Такой метод был разработан И. П. Павловым – метод условных рефлексов, с помощью которого он расширил рефлекторную теорию, показав, что наиболее сложные и совершенные формы поведения осуществляются на основе условнорефлекторной деятельности.
Рефлексы можно классифицировать по различным показателям. По биологическому значению рефлексы подразделяются на ориентировочные, оборонительные, пищевые и половые. По расположению рецепторов они делятся на зкстерорецептивные – вызываемые раздражением рецепторов, расположенных на внешней поверхности тела; интерорецептивные – вызываемые раздражением рецепторов внутренних органов и сосудов; проприорецептивные – возникающие при раздражении рецепторов, находящихся в мышцах, сухожилиях и связках. В зависимости от органов, которые участвуют в формировании ответной реакции, рефлексы могут быть двигательными (локомоторными), секреторными, сосудистыми и др. В зависимости от того, какие отделы мозга необходимы для осуществления данного рефлекса, различают: спинальные рефлексы, для которых достаточно нейронов спинного мозга; бульбарные (возникающие при участии продолговатого мозга); мезэнцефальные (участвуют нейроны среднего мозга); диэнцефальные (нейроны – промежуточного мозга); кортикальные (для которых необходимы нейроны коры головного мозга). Следует отметить, что в большинстве рефлекторных актов участвуют как высший отдел ЦНС – кора головного мозга, так и низшие отделы одновременно.
Рефлексы можно также разделить на безусловные (врожденные) и условные (приобретенные в процессе индивидуальной жизни).
Структурной основой рефлекса, его материальным субстратом является рефлекторная дуга – нейронная цепь, по которой проходит нервный импульс от рецептора к исполнительному органу (мышце, железе).
В состав рефлекторной дуги входят:
1. воспринимающий раздражение рецептор;
2. чувствительное (афферентное) волокно (аксон чувствительного нейрона), по которому возбуждение передается в ЦНС;
3. нервный центр, в который входят один или несколько вставочных нейронов;
4. эфферентное нервное волокно (аксон эфферентного нейрона), по которому возбуждение направляется к органу.
В рефлекторной реакции всегда участвуют афферентные нейроны, передающие импульсы от рецепторов (например, проприорецепторов) исполнительного органа в ЦНС. С помощью обратной афферентации происходит коррекция ответной реакции нервными центрами, регулирующими данную функцию. Поэтому понятие «рефлекторная дуга» заменяется в настоящее время представлением о рефлекторном кольце, поскольку в функциональном отношении дуга замкнута и на периферии, и в центре беспрерывно циркулирующими во время работы органа нервными сигналами.
Простейшая рефлекторная дуга (моносинаптическая) состоит из двух нейронов: чувствительного и двигательного. Примером такого рефлекса является коленный рефлекс. Большинство рефлексов включают один или несколько последовательно связанных вставочных нейронов и называются полисинаптическими. Наиболее элементарной полисинаптической дугой является трехнейронная рефлекторная дуга, состоящая из чувствительного, вставочного и эфферентного нейронов. В осуществлении пищевых, дыхательных, сосудодвигательных рефлексов участвуют нейроны, расположенные на разных уровнях – в спинном, продолговатом, среднем и промежуточном мозге, в коре головного мозга.
Рефлексы возникают под влиянием специфических для них раздражителей, действующих на их рецептивное поле. Рецептивным полем рефлекса называется участок тела, содержащий рецепторы, раздражение которых всегда вызывает данную рефлекторную реакцию. Так, рефлекс сужения зрачка возникает при освещении сетчатки глаза, разгибание голени наступает при нанесении легкого удара по сухожилию ниже колена и т. д.
Нервные центры
Нервным центром называется функциональное объединение нейронов, обеспечивающее осуществление какого-либо рефлекса или регуляцию какой-либо определенной функции. Нейроны, входящие в нервный центр, обычно находятся в одном отделе ЦНС, но могут располагаться и в нескольких. Центр дыхания располагается в средней трети продолговатого мозга, центр мочеиспускания – в крестцовом, центр коленного рефлекса – в поясничном отделе спинного мозга. В осуществлении сложных рефлексов целостного организма принимают участие, как правило, не один, а многие центры, расположенные в разных отделах мозга, включая его высшие отделы. Например, в акте дыхания участвует не только центр дыхания в продолговатом мозге, но и нервные клетки варолиева моста, коры головного мозга и мотонейроны спинного мозга.
Особенности распространения возбуждения в ЦНС в основном определяются свойствами нервных центров:
1. Одностороннее проведение возбуждения. В ЦНС возбуждение может распространяться только в одном направлении: от рецепторного нейрона через вставочный к эфферентному нейрону, что обусловлено наличием синапсов.
2. Более медленное проведение возбуждения по сравнению с нервными волокнами. Промежуток времени от момента нанесения раздражения на рецептор до ответной реакции исполнительного органа называется временем рефлекса. Большая его часть тратится на проведение возбуждения в нервных центрах, где возбуждение проходит через синапсы. На выделение и диффузию медиатора в синапсе требуется промежуток времени в 1,5–2 мс (синоптическая задержка). Чем больше нейронов в рефлекторной дуге, тем продолжительнее время рефлекса.
