Стадии кариеса зубов у детей: признаки и методы диагностики

Прогнозирование и оценка риска возникновения кариеса зубов у детей — актуальная проблема современной детской стоматологи во всем мире, в том числе и в Украине. При этом отдают предпочтение самому доступному и простому методу — оценке интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ. Индексы интенсивности кариеса (кп, КПУ, КПУ+кп) или «кариозный анамнез» на момент стоматологического обследования ребенка являются предикторами риска развития кариеса зубов.

Согласно данным литературы [2, 4, 9] и результатам наших исследований [8, 12], у многих детей достаточно высокие показатели интенсивности кариеса, значительно превышающие средние, и характеризируются ІІІ степенью активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой в модификации Н.И. Смоляр, Н.Л. Чухрай [3, 7]. Детальный анализ эпидемиологических показателей свидетельствует о том, что часто имеет место неравномерное распределение кариеса зубов: у некоторых обследованных детей индекс КПУ достаточно высок, у других определены минимальное его значение или интактные зубы. Такая разница в показателях интенсивности кариеса обусловливает разный подход к профилактике [13].

Разработанный в 2000 г. шведскими учеными (M. Nishi, D. Bratthall, 2000, 2002) новый индекс наивысшей интенсивности кариеса (НИК) — Significant Index of Caries (SIC) — позволил выделить среди обследованных группы детей с наиболее высокими значениями КПУ [1, 15, 19]. Использование индекса НИК решает проблему в случае неравномерного распределения кариеса зубов среди обследованных.

ВОЗ официально приняла данную методику и внедрила ее в разные центры, которые сотрудничают с ВОЗ. Подобные исследования проведены во многих странах [6, 10, 14, 16—18, 20]. К сожалению, в стоматологической науке в Украине этот индекс пока не получил широкого распространения.

Цель исследования — оценить индекс НИК у детей разных возрастных групп и сравнить показатели НИК с индексом КПУ.

Стадии развития кариеса

Кареозный процесс развивается последовательно в несколько этапов:

Начальная стадия или кариес в стадии белого пятна
Кариес молочных зубов часто начинается с появления белых пятнышек на эмали. С течением времени они могут увеличиваться в размерах и менять цвет на коричневый.

Поверхностный кариес

На этой стадии кариеса зубов повреждение эмали незначительно, но при этом зуб уже реагирует ноющей болью на теплую и горячую пищу.

Средний кариес

Кареозную полость на месте разрушения эмали ребенок может нащупать языком, а родители и доктор – увидеть невооруженным взглядом. Боль при попадании на зуб пищи, а также при употреблении горячих и холодных блюд и напитков возрастает.

Глубокий кариес

Последний этап, когда поражена не только эмаль, но и зубная ткань. В отсутствии лечения развивается воспаление пульпы – пульпит.

Какой бывает кариес

Фиссурный

кариес – поражение эмали затрагивает особые углубления на жевательной поверхности зуба – фиссуры.

Пришеечный

кариес возникает на участке между десной и шейкой зуба, образовывая своеобразный желтый или коричневый ободок на эмали.

Кариес корня зуба у детей развивается довольно быстро в отсутствии своевременного лечения начальных форм заболевания.

Межзубный

кариес возникает между боковыми поверхностями соседних зубов.

ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) предлагает следующую классификацию кариеса:

• кариес эмали — поверхностный кариес
• кариес дентина — распространение воспалительного процесса под эмаль
• кариес цемента — поражение прикорневой области зуба

У детей используется отдельная классификация – «по Виноградовой», на основании которой определяется активность кареозного процесса.

Существует еще одна детская классификация, определяющая активность кариеса зубов по Т.Ф. Виноградовой.

На основании анализа количества кареозных зубов, степени их поражения и скорости развития патологического процесса Виноградова выделила три степени активности кариеса.

Компенсированный

Такая форма кариеса встречается примерно у половины детей. Патологический процесс развивается медленно, при осмотре обнаруживаются единичные поражения зубов. Эмаль имеет здоровый блеск. Таким детям рекомендуется посещать стоматолога один раз в год.

