Особенности метода силиконового ключа в стоматологии

Развитие современных методов реставрации даёт возможность функционального и эстетического восстановления зубов. Одним из таких методов является технология использования силиконового ключа.

Силиконовый ключ в стоматологии это такая методика реставрации анатомической формы зубов с использованием оттисков из силикона. Такие ключи изготавливаются с использованием модели из гипса. Дефект восстанавливается воском.

Окклюзионный силиконовый ключ используется для точного повторения формы по анатомии. Особенно это актуально для нёбной поверхности. Шаблон применяется для реставрации как фронтальных, так и боковых моляров. Для получения максимальной достоверной копии шаблон должен накрывать участок десны и рядом расположенные зубы.

Шаблон делается из А-силикона прямо в ротовой полости, снимается оттиск, при этом захватывается режущий край реставрируемого зуба и два соседних с противоположных сторон для надёжности опоры. Полученный оттиск разрезают по черте, которую образует режущий край.

Особенности реставрации

Метод силиконового ключа в терапевтической стоматологии является инновационной разработкой позволяющая обеспечить максимальный эстетичный вид и анатомическую форму восстанавливаемого зуба. Такая методика существенно уменьшает временные затраты по реставрации.
Эта технология используется и при устранении кариеса скрытых форм характерных для моляров жевательной группы. Кариозная полость наполняется композитным материалом, а завершающая порция моделируется шаблоном. При этом для исключения наплыва материала создаются отводные каналы в ключе.

Слепок можно делать и без использования ложки. Процедура реставрации может быть выполнена в несколько этапов с послойным нанесением материала. Инструкция использования силиконового ключа в стоматологии можно посмотреть в видео.

Возможности использования «окклюзионного композитного ключа» в различных клинических ситуациях

А. С. Мурашкин

врач стоматолог-терапевт стоматологической клиники «Евродент» (Ставрополь)

Прямая реставрация жевательной группы зубов занимает обособленное место в восстановительной стоматологии терапевтического приема. Лечение первичного кариеса, замена пломб, постэндодонтическое восстановление зубов — базовые манипуляции врача-стоматолога любой квалификации.

Получение хорошего эстетического и функционального результата сопряжено с определенными мануальными навыками врача, занимает немало времени и порой финансово неоправданно, поэтому заслуживает особого внимания.

Проводя большую часть времени за стоматологическим креслом, мы стараемся увеличить свою эффективность. Новые знания и опыт меняют наше отношение к выполнению старых задач, заставляют двигаться к разрешению более сложных ситуаций. Поэтому в условиях динамичного саморазвития мы ищем более простые пути решения несложных проблем без ущерба качеству.

В этой статье мне хотелось бы познакомить вас с методикой «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-техника), которая позволяет довольно быстро проводить восстановление жевательной группы зубов с хорошими эстетическими результатами.

Идея о воспроизведении исходной анатомии зуба стала возникать, когда препарирование фиссурного кариеса заканчивалось объемным иссечением некротизированного дентина и здоровой эмали. Если изучить геометрию распространения кариозного процесса, становится ясно, что с безвозвратным иссечением здоровой эмали уничтожается природная анатомия зуба (рис. 1, 2).

Рис. 1. Значительный объем размягченного дентина при минимальном повреждении эмали.

Рис. 2. Выраженная структура эмали при обширном повреждении дентина.

Метод «окклюзионного силиконового ключа»

Первые попытки вернуть исходную анатомию жевательной поверхности осуществлялись с помощью силиконового мини-оттиска. Суть методики с использованием «силиконового ключа» заключается в следующем: мы отдавливаем первичную анатомию зуба силиконовым блоком, далее проводим препарирование, адгезивную подготовку полости, вносим объемную порцию материала в полость (одноэтапная методика) или последнюю порцию материала (при послойном внесении и засвечивании композита) и отдавливаем силиконовым блоком, удаляем излишки материала с поверхности, засвечиваем.

В случаях с неглубокими полостями (не более 2 мм) в своей практике я использую универсальный наногибридный реставрационный материал Filtek Z550. Этот материал отлично адаптируется к стенкам, легко отжимается «ключом» и имеет идеальную опаковость для замещения эмалевых структур и поверхностных слоев дентина с использованием одного оттенка, выбранного по шкале VITAPAN® Classical. Предварительное нагревание композита повышает его пластичность и «отзывчивость» при отдавливании. Поверхность «окклюзионного ключа» лучше смазывать моделировочной жидкостью, чтобы композит не приклеивался к «ключу».