3. Суммация возбуждений (или торможения). Нервные центры могут суммировать афферентные импульсы, что проявляется в усилении рефлекса при увеличении частоты раздражений или числа раздражаемых рецепторов. Различают два вида суммации: временная суммация – если импульсы приходят к нейрону по одному и тому же пути через один синапс с коротким интервалом, то происходит суммирование ВПСП на постсииаптической мембране и она деполяризуется до уровня, достаточного для генерации ПД; пространственная суммация связана с суммированием ВПСП, возникающих одновременно в разных синапсах одного нейрона. Оба вида суммации происходят в области аксонного холмика, где и генерируется ПД.
4. Конвергенция. В нервном центре несколько клеток могут передавать импульсы к одному нейрону, т. е. возбуждения конвергируют на нем. Конвергенция может быть результатом прихода возбуждающих или тормозных входных сигналов от различных источников. Так, моторные нейроны спинного мозга могут получать импульсы: от периферических нервных волокон, входящих в спинной мозг; волокон, соединяющих сегменты спинного мозга; кортикоспинальных волокон от коры мозга; тормозных путей от ретикулярной формации. В результате конвергенции происходит суммация импульсов от этих источников и возникает ответ, являющийся суммарным эффектом разнородной информации.
5. Дивергенция и иррадиация. Возбуждение даже единственного нервного волокна, по которому импульсы поступают в нервный центр, может послужить причиной возбуждения множества выходящих из центра нервных волокон. Морфологическим субстратом широкого распространения импульсов (иррадиации) возбуждения является ветвление аксонов и наличие большого числа вставочных нейронов в пределах центра.
6. Облегчение и окклюзия. На нейронах нервных центров оканчиваются не только волокна их собственных афферентных входов. Каждый из них получает веточки от афферентов соседнего центра, что может обусловливать развитие окклюзии (закупорки) или, наоборот, облегчения.
Феномен окклюзии состоит в том, что количество возбужденных нейронов при одновременном раздражении афферентных входов обоих нервных центров оказывается меньше, чем арифметическая сумма возбужденных нейронов при раздельном раздражении каждого афферентного входа в отдельности. Явление окклюзии приводит к снижению силы суммарной ответной реакции. Феномен центрального облегчения характеризуется противоположным эффектом. На облегчении основано проторение пути – распространение возбуждения не по той цепи нейронов, по которой информация не поступала ранее, а через нейроны, уже облегченные первым раздражением.
Облегчение и окклюзия.
Пространственная суммация. Это явление, в результате которого происходит увеличение силы сигнала, передается путем вовлечения в его передачу все большего числа сенсорных волокон. Совокупность таких рецепторов, сформированная одним болевым волокном, часто охватывает область кожи размером до 5 см в диаметре. Эту область называют рецепторным полем данного волокна. Количество окончаний в центре поля велико, но уменьшается к периферии.Разветвления разных болевых волокон частично перекрываются в пространстве, поэтому булавочный укол кожи обычно одновременно стимулирует окончания многих волокон. Поскольку число свободных окончаний отдельного болевого волокна в середине его рецепторного поля намного больше, чем на периферии, булавочный укол в центре поля стимулирует это волокно в гораздо большей степени, чем такой же укол на периферии.
Временная суммация. Вторым способом передачи сигналов возрастающей силы является увеличение частоты нервных импульсов в каждом волокне, которое называют временной суммацией.
Большое значение в координации процессов в ЦНС имеет временное и пространственное облегчение (или суммация). Временное облегчение проявляется в повышении возбудимости нейронов в ходе последовательных ВПСП в результате ритмических стимуляций нейрона. Это вызвано тем, что длительности ВПСП продолжаются дольше, чем рефрактерный период аксона. Пространственное облегчение в нервном центре наблюдается при одновременной стимуляции, например, двух аксонов. При раздельной стимуляции каждого из аксонов возникают подпороговые ВПСП в определенной группе нейронов в нервном центре. Совместное раздражение этих аксонов дает большее количество нейронов с надпороговым возбуждением (возникает ПД).
Кратко:Временное и пространственное облегчение – это усиление рефлекторной реакции при действии ряда последовательных раздражителей или одновременном их воздействии на несколько рецептивных полей. Объясняется явлением суммации в нервных центрах.
Противоположное облегчению в ЦНС существует явление окклюзии. Окклюзия – это взаимодействие двух потоков возбуждения между собой.Впервые окклюзия была описана Ч. Шеррингтоном. Сущность окклюзии заключается во взаимном угнетении рефлекторных реакций, при котором суммарный эффект оказывается значительно меньше, чем сумма взаимодействующих реакций. Согласно Ч. Шеррингтону, явление окклюзии объясняется перекрытием синаптических полей, образуемых афферентными звеньями взаимодействующих реакций. В связи с этим при поступлении двух афферентных посылок ВПСП вызывается каждым из них отчасти в одних и тех же мотонейронах спинного мозга. Окклюзия используется в электрофизиологических экспериментах для определения общего звена для двух путей распространения импульсов.