Субкомпенсированный

Эмаль все еще блестящая, но на ней появляются тусклые участки. Как правило, кариес распространяется горизонтально, глубокого поражения зубов не наблюдается.

Субкомпенсированная форма не вызывает у детей дискомфорта и жалоб, однако требует наблюдения у стоматолога с осмотрами не реже одного раза в 6 месяцев.

Декомпенсированный

Самая редкая и тяжелая форма кариеса с высокой скоростью развития и серьезными осложнениями в виде пульпита и периодонтита. Эмаль матовая и шероховатая, а фиссуры коричневого цвета. Чаще всего при вскрытии такого зуба обнаруживается кареозная полость.

При декомпенсированной форме ребенку рекомендовано проходить профилактические осмотры у стоматолога каждые 4 месяца.

Классификация по месту возникновения очага

• Фиссурный кариес

Фиссурами называются бугорки и углубления на жевательной части зуба. Они – идеальное место для прилипших остатков пищи и размножения бактерий, поэтому кариозные полости там не редкость. Фиссурный кариес всегда находится строго в центральной части зуба и никогда не затрагивает его шейки и корней. Запущенные полости, как правило, очень глубокие и болезненные. Если нет осложнений, зуб пломбируют.

• Контактный кариес

Если зубы растут скученно, и нет возможности регулярно очищать нитью-флоссом межзубные промежутки от застрявших кусочков еды, то развивается контактный кариес. Он получил свое название из-за того, что очаг возникает на апроксимальной части зуба. Этими сторонами зубы соприкасаются друг с другом. Главный признак – появление темной кариозной полости. При лечении врач сначала восстанавливает боковую стенку, а потом пломбирует зуб.

• Пришеечный кариес

Кариозный процесс поражает шейку зуба, она находится возле десневого края. Здесь эмалево-дентинный слой очень тонкий, поэтому зубной камень за короткое время нарушает его целостность. Сначала в очаге появляется характерное пятно белого или темного цвета, затем зуб начинает болезненно реагировать на кислое и сладкое, а также смену температур. Лечение пришеечного кариеса нельзя откладывать, т.к. можно лишиться зуба за короткое время. Чаще всего пришеечный кариес поражает передние зубы.

• Циркулярный кариес

Это форма пришеечного кариеса. О ней говорят, если патологический процесс охватывает больной зуб в темное кольцо. Циркулярный кариес, в основном, возникает на молочных зубах или является профессиональным заболеванием у взрослых – например, у музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Проявления кариеса у детей

Появление светлых или темных пятен на эмали зуба

Первым признаком кариеса у детей становятся белые пятна на эмали, возникающие в результате потери кальция. На этом этапе лечение может быть минимальным, нередко доктор отдает предпочтение малоинвазивным способам, например методике ICON. Стоматолог наносит специальный препарат на пораженные ткани зуба, блокируя тем самым размножение бактерий и развитие инфекционного процесса — кариес «консервируется».

Если белые участки темнеют, в патологический процесс вовлекается дентин – глубокая ткань зуба.

Образование полостей

У ребенка кариеозный процесс развивается очень быстро, и следующим этапом является образование полостей. Чаще всего их видно при осмотре даже невооруженным взглядом, а ребенок жалуется на боль во время еды.

Реакция на температуру пищи

При дальнейшем развитии кареозного процесса пораженный зуб начинает реагировать на горячую, холодную и сладкую пищу и напитки.

Боль

Боль возникает во время еды – при попадании пищи на кареозный зуб. Если инфекционный процесс распространился на пульпу, ребенок будет жаловаться на боль постоянно. Нередко неприятные ощущения возникают во время ночного сна.

5.Неприятный запах изо рта

В кареозных полостях скапливаются частички пищи, бактерии вызывают гниение, поэтому родители нередко предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта.

Как происходит лечение цветущего кариеса

Лечение декомпенсированной формы кариеса условно можно разделить на три стадии:

• удаление всех тканей зуба, пораженных кариесом;
• удаление нерва (при необходимости);
• реставрация зуба.