Клинический случай

Исходная ситуация: 28 зуб, диагноз: кариес дентина, цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical(рис. 3). Для достижения эстетико-функционального результата был выбран Filtek Z550 оттенка А3 и Filtek Ultimate Flowable оттенка А3.

Рис. 3. Исходная анатомия зуба 28. Диагноз: кариес дентина. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Перед проведением препарирования производим снятие силиконового мини-слепка. Для удобства репозиционирования силикон должен перекрывать несколько соседних зубов (рис. 4).

Рис. 4. Силиконовый мини-оттиск.

Проводим препарирование полости (рис. 5) и адгезивную подготовку с использованием адгезиваAdper Single Bond 2.

Рис. 5. Отпрепарированная полость зуба 28.

Стенки полости предварительно смазываем жикотекучим реставрационным композитным материалом Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 и не засвечиваем, далее материал основного цвета А3 вносится одной порцией и отдавливается «силиконовым блоком» (в данном клиническом случае глубина полости позволяет использовать одну порцию материала), засвечивание — в течение 20 сек. Производим минимальную окклюзионную коррекцию реставрации и полирование. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 6.

Рис. 6. Произведено восстановление полости зуба 28 с помощью композита Filtek Z550 оттенка А3.

Таким образом, нам удалось решить две основные задачи:

• Мы вернули исходную анатомию зуба с индивидуальными артикуляционными «путями».
• Нам удалось сэкономить рабочее время.

Но использование силиконового ключа имеет ряд недостатков:

• Жесткий силикон не позволяет проснять микроанатомию зуба.
• При отдавливании композита силикон деформируется.
• Работаем только в одноопаковой методике.
• Используется в случаях I класса по Блэку.
• Работа в коффердаме усложняет процесс репозиции силиконового блока.

Впоследствии для более детального снятия анатомии зуба начали использовать методику «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-технику), для которой потребуются аппликатор (носитель) и жидкотекучий композит.

Метод «окклюзионного композитного ключа»

Суть методики заключается в следующем: жидкотекучим композитом заливается жевательная поверхность зуба, границы композита обязательно должны доходить до верхушек бугров, далее рабочая головка аппликатора погружается в композит, и композит засвечивается. Таким образом получают «окклюзионный композитный ключ». После препарирования и адгезивной подготовки вносится порция композита и отдавливается «окклюзионным композитным ключом», излишки убираются, реставрация засвечивается, шлифуется и полируется. Восстановление полостей с помощью «окклюзионного композитного ключа» через аппликатор-носитель позволяет работать в одноопаковой и двухопаковой методике, используя ее в случаях I и II классов по Блэку.

Клинический случай

Исходная анатомия 35 зуба (рис. 7), диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — A3.

Рис. 7. Исходная анатомия 35 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Выбран материал Filtek Z550 оттенка А3, работа будет осуществляться в одноопаковой методике, объем полости позволяет провести восстановление одной порцией. После проведения анестезии изолируем рабочее поле коффердамом. Вносится жидкотекучий композит на жевательную поверхность (рис. 8).

Рис. 8. Заполнение жевательной поверхности зуба 35 жидкотекучим композитом.

Погружаем аппликатор в композит и засвечиваем (рис. 9).

Рис. 9. Погружение аппликатора в толщу жидкотекучего материала и засвечивание. Получение композитного окклюзионного оттиска.

Проводим препарирование кариесизмененных тканей, адгезивная подготовка проводится с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 10).

Рис. 10. Произведено препарирование кариозной полости зуба 35. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 распределяем по стенкам полости тонким слоем и вносим основной композитный материал Filtek Z550 одной порцией (рис. 11).

Рис. 11. Внесение композитного материала Filtek Z550 оттенка A3 в полость зуба 35.

Производим припасовывание и отжатие материала «композитным ключом» (рис. 12).

Рис. 12. Отдавливание материала «окклюзионным ключом».

Убираем излишки материала, сглаживаем края реставрации гладилкой, засвечиваем и прокрашиваем фиссуры (рис. 13).

Рис. 13. Удалены излишки материала, проведены корректировка анатомии, засвечивание, прокрашивание фиссур.

В результате мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую окклюзионной коррекции. Проводим полирование краев реставрации (рис.14).

Рис. 14. Вид реставрации зуба 35 после окончательного полирования, окклюзионная коррекция не проводилась.

Для получения быстрого и предсказуемого блеска реставрации использовались традиционные и спиральные диски Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 45 зуб, диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба — А3 по шкалеVITAPAN® Classical (рис. 15).