Кратко:Окклюзия явление противоположное облегчению. Когда рефлекторная реакция на два или более сверхпороговых раздражителя меньше, чем ответы на их раздельное воздействие. Оно связано с конвергенцией нескольких возбуждающих импульсов на одном нейроне.
Еще раз:Центральное облегчение — объясняется особенностями строения нервного центра. Каждое афферентное волокно, входя в нервный центр, иннервирует определенное количество нервных клеток. Эти нейроны —нейронный пул. В каждом нервном центре много пулов. В каждом нейронном пуле — 2 зоны: центральная (здесь афферентное волокно над каждым нейроном образует достаточное для возбуждения количество синапсов), периферическая или краевая кайма (здесь количество синапсов недостаточно для возбуждения). При раздражении возбуждаются нейроны центральной зоны. Центральное облегчение: при одновременном раздражении 2-х афферентных нейронов ответная реакция может быть больше арифметической суммы раздражения каждого из них, т. к. импульсы от них отходят к одним и тем же нейронам периферической зоны.
Окклюзия — при одновременном раздражении 2-х афферентных нейронов ответная реакция может быть меньше арифметической суммы раздражения каждого из них. Механизм: импульсы сходятся к одним и тем же нейронам центральной зоны. Возникновение окклюзии или центрального облегчения зависит от силы и частоты раздражения. При действии оптимального раздражителя, (максимального раздражителя (по силе и частоте) вызывающего максимальную ответную реакцию) — появляется центральное облегчение. При действии пессимального раздражителя (с силой и частотой вызывающих снижение ответной реакции) — возникает явление окклюзии.
Свойство облегчения проведения и окклюзии нервного импульса — результат конвергенции (схождения) нервных импульсов от разных аксонов к одной нервной клетке.Для генерации нервного импульса может быть недостаточно возбуждения, поступающего к нервной клетке по отростку одного аксона. В этом случае возбуждение от другого аксона, поступающее к той же нервной клетке, облегчает генерацию нервного импульса.
К нервной клетке могут подходить несколько аксонов и каждый из них в отдельности может вызвать возбуждение. При одновременном их возбуждении некоторые сигналы, направляющиеся к нервной клетке, оказываются закупоренными, не находящими выхода на эффекторный аппарат. Разумеется, это лишь общая схема возможного взаимодействия возбуждении, поступающих от разных нервных проводников к одной нервной клетке. В действительности же, когда к одной клетке сходятся возбуждающие или тормозные влияния сотен и тысяч нервных отростков, суммация и окклюзия становятся чисто статистическими явлениями.
Симптомы
Клиническая картина заболевания отмечается следующими признаками:
- отечностью, воспалением, кровоточивостью десен;
- обнажением частей зуба (корня, шейки) вследствие атрофии периодонта;
- углублением зубодесневой борозды, образованием десневого кармана;
- подвижностью зубных единиц;
- нарушениями прикуса;
- болью при приеме пищи.
Травматическая окклюзия подразделяется на первичную и вторичную:
- Первичная аномалия характеризуется локальностью поражения – изменения возникают в ограниченной зоне одного ряда. Пренебрежение признаками болезни приводит к ее осложнениям, поскольку в процесс вовлекаются здоровые ткани.
- При вторичном заболевании поражаются значительные области пародонта. При низкой стираемости зубов и небольших поражениях кариесом образуются десневые карманы с нагноением.
Диагностика
После изучения анамнеза и визуального осмотра ротовой полости пациента, стоматолог назначает следующие виды диагностики:
– окклюдограмму, рельефный оттиск челюстей;
– выявление аномалий прикуса по оттиску на копировальной бумаге;
– ортопантомограмму, панорамный рентгеновский снимок верхней и нижней челюстей;
– рентгенографию черепа пациента в прямой и боковой проекциях с дальнего расстояния.
Перечисленные методы диагностики позволяют увидеть патологии тканей пародонта и костей, а также определить первичность или вторичность заболевания.
Первичную травматическую окклюзию определяют по рентгенограммам, которые демонстрируют атрофию альвеолярной ткани, гиперцементоз корней в области повышенной нагрузки. По рентгеновским снимкам выявляют первичный очаг заболевания.
Лечение окклюзионной патологии или когда проблема не в прикусе
Применение фундаментальных окклюзионных концепций в практике возможно лишь при объективной оценке врачом имеющихся у пациента проблем с прикусом и височно-нижнечелюстным суставом, и определении, какая из составляющих структур зубочелюстного аппарата требует наибольшего терапевтического внимания. Как правило, пациентам с болью в жевательных мышцах показано применение полных или частичных аппаратов с модифицированной накусочной плоскостью. Но не менее важно, понимать, когда и зачем принимать те или иные аппараты для коррекции окклюзионно-ассоциированых нарушений. В данной статье мы опишем методологию анализа отдельных аспектов окклюзионной патологии, и возможные варианты коррекции таковых посредством разных терапевтических подходов.
