Абсцесс (гнойник) на десне

Общие сведения

Из всех обращений больных к хирургу 70% приходится на гнойные заболевания мягких тканей. Пациенты обращаются с инфекцией легкой и средней степени — фурункул, гидраденит, абсцесс или карбункул, называя эти состояния «нарыв». В большинстве случаев — это запущенные процессы из-за тактики «выжидания» или безуспешного самолечения. Большая часть пациентов обращается к хирургу на 4-6-е сутки после появления первых симптомов воспаления, что свидетельствует о несерьезном отношении к своему здоровью.
Википедия дает следующее определение: «нарыв (гнойник) — ограниченное скопление гноя в органах или тканях, возникающее при воспалении, вызванном гноеродными микробами». Гнойное воспаление чаще всего вызывают стрепто- и стафилококки, поражая не только кожу и подкожную клетчатку, но и органы брюшной полости и средостения. Высокая заболеваемость связана с повсеместным распространением стафилококков и стрептококков. Микробы проникают через кожу и слизистые оболочки, которые повреждены, размножаются и вызывают воспаление с формированием гнойного очага. Воспаление развивается при снижении защитных сил организма и чувствительности его к патогену.

Виды абсцесса зубов

1. Десневой Шишка с гнойной полостью образуется на мягкой ткани возле сосочков десны между межзубными сегментами. Причина воспаления — повреждение десневой ткани, скопление пищи, налета между зубов или травмирование десны зубной щеткой, нитью. Десневой абсцесс (флюс) поражает только ткани десны, зуб и связочный аппарат с корнем не затрагиваются.
2. Пародонтальный Обострение пародонтита. Инфекция поражает ткани между альвеолярным отростком и десной, начинается гипертрофия пародонтального кармана. Воспаление провоцируется поддесневыми отложениями (налет + камень). Гнойный экссудат скапливается внутри кармана десны, образует шишку. Инфекция проникнет в глубже к костной ткани и корню зуба.
3. Периапикальный (прикорневой) Чаще всего возникает в единицах с неживой пульпой. Причина воспаления — плохое лечение кариеса, хронический периодонтит корневых каналов. Гной скапливается ограниченно в тканях периодонта у корня зуба, на его верхушке формируется гранулема с экссудатом. Воспаление переходит на опорный аппарат зуба, ткани пародонта. По мере созревания образуется свищевой ход, гной выходит на поверхность десны в виде шарика.
4. Перикорональный (перикоронит) Воспаляются мягкие ткани десны во время прорезывания зуба. Перикоронит часто возникает у частично прорезанных зубов мудрости. Если в «капюшон» над зубом попадают бактерии или скапливается налет, образуется шишка с гноем. Рекомендуется хирургическое иссечение десны или удаление зуба, чтобы избежать отеков лица, шеи и развития стенокардии (на нижней челюсти).
5. Эндо-пародонтальный (комбинированный) Гнойник образуется в комплексе тканей эндодонта (пульпа, дентин, корневые каналы). Воспалительный процесс в тканях пародонта поддерживается инфекцией из корневых каналов через апикальное отверстие. Бактерии распространяются вдоль каналов дентина, что может спровоцировать пародонтит соседних зубов.

Международная классификация МКБ-10

1. К-04.6 Периапикальный со свищем. Полость с гнойным содержимым сообщается с гайморовой пазухой, полостью носа или рта, кожей лица.
2. К-04.7 Периапикальный без свища. Гнойник связан с осложненной формой пародонтита.
3. Абсцесс при острой форме пародонтита (К-05.20 периодонтальный или К-05.21 пародонтальный). Очаг инфекции скрыт в тканях пародонта, пародонтальные карманы опухают, а зубы становятся подвижными.

Классификация абсцесса по степени тяжести протекания:

• легкий — гнойный мешок в одной анатомической области;
• средней тяжести — патологический процесс затронул две анатомические области (например, гнойник на десне и лице);
• тяжелый — абсцессы десны, подъязычного пространства, шеи и лица.