Рис. 15. Исходная ситуация 45 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Довольно глубокий объем разрушений не позволяет провести восстановление одной порцией, поэтому принимаем решение использовать двухопаковую методику с применением Filtek Ultimate. Выбираем оттенки по цветовому колесу А3,5В и А3Е. Получаем «композитный ключ» (рис. 16).

Рис. 16. Получаем «окклюзионный ключ».

Проводим препарирование зуба, адгезивную подготовку выполняем с использованием адгезиваAdper Single Bond 2 (рис. 17).

Рис. 17. Удаляем кариесинфицированные ткани зуба 45. Объем полости не позволяет работать одной порцией, поэтому восстановление будет проводиться в двухопаковой методике.

Восстанавливаем основной объем полости материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5В до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ», контролируем, чтобы материал оттенка Body не выходил за границы первичной анатомии зуба. Далее проводим засвечивание (рис. 18).

Рис. 18. Восстановление основного объема полости зуба 45 материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5B до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ».

Смазываем стенки полости Filtek Ultimate Flowable оттенка A3 и вносим эмалевый оттенок FiltekUltimate, А3Е, одной порцией, отдавливаем «композитным ключом», убираем излишки, дорабатываем анатомию, прокрашиваем фиссуры и засвечиваем материал (рис. 19).

Рис. 19. Порция материала Filtek Ultimate оттенка А3Е отдавлена “штампом”, удалены излишки материала, фиссуры прорисованы краской.

Проводим окклюзионную коррекцию и полирование реставрации (рис. 20).

Рис. 20. Произведена незначительная окклюзионная коррекция реставрации зуба 45, полирование выполнено спиральными дисками Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 47 зуб, диагноз: хронический пульпит, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical— А3 (рис. 21).

Рис. 21. Исходная ситуация 47 зуба, скрытые полости по II классу, диагноз: хронический пульпит. На Rg: близкое расположение кариозной полости к пульповой камере. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

На этапе диагностики на рентгенограмме мы определили скрытые глубокие кариозные процессы по II классу, сообщающиеся с пульповой камерой. Поэтому перед созданием эндодоступа снимаем композитный мини-оттиск (рис. 22).

Рис. 22. Мини-оттиск.

Полость, готовая к реставрации после эндодонтического лечения, изображена на рис. 23.

Рис. 23. Полость зуба 47 после эндодонтического лечения, готовая к реставрации.

Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Производим восстановление контактных поверхностей Filtek Ultimate оттенка А3Е (переводим дефект II класса в I класс). Восстанавливаем основной объем дентина Filtek Ultimate оттенка А3,5B, предположительно, до эмалево-дентинной границы несколькими порциями, обязательно перепроверяем «ключом», чтобы избежать гиперзаполнения полости. Вносим жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 по стенкам (включая эмаль) тонким слоем, не засвечиваем, перекрываем композитом Filtek Ultimate оттенка А3Е, уплотняем, отдавливаем мини-оттиском, убираем излишки, засвечиваем. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 24.

Рис. 24. Вид зуба 47 после восстановления стенок материалом Filtek Ultimate оттенка А3Е, основного объема дентина — Filtek Ultimate оттенка A3,5В, окклюзионной эмали — Filtek Ultimate оттенка А3Е с отдавливанием «окклюзионным ключом».

По мере решения простых задач с использованием штамп-техники мы начали сталкиваться с более сложными, требующими дополнительных подготовительных этапов.

Эти проблемы были связаны с восстановлением сильно разрушенных зубов, заменой объемных старых реставраций или сложными окклюзионными взаимоотношениями, то есть с ситуациями, когда мы не имеем направляющие фиссуры и скаты бугров, а наши интуиция и опыт становятся решающими. Такие восстановления зачастую заканчиваются неудачей (дезокклюзия, обширная гиперокклюзия) и требуют повторного вмешательства.

Данную проблему мы решили 2 путями:

• использование предварительного Mock Up;
• использование предварительного Wax Up.

Источник:dentalmagazine.ru

Показания и противопоказания

Показаниями к применению силиконового ключа являются такие состояния пациента:

• восстановление после получения травм в виде сколов;
• необходимость замены старых пломб;
• лечение кариеса на первичных стадиях;
• потребность в эстетической реставрации.

Так как используются материалы силиконовой группы, то у некоторых пациентов могут проявляться аллергические реакции на них. Такие случаи являются противопоказаниями использования технологии силиконового шаблона.