Вводные концепции окклюзии
При применении окклюзионных концепций в ортопедической и терапевтической стоматологии важно четко понимать разницу между центральной окклюзией и позицией максимального фиссурно-бугоркового контакта (максимальной интеркуспидацией). При переходе из одного положения челюсти в другое врачом может быть идентифицирован так называемый направляющий зуб. Данный зуб является ориентиром для всей челюсти, поскольку определяет ее движение в центральную окклюзию. Если в ходе вмешательства данный зуб каким-то образом изменяется посредством реставрации, развиваются глобальные окклюзионные нарушения, которые довольно-таки сложно скорректировать. В стоматологической практике не рекомендовано проводить какую-либо коррекцию направляющего зуба за исключением тех случаев, когда подобное вмешательства является терапевтически необходимым и обоснованным.
Определение центрального соотношения
Центральное соотношение представляет собой наиболее верхнее и переднее положение сустава в суставной ямке. Данное понятие не нужно плутать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивным центральным положением, центричными слайдингами (шифтами) и центричными точками остановки. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюсти, при котором суставные головки артикулируют напротив наиболее тонкой и аваскулярной части суставного диска в передневерхней позиции как раз на скате суставного возвышения. Данная позиция не зависит от смыкания зубов, и является специфически определяющей для сустава. Frank Spear утверждает, что центральное соотношение формируется в такой позиции суставной головки, при которой латеральные крыловидные мышцы расслабляются, а мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть наоборот сокращаются, при обеспечении адекватного положения диска между структурными элементами сустава. Мышцы обеспечивают центровку всего зубочелюстного аппарата при интактном состоянии и отсутствии патологий сустава. По сути, центральное соотношение является самоцентрирующей позицией. В качестве примера можно привести положение мраморного шарика в чашке: в конце концов он все равно окажется ровно в центре чашки. При воспалении боковой крыловидной мышцы сустав будет не в состоянии занять положение центрального соотношения. Это все равно, что подействовать на металлический шарик в чашке посредством магнита – он начнет изменять положение шарика со стороны в сторону. То же случается и с жевательным аппаратом при поражении мышц.
Регистрация центрального соотношения
Регистрация центрального соотношения может проводиться посредством нескольких методов. Наиболее простой из них (но в то же время наименее точный), состоит в том, чтобы попросить пациента языком дотронутся к задней части неба, и при этом постараться укусить. При таком раскладе челюсть должна самостоятельно занять позицию центрального соотношения. Второй метод регистрации центрального соотношения состоит в бимануальной ориентации челюсти, который является очень чувствительным для выполнения. Рукой нужно создать «С»-образную форму: все пальцы, кроме большого положить на тело челюсти и подбородок, а большой палец на ветвь челюсти. При этом нужно попросить пациента аккуратно открывать и закрывать челюсть, чтобы он привык к данному движению. После нескольких циклов повторений врач должен попросить пациента расслабиться, и активировать жевательную мускулатуру тем же движением, которое раннее выполнял сам пациента. При этом важно не «задвинуть» суставной отросток слишком кзади, а аккуратно сцентрировать в передне- и верхнемедиальную позицию. Третий метод заключается в использовании переднего депрограмматора. Инструменты по типу Lucia-джиг или quicksplint, помещаются в ротовую полость вместе с оттискным материалом для регистрации прикуса. Фиксация депрограммирующего устройства осуществляется на центральных резцах. Пациент начинает двигать челюстью вперед и назад по плоскости джига с целью расслабления мышц. После того, как мышцы расслабились, пациент должен прикусить в положении челюсти кзади плоскую поверхность депрограмматора. В таком случае суставная головка занимает определенную позицию в ямке. С той же целью можно использовать листовой калибратор, который выполняет ту же функцию, что и передний депрограмматор. С помощью листового калибратора можно провести разобщение зубов на разную высоту в зависимости от количества используемых листов. Возможно ли провести с листовым калибратором детализацию челюсти – вопрос спорный, но, как минимум, этот инструмент сориентирует стоматолога в нужном направлении. Если сустав является полностью интактным, то логично, что при использовании листового калибратора мышцы самоцентрируют суставную головку в нужном направлении. Определению центрального соотношения также может помочь хорошо подогнанная накусочная каппа. После регистрации центрального соотношения необходимо идентифицировать точку первого контакта. Таковой может являтся как раз направляющий зуб. Но не у всех пациентов функционально присутствует направляющий зуб. На фото 1 изображены зубы 2 и 3 и точка первого контакта на мезиоязычном бугре 2 зуба, о чем свидетельствует самый четкий отпечаток артикуляционной бумаги. Также можно отметить наличие небольшого следа на дистальном бугре 3 зуба. При положении челюсти в центральном соотношении точка первого контакта или же точки первого контакта формируют так называемую центральную окклюзию. Таким образом, центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. При центрировании сустава зубы вообще могут не соприкасаться. Если же зубы-антагонисты каким-то образом контактируют в положении центрального соотношения, то такое соотношение именуется центральной окклюзией.
Фото 1. Регистрация точек первого контакта.
Определение центральной окклюзии
Термин «максимальна интеркуспидация» используется для дефиниции привычного прикуса, в котором у пациента контактирует максимальное количество зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена в ходе бимануальной ориентации (фото 2), или с помощью листового калибратора (фото 3).
Фото 2. Бимануальная манипуляция и направляющая нижней челюсти.
Фото 3. Листовой калибратор.
