Паста МТА в стоматологии: материал для восстановления корней зуба. Инструкция по применению

ПроРут — превосходный материал для восстановления корней зуба:

простая техника применения
новая формула под цвет зуба
биосовместимость
водная основа, хорошее отверждение во влажной среде
отсутствие краевой проницаемости и предупреждение бактериальной инвазии
восстановление мягких тканей без воспаления

Обладая уникальными свойствами и особенностями, ПроРут МТА имеет значительные преимущества в сравнении с другими материалами для восстановления дентина корня:

Устранение перфорации дна полости зуба. Перфорации как результат клинических ошибок представляют собой сообщение между полостью зуба и периодонтальными тканями. ПроРут МТА может запечатать перфорации.

Устранение резорбции корня. Внутренняя резорбция корня как результат идиопатического состояния проявляется в виде распада или деструкции структур корня. Материал может закрыть дефекты при резорбции.

Ретроградное пломбирование верхушки корня. Герметизация верхушки корня необходима в случаях эндодонтического лечения, когда используется хирургический (экстрарадикулярный) способ. ПроРут МТА имеет превосходную герметизирующую способность и обеспечивает перирадикулярное заживление в качестве материала для ретроградного пломбирования при хирургической резекции верхушки корня.
Защитное покрытие пульпы. В определенных клинических ситуациях показано лечение витальной пульпы. Наложение материала на обнаженную пульпу в большинстве случаев обеспечивает заживление и сохранение витальности пульпы без дополнительного лечения.
Устранение перфораций корня во время эндодонтического лечения. Перфорации как результат клинических ошибок представляют собой сообщение между корневым каналом и периодонтальными тканями. ПроРут МТА может закрыть перфорации стенки корня.
Апексфикация. Является прекрасным материалом для апексфикации, потому что он герметизирует верхушку корня, обеспечивая дальнейшую герметизацию канала.

Общее представление

ПроРут (ProRoot MTA) – минерализированный триоксид агрегат, измельченный до состояния мелкодисперсного гидрофильного порошка.
В стоматологии этот материал используется в качестве защитного цемента во время эндодонтического лечения корневых каналов зубов.

Особенность массы состоит в равномерной растворимости и затвердении при взаимодействии с жидкостью.

В процессе растворения, порошок сначала принимает консистенцию однородного геля, который при последующем нанесении на рабочую область застывает, создавая механический барьер, препятствующий повреждению и разрушению стенок корневых каналов.

Принцип действия и свойства

Принцип действия препарата ПроРут заключается в механическом покрытии стенок корневого канала, что приводит к его восстановлению и препятствует дальнейшему разрушению.

Так, ProRoot способен запечатывать отверстия между тканями периодонтаи полостью зуба при необходимости лечения зубных перфорации.

При проведении процедуры апексификации, цементирующий материал способен изолировать верхушечную часть корня, герметизируя канал.

В ходе процедуры устранения резорбции корневой системы ProRoot закрывает дефекты поверхности корня, а в ходе ретроградного пломбирования препятствует проникновению под пломбу влаги и бактерий.

Кроме того, ProRoot может использоваться с целью защитного покрытия пульпы для восстановления жизнеспособности тканей.

Таким образом, действие ПроРут многофункционально и может применяться различным образом в ходе лечения.

Достоинства и недостатки

Масса обладает рядом преимуществ, выделяющих его на фоне других цементов:

Материал герметичен. Это свойство позволяет исключить размножение болезнетворных бактерий и проникновение жидкостей в корневой канал, что является залогом успешного восстановления зубной ткани корня.
Исследования показывают, что показатели гигиеничности ПроРут гораздо лучше его прямых аналогов.
Практически не вызывает отторжения у пациентов, поскольку в состав включены только качественные и безопасные элементы.
Способен затвердевать даже в условиях влажности, что особенно важно в стоматологии, где осушение рабочей полости не всегда возможно.

