует заживлению тканей и может спровоцировать кровотечение.
8. Не притрагивайтесь к прооперированной области, чтобы не спровоцировать кровотечение и не занести инфекцию.

Любая деятельность, увеличивающая давление в полости рта и носовых пазухах, противопоказана! Даже ходьба по лестнице может быть опасна!

Какие костнозамещающие материалы используются при синус-лифтинге?

Эталонный материал для проведения синус-лифтинга – это собственная кость пациента. Она обладает максимальным регенаторным потенциалом и абсолютной биосовместимостью. Однако для получения собственной кости необходимо где-то её взять. В этом минус такого метода, т.к. он более травматичен. Помимо операции в области гайморовой пазухи необходимо провести вторую операцию для получения собственной костной ткани. Чаще всего её получают из угла нижней челюсти, либо из подбородочной зоны.

Есть костнозамещающие материалы, дающие аналогичный результат, что и собственная кость пациента. Они выпускаются в форме гранул и получаются из костей крупного рогатого скота, либо вовсе синтезируются. Это абсолютно безопасные материалы, самый известный из них называется Bio Oss швейцарской фирмы Geistlich. Механизм действия костнозамещающих материалов состоит в том, что они создают основу для прорастания собственных сосудов и клеток. В течение 6-9 месяцев костнозамещающие материалы постепенно рассасываются, полностью замещаясь собственной новообразованной костью.

Богатая тромбоцитами плазма

Для стимулирования роста собственной кости пациента используется технология PRP – platelet rich plasma – богатая тромбоцитами плазма. До начала синус-лифтинга у пациента забирается пробирка крови из вены. Она помещается в центрифугу, в которой в течение 12 минут разделяется на фракции, одна из которых — богатая тромбоцитами плазма. С помощью такого метода возможно получить факторы роста костной ткани. В отличие от забора собственной кости, содержащей также факторы роста, получить пробирку венозной крови гораздо легче. Используя собственную кровь пациента, исключаются риски несовместимости и аллергических реакций.

Почему происходит атрофия костной ткани?

У 75-80 % пациентов альвеолярная часть челюсти имеет недостаток по горизонтальной или вертикальной поверхности. В таких случаях имплантация невозможна.

Альвеолярные отростки рассасываются при воздействии следующих факторов:

• хронические воспалительные процессы в разрушающемся зубе;
• хирургическое удаление зуба, при котором стоматолог-хирург разрушает корень зуба с альвеолярной частью;
• особенности строения челюсти;
• отсутствие зуба более полугода предполагает атрофию зубной кости из-за прекращения постоянного давления на нее во время жевания.

Исходя из данных дефицита ширины/высоты костной ткани челюсти, врач стоматолог-имплантолог выбирает тактику пластики для восстановления. Чтобы получить информацию о состоянии костного объема челюстей, делают рентген, компьютерную томографию и МРТ. Такое исследование дает послойную картину необходимого альвеолярного участка с точным установлением недостатка костных фрагментов. Затем врач определяет вид дальнейших манипуляций.

Различные методики

Одно из самых частых осложнений – разрыв мембраны гайморовой пазухи. Он случается во время открытого синус-лифтинга, когда создается доступ к гайморовой пазухе, либо во время её отслаивания мембраны. Поэтому были разработаны боры и фрезы, которые не травмируют мембрану гайморовой пазухи даже в том случае, если случайно касаются её.

Еще одним вариантом является эндоскопический синус-лифтинг. Он проводится без дополнительных разрезов, как и закрытый, но с его помощью можно значительно поднять дно гайморовой пазухи. При обычном закрытом варианте контроль состояния мембраны проводится только тактильно, поэтому по этой методике дно пазухи не поднимается больше, чем на 2-3 мм. Но под зрительным контролем эндоскопа возможно расширить показания и провести закрытый синус-лифтинг даже в тех случаях, когда показан открытый.

Главные преимущества эндоскопического метода — малотравматичность и лёгкий послеоперационный период. Лишь единицы клиник имеют необходимое дорогое оборудования для проведения такой процедуры.

Особенности анестезии

Подготовительный этап включает в себя выбор метода обезболивания. Для этого пациент консультируется с нашими штатными анестезиологами. Существует два основных метода анестезии, которая применяется в нашей клинике:

1. Местная. Происходит отключение участка мускулатуры и нервной системы путем введения лекарственных средств непосредственно в область, которая будет оперироваться.
2. Комбинированная. Пациенту отключают сознание снотворным препаратом ультракороткого типа действия с одновременным снижением чувствительности и расслаблением мышечных структур. Крайне необходима пациентам с тревожным типом сознания.