Положение центральной окклюзии может совпадать, а может и не совпадать с положением максимальной интеркуспидации. Если стоматолог решил провести реставрацию в области формирования первого контакта между зубами, то ему нужно определить наличие или отсутствие слайда между позицией максимального фиссурно-бугоркового контакта и центральной окклюзией. Автор в своей практике для этого использует следующий метод: нужно попросить пациента максимально сильно сомкнуть челюсти между собой в положении максимальной интеркуспидации, после чего сразу станет ясным смещается челюсть с этой позиции или же нет. Прежде чем определить наличие слайда, врачу нужно уточнить параметры вертикального и горизонтального перекрытия, что можно сделать при помощи пародонтального зонда. Если изменения показателей горизонтального перекрытия больше, чем вертикального, врачу следует уделять особое внимание всему протоколу лечения пациента (фото 4).
Фото 4. Оценка изменений в параметрах вертикального и горизонтального перекрытия.
Для пациентов с наличием слайда в центральной окклюзии, более выраженными являются изменения параметров вертикального перекрытия, нежели горизонтальной позиции. Слайд у большинства пациентов направлен влево, вправо или же вперед, назад. Слайд более чем на 1,5-2,0 мм в преимущественно горизонтальном направлении, по сравнении с вертикальным, свидетельствует о наличие функциональных проблем, которые очень часто могут касаться именно направляющего зуба. Само понятие направляющего зуба используется потому, что наличие такового определяет стабильность в соотношении челюстей и реализации нормальной окклюзионной функции. При какой-либо реставрации направляющего зуба за ней могут последовать непредвиденные общеокклюзионные изменения. Единственный способ предвидеть последствия вмешательств на направляющем зубе – это сопоставить челюсти в центральном соотношении и проанализировать как измениться прикус после элиминации контакта в области направляющей единицы зубного ряда. Из-за уникальных параметров физиологии, как только из функциональной памяти изъять паттерн того, как формировался прикус по направляющему зубу, который, по сути, поддерживал всю систему в стабильном состоянии, то, кроме изменений в соотношении зубов, сразу же начинаются развиваться изменения в работе жевательной мускулатуры. Если такие нарушения являются повторяющимися и не скорректированными вовремя, то могут сформироваться такие условия, при которых пациент больше никогда снова не сможет достичь исходного состояния окклюзии. Поэтому препарирование зубов следует проводить только после того, как врач определил роль каждого отдельного зуба в формировании окклюзионных соотношений. Если после проверки моделей в артикуляторе наблюдается перераспределение контактных точек, или же изменение соотношения челюстей в целом, то надо задуматься, стоит ли выбранный метод лечения возможного риска развития окклюзионных осложнений. На сегодняшний день невозможно спрогнозировать, насколько зубочелюстной аппарат человека может адаптироваться к тем или иным изменениям в окллюзионной схеме, но очевидно, что диапазон компенсации является ограниченным, поэтому к таковому следует относиться с большой осторожностью.
Выполнение тщательной диагностики перед началом лечения
Перед началом каких-либо ятрогенных вмешательств следует оценить исходное состояние окклюзионной схемы и других функциональных параметров зубочелюстного аппарата пациента. Таким образом, стоматолог должен провести тщательную диагностику мышц, сустава, зубных рядов и окклюзионных соотношений в целом, и только после этого приступать к лечению. Цель подобной диагностики состоит в том, чтобы выделить пациентов группы риска, для которых ортопедическое лечение может спровоцировать ряд последующих ятрогенно-вызванных окклюзионных осложнений. Врачу следует тщательно проанализировать анамнез общего и стоматологического здоровья пациента, идентифицировать факт наличия или отсутствия симптомов храпа, обструктивного апноэ сна, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, приема антидепрессантов, головных болей, травм или болезненных ощущений в области лица и челюстей. Пациенты с обструктивным апноэ сна могут и не знать о наличие у них данной патологии, поэтому для диагностики таковой врач может использовать шкалу оценки Epworth или аналогичные диагностические алгоритмы, предусматривающие оценку риска наличия изменений в физиологии сна.
Контроль над уровнем инвазивности ятрогенных вмешательств
После сбора анамнеза и анализа клинических признаков дальнейший процесс планирования лечения становиться более аргументированным. Врач должен обязательно спросить пациента относительно его субъективного мнения о существующем состоянии окклюзии, может пациент сам отмечает симптомы истирания или кленчинга. Опрос пациента должен проводиться от сбора менее личных деталей до более личных жалоб. Стоматолог также обязательно должен проверить состояние восьми жевательных мышц. Четыре из них продиагностировать довольно просто (жевательную мышцу, височную, медиальную крыловидную и латеральную крыловидную) (фото 5-7).
Фото 5. Жевательная мышца.
Фото 6. Височная мышца.
Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.