☝️ Гнойник поражает поверхность десны или глубокие слои пародонта. Абсцесс зуба на нижней челюсти появляются в 72%, а на верхней челюсти в 28% случаев. Чаще всего причинные зубы — моляры, затем идут премоляры, реже всего абсцесс возникает на резцах или клыках.

Стадии развития гнойника

1. Начальная. Обостряется воспаление десны у зуба или импланта. При сильном иммунитете симптомы почти незаметны, патологический процесс может пройти самостоятельно. При недостатке иммунитета начинается некроз мягкой и костной ткани, гиперемия кровеносных сосудов, болевой синдром.
2. Подострая. Воспалительный процесс усиливается. Образуется инфильтрат (уплотнение ткани) в области десневых сосочков, в пародонтальном кармане, у зубного корня. Начинается пульсирующая боль при надавливании на единицу.
3. Острая. Начинается абсцедирование — в кариозной полости скапливается гной. Экссудат отечность десны, резкие постоянные боли. Увеличиваются и болят подчелюстные лимфоузлы.
4. Хроническая. Разрешение абсцесса — образуется свищевой ход, через который гнойное содержимое шишки выходит наружу. Болевые ощущения утихают.

Патогенез

В патогенезе гнойных воспалений имеет значение снижение антибактериальной резистентности, как общей, так и местной. Целостность кожи и бактерицидные свойства секрета потовых и сальных желез препятствуют внедрению гноеродной флоры. При нарушении этих условий развивается гнойно-инфекционное воспаление. Оно складывается из последовательных фаз. Начинается этот процесс с повреждения кожи, внедрения микроорганизмов и выброса в ответ медиаторов воспаления (гистамин, простагландин, серотонин и др.). В экссудативную фазу под воздействием гистамина жидкая часть плазмы и белки выходят в межклеточные пространства. В инфильтративную фазу ткани пропитываются лимфоцитами и макрофагами. В результате экссудации и инфильтрации повышается внутритканевое давление, что в значительно нарушает состояние тканей, обменные процессы в них и снижает устойчивость к воздействию микроорганизмов. Потом следует иммунологическая фаза — клеточный и гуморальный ответ.

Воспалительные инфильтраты имеют различный исход — это зависит от клеточного состава инфильтрата. Иногда инфильтраты рассасываются, но в большинстве случаев при лейкоцитарных инфильтратах высвобождаются лизосомальные ферменты, которые расплавляют ткани с образованием гноя — появляется гнойный очаг. В гнойном очаге со временем появляются участки размягчения и гнойник вскрывается самостоятельно или его вскрывают хирургическим способом. Завершается процесс репаративной фазой — образование и рост грануляционной ткани, которая заполняет образовавшийся дефект тканей в результате гнойного расплавления. При неглубоких поражениях на коже не остается следа, а при глубоких формируется рубец.

Классификация

По локализации гнойная инфекция бывает:

• Кожи и подкожной клетчатки рук, туловища, ног.
• Кожи черепа.
• Плевры и легких.
• Средостения.
• Органов брюшной полости.
• Органов таза.
• Костей и суставов.

Наиболее часто встречается гнойная инфекция кожи и ее придатков (волосяные луковицы, сальные железы, ногти), а также подкожной клетчатки (очаг располагается под кожей). Локализация гнойных очагов может разной — на голове в волосах, на ухе или на губе.

Гнойничковые заболевания кожи — это наиболее распространенные дерматозы. Гнойные болячки на теле (пиодермиты) вызывают стафилококки и стрептококки. Наибольшая обсемененность стафилококками в складках кожи и подногтевых пространствах.

Различают:

• Поверхностные формы гнойных заболеваний кожи (остиофолликулит, фолликулит).
• Глубокие (фурункул, карбункул, гидраденит).

Стафилококковые поражения всегда связаны с сальной железой или потовой железой, волосяным фолликулом. Поражение распространяется вглубь, повышается местная и общая температура и образуется сливкообразный желто-зеленый гной. Стрептококковые поражения — это поверхностные гнойные поражения гладкой кожи, которые увеличиваются за счет периферического роста.