Так как при цветущем кариесе отмечается сильная болезненность, все этапы лечения осуществляются под местной анестезией или под наркозом (чаще). То есть для пациента процедуры проходят безболезненно. Современные анестетики абсолютно безопасны, гипоаллергенны, поэтому такое лечение доступно даже для беременных женщин.

Удаление пораженных тканей преимущественно осуществляется с помощью бормашины. Но это не единственная возможность. Есть и более современные методики: вымывание стоматологической пескоструйкой, выпаривание стоматологическим лазером. К сожалению, данные современные методики не имеют пока хорошей доказательной базы их эффективности для лечения серьезных кариозных поражений, и широкого распространения в нашей стране не получили.

На следующем этапе лечения (если в этом есть необходимость) осуществляется удаление зубного нерва с помощью специальной аппаратуры. Затем прочищаются и пломбируются зубные каналы.

Реставрация является последним этапом лечения. При помощи пломбировочных материалов стоматолог восстанавливает первоначальную форму зуба.

Лечение острого кариеса — сложный и продолжительный процесс. Чаще всего он проходит в два визита. Во время первого удаляются пораженные ткани и проводится медикаментозная обработка. Во время второго визита производится реставрация зуба.

Определение активности кариеса по J. Nikiforuk (1986)

Метод состоит в определении индивидуальной пораженности кариесом путем подсчета кп и КПУ. По степени уже имеющегося поражения зубов кариесом определяют предрасположенность к заболеванию и прогнозируют дальнейшее развитие кариозного процесса

Методика. При стоматологическом обследовании определяют индивидуальную интенсивность кариеса зубов при помощи индекса кп или КПУ. Затем эти индивидуальные показатели сравниваются с индексами кп или КПУ из таблиц, разработанными автором. В них отражены распределение данных индексов для населения разных возрастных групп, потребляющих нефторируемую воду (таблица 6). Например, определив средний индекс КПУ=1 у 6-летнего ребенка ошибочно думать, что интенсивность кариеса в этой группе низкая. Оказывается, что резистентность к кариесу при таких показателях интенсивности по индексу КПУ определяется как средняя и требует разработки специальной программы профилактики кариеса для данного ребенка.

Распределение индексов кп и КПУ для разных возрастных групп J. Nikiforuk (1986)

Классификация по величине зоны поражения

• Множественная форма

Если острый кариес поражает одновременно более 5-6 зубов, то это называется множественным кариесом. Основные причины такой тяжелой патологии – болезни сердца, почек, органов дыхания и серьезные инфекции. Откладывать лечение множественного кариеса ни в коем случае нельзя, иначе можно потерять весь зубной ряд. Заболевание одинаково часто встречается и у детей, и у взрослых.

• Одиночная форма

В этом случае кариозный процесс развивается исключительно в одном зубе и не затрагивает его соседей. Течение болезни, как правило, очень медленное и почти незаметное до проникновения в глубокие слои дентина.

• Компенсированная форма

Это хронический кариес, который развивается годами и почти не беспокоит человека. Он вызывает образование в дентине множество пигментированных полостей.

• Декомпенсированная форма

Кариозный процесс прогрессирует очень быстро, от первичного поражения эмали до пульпита проходит совсем немного времени. Считается очень сложной формой заболевания.

Любой вид кариеса, кроме крайне запущенных случаев, хорошо поддается лечению. Его суть в удалении разъеденных тканей, восстановлении целостности стенок, обеззараживании полости и пломбировании зуба. К сожалению, если были выявлены пульпит или периодонтит (осложненный кариес), то возможно необходимо удаление и дальнейшее протезирование.

Определение индекса активности кариеса по Виноградовой

Индекс активности рассчитывается по таким показателям, как:

1. Кп.
2. Кп+КПУ.
3. КПУ.

КПУ — это сумма поражённых кариесом (К), запломбированных (П) и удалённых зубов (У). Индекс Кп показывает сумму кариозных (К) и пломбированных (П) зубов.