Двобрушечная мышца, грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная и ременная мышца головы, конечно, тоже могут провоцировать проблемы с окклюзией и суставом, но их диагностика является необязательной до того, как будет поставлен диагноз дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Для начала нужно пропальпировать жевательную мышцу с умеренным давлением. Тщательно проверяя все участки мышцы, стоматолог может установить, в какой из них развиваются наиболее выраженные болевые ощущения. Таким же методом диагностируют и височную мышцу. Обе крыловидные мышцы пальпируют через полость рта, однако данная процедура является несколько затруднительной. Проще оценить функцию крыловидных мышц, попросив пациента высунуть челюсть вперед, при этом надавливая на нее в заднем направлении в области подбородка. Стоматолог также может продиагностировать функцию мышц, спозициионировав на них свои пальцы и прося пациента двигать челюстью в нужном направлении.
Шумы в области сустава и диапазон движений ВНЧС
Крайне важно получить информацию о диапазоне движений в суставе, и возможных шумах, которые пациент может отмечать в его структуре во время функции. Пальпация сустава происходит посредством расположения пальцев стоматолога с латеральной стороны в проекции головки, после чего доктор просит пациента открывать и закрывать рот. Также врач может задействовать небольшое давление в области сустава с силой в 3-5 фунтов, чтобы определить, может ли последнее вызвать какие-либо болевые ощущения. При приложении давления пальцы могут быть установлены несколько позади проекции исходной позиции головки сустава, а само давление проводиться в направлении противоположному основным направлениям движений головки. Если пациент отмечает боль в ходе диагностики, врач просит его оценить эти ощущения по балльной шкале. Диапазон движений сустава определяется при помощи линейки, треугольника или же другого специально разработанного инструмента. Диапазон движений должен оцениваться в позициях закрытого и открытого рта (в зависимости от наличия открытого или глубокого прикуса). Также врач должен оценить диапазон латеральных движений челюсти и определить наличие каких-либо функциональных ограничений.
Нагрузочные тесты на сустав
После оценки всех вышеперечисленных параметров, следует оценить общее состояние окклюзии пациента, центральное соотношение и центрическую окклюзию. Нагрузочные тесты позволяют определить насколько сустав может компенсировать действие приложенных сил. Данные диагностические процедуры проводятся при помощи листового калибратора, после надкусывания которого пациента просят подвигать челюстью вперед и назад. Если пациенту больно сдвинуть челюсть вперед – значит проблем с нагрузкой на сустав нет, однако имеются проблемы, ассоциированные с работой мышц и интактностью тканей, находящихся за диском сустава. После этого пациент двигает челюстью назад и накусывает – наличие или отсутствие боли свидетельствует о том, насколько смещается диск. Стоматолог может определить, отмечается у пациента лишь только латеральное смещение диска, или также присутствует и медиальное смещение, которое более трудно поддается лечению. После диагностики сустава посредством нагрузочных тестов врач оценивает наличие признаков патологического стирания, фремитуса и сколов твердых тканей во рту пациента. Диагностика окклюзии предусматривает идентификацию точки первого контакта и всех имеющихся окклюзионных интерференций. Если врач точно определит характер окклюзионных экскурсий, ему будет проще установить причину развития патологической стираемости, фремитуса и имеющихся сколов эмали и дентина. Наличие окклюзионных интерференций устанавливается при помощи артикуляционной бумаги двух цветов. Сначала стоматолог использует бумагу тоньше и просит пациента подвигать челюстью влево, вправо, вперед, назад, просто пожевать бумагу, попробовать ее перекусить, и сдвинуть челюсть на максимальную амплитуду. У кленчеров будет отмечаться ограниченный диапазон при всех вышеперечисленных движениях челюсти. После того как врач зарегистрировал при помощи тонкой окклюзионной бумаги характер экскурсионных движений челюсти, он берет более толстую окклюзионную бумагу темного цвета и просит пациента сомкнуть челюсти сильно и несколько раз в позиции максимального фиссурно-бугоркового контакта. Таким образом, врачу удается сопоставить положение окклюзионных интерференций с положением точек межзубного контакта при наиболее удобной для пациента позиции. Однако, данный этап диагностики никоем образом не позволяет идентифицировать окклюзионные проблемы, ассоциированные с нарушениями в суставе. Проведение вышеописанной манипуляции можно оптимизировать посредством использования технологии T-scan.
Методы обследования и лечения диска
Золотым стандартом для диагностики состояния диска остаётся метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), который позволяет зарегистрировать состояние диска в различных положениях. Также врач может получить определенную информацию о состоянии диска, используя метод обычной дентальной томографии, но возможности последней в данном аспекте являются достаточно ограниченными. Учитывая, что МРТ не является рутинным и общедоступным методом обследования, врачу часто приходиться диагностировать диск посредством обычного клинического осмотра. Врач должен тщательно прислушиваться к шумам в структуре сустава при открывании и закрывании рта пациентом, а также аккуратно проводить пальпацию области интереса. Визуально можно обнаружить наличие девиаций или отклонений при различных движения челюсти. Девиации свидетельствуют о смещениях диска со стороны к центру: сначала влево или вправо, а потом опять к середине. Отклонения (дефлекции) свидетельствуют о смещении диска в одну или другую сторону, с его ретенцией в измененной позиции. Прослушивание сустава можно проводить посредством стетоскопа, что позволяет идентифицировать наличие резких изменений его положения по звуку. Также можно провести допплерографию области сустава. Эффект Доплера позволяет передать аудио-шумы извне, чтобы пациент также мог их услышать. При этом, конечно, приходиться иметь дело со смазочным гелем, который растекается по области исследования, но обеспечивает лучшую проводимость сигнала. Другой диагностической опцией является проведение анализа вибраций в суставе (АВС). АВС проводиться посредством маленького микрофона, который крепиться к наушникам в области сустава. Для сравнения используют уже имеющуюся библиотеку шумов и звуков сустава, которые характерны для состояния нормы. Данный метод диагностики является достаточно дорогостоящим, однако крайне необходимым в случаях верификации исходных суставно-ассоциированных нарушений.