Преимущества и недостатки техники

Технология силиконового шаблона (ключа) позволяет достичь таких результатов:

• значительную экономию по времени на восстановление;
• нёбная поверхность оптимально соответствует природной, окклюзионная плоскость получается практически натуральной и подходит пациенту (на финишной стадии восстановления требуется некоторая корректировка по точкам смыкания зубов);
• абсолютная симметричность по контуру между режущими краями клыков и резцов;
• контролируемость процесса нанесения композитных материалов и как результат оптимальная толщина, требующая минимальной финишной обработки.

Не обошлось и без определённых недостатков. К ним относятся следующие факторы:

• силикон относится к жёстким материалам, что не даёт возможность полной мерой отобразить микро анатомию;
• силикон подвержен деформированию при отдавливании композитных материалов;
• работа ограничивается однопаковой методикой исполнения;
• использование латексного полотна затрудняет работу с силиконовым блоком.

Последние разработки используют носитель (аппликатор) и жидкотекучие композитные материалы, что позволяет максимально приблизиться к анатомическому строению при снятии оттисков.

Этапы реставрации зубов

Восстановление зубов по технологии силиконового шаблона выполняется в такой последовательности:

1. Определение цвета. На первом этапе необходимо определиться с цветом реставрируемого резца, моляра.
2. Моделирование формы. Используется воск, и на модели повторяется зуб по форме. Извлечённая модель служит основой изготовления силиконового шаблона. Данная методика у стоматологов называется Wax-up.
3. Mock-up. Непосредственное моделирование анатомической формы зубов в ротовой полости.
4. Изготовление ключа. Снятый силиконовый оттиск служит основой для изготовления шаблона из силикона поверхности нёба.
5. Препарирование. При использовании техники Mock-up предварительно из ротовой полости извлекаются композитные материалы, затем выполняется обтачивание (препарирование) полости с кариесом. В случаях необходимости в целях эстетического восстановления проводится снятие пигментных тканей с поверхности эмали. Для обеспечения плавного цветового перехода между искусственными и натуральными тканями стоматолог формирует скос эмалевой поверхности.
6. Очистка. При помощи абразивных паст и специальных инструментов (насадка в виде щётки) происходит очистка зубов.
7. Травление. Для травления и нанесения адгезионного материала следует обеспечить надёжную защиту зубов от соприкосновения с выделениями слюны.
8. Закрепление ключа. На силиконовую матрицу (режущий край) наносят нужного оттенка композитный материал. Готовый силиконовый шаблон закрепляется на зубной поверхности с нёбной стороны. Затем наносится базовый оттеночной эмали. Процесс выполняется с нёбной поверхности. Таким образом, шаблон задаёт форму для дальнейшего наложения композита в несколько слоёв.
9. Накладывание базового оттенка эмали. Для формирования зубной апроксимальной поверхности необходимо установить специальную матрицу. После этого стоматолог накладывает базовый оттенок эмали.
10. Нанесение дентина. На следующем этапе происходит послойное нанесение дентинной поверхности. Реставрация выполняется в направлении от оральной до вестибулярной поверхности.
11. Накладывание цвета. Накладывание требуемого цветового тона эмали завершает реставрационный этап.
12. Затвердение и зачистка. Полученная эмаль осушается до затвердения и затем выполняется механическая зачистка.
13. Полировка. На завершающем этапе производится полировка реставрированной поверхности с помощью специальных силиконовых насадок на малых оборотах.

В результате пациент после всех манипуляций имеет реставрированный резец практически не отличающийся по анатомии и цвету.

Стилизация формы

Моделирование зубов происходит прямым (Moke-up) и не прямым (Wax-up) способом.

Техникой Moke-up осуществляется моделирование фронтальной части апроксимальной поверхности в натуральную величину. Уделяется особое внимание коррекции внешнего вида единицы, с учетом свойства плоскости и расположения.

Техника Wax-up применяется для создания восковой модели на гипсовой основе с обязательным контролем точности прикуса. На основании данного метода создается силиконовый ключ с точным отображением небной плоскости.

Стоимость

Ценовая политика различается и зависит от многих факторов. Исходные материалы, оснащение технологичным оборудованием, уровень квалификации персонала влияет на уровень цен при реставрации зубов по методике окклюзионного ключа. Частные клиники предложат пациентам качественный уровень обслуживания, но цены будут выше, чем при обращении в государственные поликлиники.

Стоимость также зависит от количества восстанавливаемых единиц. Узнать всю информацию о прейскурантах на оказываемые услуги можно непосредственно при обращении на сайты, и обзвонив лечебные учреждения.