Дополнительно в стоматологии используются седативные лекарства, которые позволяют снизить уровень тревожности у людей, которые боятся хирургических вмешательств.

В подавляющем большинстве случаев синус лифтинг подразумевает применение комбинированного или местного обезболивания. Проблемой местного обезболивания и данного метода является участившаяся в последнее время высокая аллергенность на различные препараты, из-за чего анестезиологу следует сделать предварительную микропровокационную пробу.

Седация или лечение во сне — отличный выбор, и эта анестезия не требует особой подготовки – пациент отказывается от завтрака в день хирургического вмешательства, а за сутки до этого ест только легкую пищу. Сдача анализов крови не требуется.

Комбо-обезболивание проводится при наличии аллергии ко всем препаратам местного обезболивания или по ряду других медицинских показаний. Также пациенты вольны сами выбрать полное отключение сознание в ходе операции, но врач согласится на него только в том случае, если человеку позволяет здоровье переносить подобные препараты. Чаще всего применяются кратковременные ингаляционные или иньекционные препараты, поэтому пациент быстро отходит ото сна и может покинуть стоматологическую клинику самостоятельно, без помощи родственников. Однако не следует садиться за руль сразу, это необходимо учесть при подготовке к операции.

Наши администраторы после седации проводят Вас в послеоперационную комнату, напоят горячим чаем и через 15-30 минут Вы сможете отправляться на личном автомобиле, либо своим ходом.

Важно! Комбинированное обезболивание и наркоз — это разные технологии для разных целей, в нашем Центре классический наркоз не проводится, только комфортные варианты седации.

Как избежать рисков и осложнений?

Несмотря на то что синус-лифтинг применяется во всем мире более 30 лет, он является технически сложной процедурой. Дополнительные сложности могут представлять анатомические образования в гайморовой пазухе, например, перегородки, разделяющие синус на несколько ячеек. Мембрана может быть настолько тонкой, что разрывается во время синус-лифтинга от банального выхода носом.

Как избежать рисков для здоровья, если Вам показан синус-лифтинг? Главное, довериться квалифицированному имплантологу, который примет правильную тактику лечения даже в сложном случае. Будьте готовы к тому, что сроки лечения при сильной атрофии костной ткани могут быть значительными, год-полтора.

Лучшая костная пластика — та, которая не состоялась. Если можно, не в ущерб надёжности плана лечения, избежать костной пластики, то можно установить более короткие импланты либо обойти гайморову пазуху, установив импланты под углом.

Синус-лифтинг и гайморит

Зачастую люди случайно узнают, что у них есть проблемы с гайморовой пазухой. Это происходит обычно во время планового осмотра у стоматолога, когда делается ортопантомограмма совершенного по другому вопросу и врач замечает на снимке, что слизистая оболочка гайморовой пазухи утолщена.

Что делать в таком случае? Не надо паниковать. Причин утолщения мембраны гайморовой пазухи много, и не все они требуют какого-то дополнительного лечения. Самое простое, что может быть, это снимок был сделан в то время, когда пациент заражен ОРВИ. Простуда может вызвать утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи в качестве ответа организма на болезнь. Необходимо повторить снимок спустя какое-то время после полного выздоровления, и только тогда можно делать выводы.

В любом случае, рекомендуется получить дополнительную консультацию ЛОР-специалиста, который точно установит природу утолщения мембраны гайморовой пазухи. При отсутствии воспалительных явлений, нет противопоказаний для проведения операции. В противном случае может потребоваться дополнительный курс лечения гайморовых пазух.

Как быть с болью?

1. Незначительная боль или дискомфорт — вариант нормы. Это не считается осложнением после синус-лифтинга
   . Вы можете принимать обезболивающие, назначенные стоматологом: Кетанов, Нурофен и другие.
2. Возможно, врач пропишет вам антибиотики. Строго следуйте инструкции по приему препарата!
3. Если вы вдруг простудитесь, и у вас начнется насморк, обратитесь к лечащему врачу. Он вам пропишет сосудосуживающие капли или другие лекарства по необходимости. Он вас предупредит также, что в любом случае нельзя сморкаться.

Стоимость

Цена синус-лифтинга складывается из работы имплантолога, а также из стоимости костнозамещающих материалов.

Средняя стоимость синус-лифтинга составляет 30-70 тысяч рублей.

Закрытый синус-лифтинг, особенно при незначительном поднятии дна гайморовой пазухи, может быть проведен и вовсе без использования дополнительных костнозамещающих материалов.

Эксперт, автор статьи: Ахтанин Александр Павлович Стоматолог-ортопед, имплантолог Опыт имплантации 35 лет Материал обновлен: 11 октября 2022 г.