Определение состояния сустава
Состояние сустава до начала лечения можно классифицировать согласно шкале, предложенной доктором Piper. Стадия состояния сустава I свидетельствует о нормальной его функции, стадия II – о рыхлом состоянии связки (слабость связки, она становиться похожей на жевательную резинку — может растягиваться и сохранять деформированной вид, провоцируя развитие шумов), стадия ІІІ – о смещение латерального полюса диска (как правило, наблюдаются болевые ощущения после какого-то недавнего происшествия, но часто боль как симптом может отсутствовать), стадия IV – о медиальном смещении диска (остром или хроническом), стадия V – об изменениях тканей в позадидисковом пространстве (острая или хроническая перфорация). Для классификации состояния сустава согласно вышеописанной системе необходимо четко понимать имеющееся у пациента положение сустава.
Аппараты для лечения мышечных болей
Успех лечения мышечных болей зависит от конструкции аппарата, который врач выбирает с соответствующей целью. Исходя из возможной цели лечения, нужно понимать какой именно аппарат может помочь наиболее эффективно в каждом отдельно взятом клиническом случае. Если, например, у пациента отмечаются признаки патологической стираемости зубов, а состояние сустава классифицировано как здоровое, можно использовать обычную каппу для профилактики действий чрезмерных окклюзионных сил. Ночные каппы, которые используются врачами для лечения мышечный болей, называют сплинтами или ортопедическими шинами. Сплинты используются для того, чтобы изменить положение челюсти в пространстве, и, таким образом, изменить направление действующих сил.
Шины с полным перекрытием
Если у пациента развитие болевых ощущений связано со смещением диска, то логично, что конструкции сплинтов, используемые в таких целях, должны отличаются от капп, которые применяют для профилактики последствий у бруксистов. Классические конструкции шин представляют собой жесткие сплинты с полным охватом зубов. Такие шины защищают зубы и могут уменьшить болевые ощущения. Они также могут использоваться для оценки степени кленчинга и бруксизма. Жесткие классические каппы изготовляются довольно просто и быстро, но при этом их применения следует избегать в большинстве клинических случаев со смещением диска. Более мягкие варианты жестких шин с полным охватом, кроме защиты зубов, выполняют также функции стабилизации сустава, расслабления мышц и помогают врачу определить центральное соотношение. Если у пациента отмечается болезненность мышц без смещения диска, и врачу довольно трудно клинически зарегистрировать позицию центрального соотношения, можно использовать классическую жесткую шину, которая позволит облегчить выполнение подобной задачи. Кроме того, жесткие шины с полным охватом позволяют снижать и оптимизировать напряжение в связках сустава. Однако, стоит помнить, что единой шины для решения всех клинических задач попросту не существует. Шина по Pankey / Dawson представляет собой каппу на нижнюю челюсть с ровной плоскостью без каких-либо изменений наклона, что позволяет избежать смещения диска и сустава кзади. Мичиганская шина с передней направляющей плоскостью представляет собой жесткую акриловую каппу, которая покрывает зубы на верхней челюсти в переднем отделе. Цель использования данной каппы состоит в ограничении контакта в дистальных участках. Шина Tanner позволяет несколько разомкнуть окклюзию в вертикальном направлении с поддержкой позиций сустава и диска, при которых мышцы расслабляются. Таким образом, можно идентифицировать состояние сустава для дальнейшей диагностики.
Гибридные шины
Гибридные шины можно использовать для многих целей, иногда пациенту приходиться даже носить несколько из них одновременно. Передняя накусочная плоскость используется многими клиницистами из-за того, что ее довольно просто воссоздать, легко модифицировать и можно применять во многих клинических случаях. Когда переднюю накусочную плоскость комбинируют с язычной рампой позади зубов, то получают аппарат Farrar, который применяют для лечения пациентов с имеющимся обструктивным апноэ сна. Данный аппарат не вызывает дистализации сустава, он обеспечивает ретенцию определённой вертикальной позиции и предупреждает смещение челюсти кзади, поскольку она удерживается язычной рампой. Использование дистальных накладок по типу Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Они являются довольно эффективными во многих случаях, однако их не следует носить более 12 часов в день и не более 3 месяцев подряд, поскольку это может спровоцировать развитие переднего открытого прикуса. Аппарат Hawley с передними стопперами широко рекомендован доктором Kois. Шина по Kois применяется для эквилибрации окклюзии с дальнейшим проведением реставрационных вмешательств. Также данная шина может использоваться в качестве направляющей, исключая потребность повторного применения листового калибратора. Врач просит пациента прикусить на шину, и через некоторое время удаляет ее из полости рта. После этого стоматолог приступает к определению нужных положений дистальных стопперов до того момента, пока не будет достигнуто полного баланса. Недостатком любой процедуры эквилибрации является то, что она может спровоцировать занижение вертикальных параметров прикуса, что может оказаться губительным для сустава. Ноцицептивное ингибирование тройничного нерва также может проводиться при помощи сплинта с передней накусочной плоскостью. Гибридные типы капп не должны использоваться на протяжении 24 часов в сутки. Особенно это касается дистальных накладок, которые могут спровоцировать изменение прикуса. Если риск изменения прикуса в результате использования сплинта является очень высоким, стоматолог должен провести предварительную беседу с пациентом, объяснив ему все возможные негативные последствия сплинт-терапии. Первичной же целью применения всех гибридных шин является разрешение или как минимум облегчение болевых ощущений.