Реставрация зубов по методике силиконового ключа относится к инвазивным технологиям. Данная методика позволяет восстанавливать функциональные возможности зубов с минимальными затратами времени.

Вылеченные и реставрированные таким образом зубы не отличаются от настоящих, служат на протяжении длительного времени. Эстетическая реставрация позволяет исправить дефекты, форму, цвет и т. д. Пациент затрачивает меньше времени по сравнению с традиционными методиками реставрации зубного ряда.

Особенности реставрации зубов со скученностью. Как работать без силиконового ключа?

Полировка реставраций до супер блеска Когда речь идет о скученности зубов, основной вопрос всегда заключается в том, возможно ли с помощью реставрационного материала исправить ситуацию, или порекомендовать пациенту ортодонтическое лечение.

Для этого необходимо провести восковое моделирование, причем в идеале это должен сделать терапевт самостоятельно.

В данном случае, на основании воскового моделирования был сделан вывод, что серьезное препарирование не потребуется.

Препарирование было произведено в пределах дентина, пульпа задета не была, были удалены старые пломбы. Если реставрация сложная, для оценки степени препарирования будет полезно изготовление силиконового ключа. Он позволяет создать и небную стенку, понять, как будет выглядеть будущий зуб.

Очень важно учитывать правило золотой пропорции для соблюдения визуального соотношения зубов в ряду. Среди специалистов ведется активная полемика о том, что лучше: композитная реставрация или восстановление ортопедическими керамическими конструкциями. Многие считают, что реставрация лучше керамики, т.к. зубы остаются «живыми» и для проведения процедуры не требуется высокая квалификация, как, например, для реставрации керамическими винирами без обточки. Один из примеров эффективного решения проблемы скученности зубов.

С центральными резцами особо серьезных проблем нет. Но внимание нужно обратить на боковой резец слева, зуб 22. Он завален слишком нёбно, зенит шейки расположен слишком низко, и эту проблему необходимо исправлять. Клык 23 тоже развернут и его нужно привести в нормальное состояние. Что было сделано. Мертвый зуб пришлось убрать, чтобы снизить угрозу для здоровых зубов.

Препарирование было проведено достаточно щадяще, кариес был убран. Боковые резцы практически не были препарированы с вестибулярной стороны. По этой поверхности можно один раз пройтись самым тонким желтым бором, в крайнем случае красным. Некоторые коллеги предпочитают обработку пескоструйным аппаратом для ортодонтов (не airflow).

У зуба 22 был заметно поднят уровень десны за счет использования керамического бора. Десна почти не кровит, что позволяет накладывать коффердам и работать в комфортных условиях.

После этого можно было приступить к восстановлению всех зубов по одному. Такой порядок работы позволяет предотвратить засыхание остальных зубов и изменение их цвета. Легко контролировать, попали в цвет или нет.

Чтобы реставрация была естественной по цвету, полезно использовать технику лееринга (наслоения). В практике, как правило, используются три цвета: темный дентин, более светлый дентин и эмаль, подходящая под цвет конкретного зуба. В данном случае применялся материал Capo Natural с применением достаточно простой схемы. Если зуб имеет цвет А3, берется первый цвет дентина А4. Если зуб разрушен в значительной степени, нужно взять дентин потемнее. Но в принципе дентин берется на 2 оттенка темнее или на 1 оттенок, если дефект совсем маленький. С помощью первого слоя дентина можно добиться совпадения прозрачности реставрации и зуба. Затем накладывается основной цвет, и согласно таблице Capo несложно подобрать финальный слой эмали для получения необходимой яркости. В данном случае Incisal medium.

Каждый зуб полируется и восстанавливается отдельно. Очень тонкий коффердам практически служит матрицей. Иногда с помощью красок создается эффект частичной деминерализации зуба, чтобы придать ему большую естественность. Восстановление мертвого зуба имеет свои нюансы. Восстановление проводится с помощью обычных композитных материалов, но обязательно создается очень яркое «ядро» (лампочка) из очень белого непрозрачного опакового материала, который воссоздает пульпу.

Этим меры позволяют воссоздать естественный вид зуба, который становится практически неотличим от здоровых соседей. Полировка проводилась только резинками Enhance и Pogo.

Затем производится полировка с помощью пасты Dialog Polishing, содержащей мелкие частицы оксида алюминия. Их мельчайший размер позволяет добиться высокого качества полировки.

В данном случае весь зубной ряд был восстановлен приблизительно за 4 часа. При этом было проведено восстановление зуба и исправлена скученность.