Использование индексов реализуется на практике в разные периоды формирования прикуса:

1. Временный — Кп.
2. Сменный — КПУ+Кп.
3. Постоянный — КПУ.

Показатель индекса различается в зависимости от степени активности:

Лечение

Терапия острейшего кариеса включает 3 этапа.

Удаление инфицированных тканей

При остром кариесе чувствительность зуба повышена, поэтому применяется анестезия. Когда «заморозка» подействовала, стоматологическим бором высверливают поврежденные участки эмали и размягченный дентин. Затем полость обрабатывают антисептиком – раствором хлоргексидина.

Извлечение зубного нерва

Если зуб разрушен, инфекция проникает дальше в пульпу (сосудисто-нервный пучок). А значит необходимо удалить зубной нерв, затем прочистить корневой канал и запломбировать его кальцийсодержащей пастой, например, гидроокисью кальция.

Восстановление анатомической формы зуба

На последнем этапе проводится реставрация коронковой части. Врач послойно наносит фотополимерный композит, восстанавливая первоначальные габариты зуба. Если эмаль разрушена больше, чем на 50%, пломбирование не поможет – придется ставить искусственную коронку из металлокерамики или фарфора.

Осложнения

Ожидаемые последствия течения:

• пульпит – воспаление зубного нерва;
• периодонтит – воспаление периодонта (околозубных тканей);
• перелом коронковой части зуба;
• разрушение зуба.

У беременных женщин кариес ухудшает состояние организма и негативно сказывается на здоровье малыша. Также учитывайте, что кариесогенные бактерии попадают в желудочно-кишечный тракт, нарушая работу пищеварительной системы.

По ВОЗ МКБ 10

Международная классификация кариеса является общепринятой и включает несколько категорий:

1. К 02.1 Кариес дентина – поражается твердая ткань зуба, что предшествует его разрушению и увеличивает риски образования сколов.
2. К 02.0 Кариес эмали – темные пятна на поверхности зуба, которые легко поддаются лечению без сложных последствий для здоровья.
3. К 02.2 Кариес цемента – патологический процесс затрагивает корень зуба, что увеличивает вероятность необходимости его удаления.
4. К 02.3 Приостановившийся кариес – деструкция останавливается самостоятельно, на что влияет изменение питания, отказ от сладостей и хорошая гигиена полости рта.
5. К 02.4 Одонтоклазия (меланодонтоклазия, детская меланодентия) – патология вызвана деминерализацией и истончением тканей зуба, что приводит к формирования кариозной полости.
6. К 02.8 Другой уточненный кариес – вторичное заболевание, развивающееся на ранее леченном, пломбированном и депульпированном зубе.
7. К 02.9 Неуточненный кариес зубов – деструкция тканей на стыке с пломбой или в районе десны.

Классификация кариозных полостей позволяет определить нужную схему лечения, а также сформировать правильный уход за всей полостью рта. Прежде всего, внимание обращается на причины образования деструктивного процесса, не остановив который любое лечение кариеса будет бессмысленным.

Достоинства и недостатки классификации по ВОЗ следующие.

Эта классификация кариеса лежит в основе современной стоматологии и применяется в России, так как считается доработанной и максимально расширенной из всех существующих.

Топографическая классификация

Классификация кариеса по локализации предполагает:

1. Поверхностный – затрагивает только эмаль, не поражая дентин.
2. Средний – деструкция эмали и дентина.
3. Глубокий – поражение эмали, дентина и цемента с вовлечением в воспалительный процесс пульпы.

Эти виды классификации кариеса основные, так как именно они формируют схему и особенности дальнейшего лечения.

Что касается классификации стадии пятна (выраженной деминерализации эмали), то большинство стоматологов склоняются к версии, что такие проявления еще не кариес, но уже патология, требующая принятия соответствующих мер. Если Вы заметили, что какие-нибудь участки Ваших зубов отличаются по цвету от основного оттенка эмали, то нужно обязательно проконсультироваться со стоматологом и исключить вероятность развития деминерализации. Кстати, этот процесс легко остановить, если все делать вовремя.