Важные этапы выбора каппы
При правильной изначальной постановке диагноза, выбор того или иного дизайна каппы является этиологически- или патологически-обоснованным. Для адекватной посадки каппы в полости рта и ее модификации врачу потребуется несколько боров, полировочные системы, резинки разного цвета и главное – знания. Перед посадкой каппы следует тщательно высушить зубы. После этого, используя артикуляционную бумагу разных цветов, врач приступает к посадке каппы, идентифицируя те участки, которые мешают идеальной припасовке. По опыту автора данной статьи, каппы предварительно лучше всего сначала проверять в артикуляторе, и только после этого переносить их в полость рта. При посадке следует тщательно проверять точность и глубину посадки конструкции с обеих сторон, поскольку накусывание на одну из них может вызывать дисбалансирование в целом и развитие субъективных дискомфортных ощущений у пациента. Регистрация всех смещений конструкций при помощи артикуляционной бумаги позволить нивелировать участки наиболее значимых интерференций. Обычно красную артикуляционную бумагу проверяют для анализа посадки каппы с двух сторон, в то время как синюю артикуляционную бумагу – для проверки адекватности вертикальных параметров. Коррекция дизайна каппы проводиться посредством боров разной формы.
Когда прикус не проблема
В последнее время все большей распространённости в стоматологическом сообществе приобретает тема бруксизма сна. В 2005 году Американская академия медицины сна (AASM) определила бруксизм, ассоциированный со сном, как расстройство моторики в период сна, которое аналогично синдрому беспокойной ноги или пероральной парафункциональной активности. Как правило, подобные нарушения связаны с пробуждениями во время сна. Актуальная на сегодня дефиниция бруксизма сна предполагает последующую формулировку – «повторяющаяся деятельность жевательных мышц, характеризующаяся сжатием челюстей или стираемостью зубов и/или выдвиганием или иными движениями нижней челюсти». В исследовании, проведенном в 2014 году Hosoya и коллегами, было обнаружено корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и выраженной патологией бруксизма сна. Это аргументирует потребность диагностики стоматологических пациентов на наличие факторов риска, связанных с развитием патологии бруксизма сна. При возможности пациента должен осмотреть специалист в области сна, который может помочь в результате поставить стоматологу правильный диагноз. Пациенты с бруксизмом сна характеризуются также наличием симптомов гиперчувствительности зубов, рельефным видом языка, нарушением функций зубочелюстного аппарата, болевыми ощущениями в области жевательных мышц и наличием шумов или пощелкиванием в структуре сустава. Пациенты с апноэ сна, как правило, выглядят усталыми и похрапывают во время сна.
Заключение
Пациенты с симптомами нарушения окклюзии, изменениями в структуре сустава, болью в мышцах всегда должны проходить комплексную стоматологическую диагностику для определения основной причины развития функциональной патологии. Понимание концепций направляющего зуба, адаптации мышц, бруксизма сна является частью клинической практики врача-стоматолога, которое он должен учитывать при наличии соответствующих признаков в отдельных клинических случаях. Каждый стоматолог должен как минимум обладать навыками регистрации центрального соотношения, центричной окклюзии, оценки функции мышц, верификации диапазона движений сустава и смещения суставной головки и суставного диска. Информация, получена в ходе тщательной диагностики пациента с учетом предварительно собранного анамнеза и результатов предварительно проведенного лечения, позволит определить – относится ли данный пациент к группе риска развития потенциальных осложнений после проведения соответствующих реставрационных манипуляций. Клинический осмотр предусматривает аналитический анализ состояния зубочелюстного аппарата извне вовнутрь с детализированной оценкой функции жевательной, латеральной и медиальной крыловидных и височной мышц. Тесты с нагрузкой позволяют оценить состояние сустава, и выбрать наиболее подходящий дизайн каппы для разрешения имеющихся у пациента симптомов. Также важно определить факт наличия у пациента бруксизма сна, который часто является причиной развития имеющихся у пациента окклюзионных нарушений. Учет и реализация всех вышеизложенных принципов в клинической практике врача-стоматолога позволит оптимизировать успешность выбранного метода комплексной реабилитации, повышая качество предоставления стоматологической помощи для пациентов с окклюзионными дисфункциями в целом.
Автор: Scott Cairns, DDS