Остиофолликулит — самая легкая форма стафилодермии с поражением ткани возле стержня волос. Встречается у мужчин в зоне усов и бороды, имеет одиночный или множественный характер. Процесс начинается с появления маленькой красной папулы, на месте которой формируется желтый гнойник. Он через 3 дня покрывается грязно-желтой корочкой, которая отпадает с образованием остаточного розового пятнышка.

Фолликулит — воспаление фолликула волоса с образованием гноя. В отличие от остиофолликулита, болячки в данном случае окружены красным воспаленным валиком и болезненны. Через время образуется пустула, которая вскрывается и выделяется гной с образованием эрозии и корочки. Инфильтрат рассасывается или образуется рубец.

Фурункул — это воспаление луковицы волоса, сальной железы и подкожной клетчатки. Причина заболевания — стафилококковая инфекция. Чаще всего фурункулы образуются в местах, которые потеют, натираются или покрыты пушковым волосом (ноги, шея, лицо и область под мышками). Фурункул часто развивается из фолликулита.

Фурункулез — рецидивирующая форма фурункула. Есть местный фурункулез (высыпания на ограниченном участке) и диссеминированный (элементы разбросаны по всему телу). Хронический рецидивирующий фурункулез имеет вялое течение, периодически обостряется и плохо поддается лечению антибиотиками.

Карбункул — гнойно-некротическое воспаление многих волосяных фолликулов. Инфильтрат имеет большие размеры за счет вовлечения новых фолликулов и распространения воспаления в глубь. Образование резко болезненно, а вокруг волосяных фолликулов в центральной части развивается глубокий некроз.

Гидраденит — воспаление потовых желез, протекающее с образованием гноя. Заболевание встречается в молодом возрасте, когда начинают функционировать апокриновые железы. Наиболее часто очаг образуется в подмышечной впадине, иногда — на соске, вокруг гениталий, пупка или заднего прохода.

Наиболее тяжелыми по течению являются следующие формы гнойных очагов:

• Абсцесс — это скопление гноя в тканях и органах, отграниченное пиогенной капсулой (мембраной). Абсцессы могут образовываться при глубоком инфицировании, гематогенном заносе микробов, а также в результате лечебных манипуляций. Многим известен постинъекционный абсцесс. Часто абсцесс ягодицы возникает после введения анальгина, баралгина, магнезии, масляных растворов и гормональных препаратов. В развитии гнойного очага выделяют стадию инфильтрации и нагноения (или абсцедирования). В первой стадии кожа краснеет, припухает, а в глубине тканей определяется плотное, болезненное образование. При нагноении (абсцедировании) кожа становится синюшной и появляются участки размягчения (флуктуация). Код абсцесса по МКБ 10 — L02.3. В любой части брюшной полости может развиться абсцесс брюшной полости. Чаще всего он появляется после травм, хирургических операций, при перитоните и перфорации полого органа и опухоли кишки. Абсцессы развиваются при распространении инфекции при аппендиците, панкреатите, болезни Крона, дивертикулите. Больные высоко лихорадят и появляется выраженная боль в животе. Для диагностики применяется компьютерная томография. Лечение хирургическое с назначением антибиотиков.
• Флегмона — разлитое воспаление клетчатки без отграничения (пиогенная мембрана отсутствует), а гной распространяется по клетчаточному пространству.
• Эмпиема — скопление гноя в полых органах.
• Медиастинит — воспаление клетчатки средостения, часто имеющее гнойный характер. Это заболевание является опасным для жизни. Часто медиастинит развивается после оперативного вмешательства на сердце, легких, аорте, полых венах, пищеводе, грудном лимфатическом протоке, нервах (блуждающем и диафрагмальном) и лимфатических узлах средостения. Профилактикой хирургической инфекции является предоперационная и послеоперационная антибиотикотерапия. Всем больным назначаются бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) или ванкомицин. Кроме операционной травмы, развитие медиастинита вызывается инфекцией, которая распространяется из смежных органов по клетчаточным пространствам: пищевод, легкие, нисходящая инфекция области шеи, орофарингеальная и стоматологическая инфекция.

Что это и как выглядит