В качестве недостатков материала можно назвать короткий рабочий период после замешивания (всего 5 минут) и возможность отсутствия затвердения при установке.

Однако второй недостаток нивелируется тем, что материал легко удалить из полости без вреда для пациента, и повторить процедуру заново.

Использование МТА в общей стоматологической практике

Современная эндодонтия извлекает много преимуществ из применения увеличения, и особенно операционного микроскопа. Однако я как признанный специалист в этой сфере знаю, что многие стоматологи общей практики не могут позволить себе роскошь в виде этой сложной технологии. Но в наличии имеются стоматологические телескопические линзы (фото 3), цена которых устроит всех практикующих стоматологов. Их способность увеличивать в 2-3 раза достаточна для выполнения разных многочисленных процедур по применению цемента МТА в корневых каналах зубов. Нижеприведенные примеры иллюстрируют техники использования цемента МТА, которые могут быть реализованы в общей стоматологической практике с минимальным увеличением.

Назначение препарата

Показаниями к применению является:

пломбировка верхней части корня зуба;
возобновление целостности канальных отверстий в корне и роль блокирующего элемента;
во время обновлении канала в системе в процессе процедурного лечения;
используется для непосредственного закрытия пульпы.

Ограничения и противопоказания к применению отсутствуют.

Важно знать:

Емкости с препаратом Pro Root, предназначенного для восстановительных операций корневой системы зубов предписано хранить в месте, недоступном для влаги, надежно запакованными и в дали от солнечных лучей.
Препарат нужно наносить тут же после его смешивания с водой, что бы избежать процесса дегидратации при усадке.
Данный материал нужно применять не выше корня зуба и пульпы, ведь он из-за своих природных особенностей может дать такой неприятный эффект как потеря цвета зубной эмали.

Показания и противопоказания

Паста может использоваться для решения следующих клинических задач:

Герметизация может быть показана при проведении резекции верней части корня.
Защита. Если пульпа жизнеспособна, нанесение на нее материала ProRoot позволяет ускорить снятие воспалительного процесса и сохранить функциональность пульповой камеры без дополнительного вмешательства.
Устранение перфораций зубных полостей при эндодонтическом лечении.
Апексификация.

Продукт не имеет противопоказаний, за исключением случаев индивидуальной непереносимости препарата.

Отзывы

Если вам довелось опробовать на себе материал ProRoot, будучи пациентом, или же вы готовы поделиться своими мыслями по поводу этого продукта с позиции специалиста, оставьте свой отзыв в комментариях к этой статье.

Личный опыт от использования дает читателю возможность составить более полное мнение о продукте, нежели информация, данная производителем.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Теги пломбирование пломбы

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Предыдущая статья

Особенности течения и лечения хронического фиброзного пульпита

Следующая статья

Тонкости практического восстановления зубов с помощью системы ГласСпан

Достоинства Прорут

Обладая уникальными свойствами, материал имеет достаточное количество выгодных отличий от своих аналогов:

простота применения;
высокая биологическая совместимость;
отвердевание в среде с повышенной влажностью;
отсутствие воспаления мягких тканей при применении.

Так же он выполняет целый ряд функций, таких как:

полное закрытие пульпы;
герметизирует верхнюю часть зуба и корня, обеспечивая этим полное закрытие дефектной зоны;
нанесенный на пульпу Прорут способствует ее более быстрому и безболезненному заживлению;
формирует обновленные цементные клетки;
уменьшает бактериальное заражение в сравнении с иными подобными материалами;
благодаря своим уникальным характеристикам обеспечивает полноценное и надежное отвердевание даже в среде с повышенным содержанием влаги — лечение и обновление состояния разрушенного корня зуба.

Устойчивость к краевой проницаемости

Создаёт стабильный барьер против проникновения бактерий и жидкостей — один из ключевых факторов в клиническом успехе материала для восстановления корневого дентина. См. диграмму 1 и 2. На диаграмме 2 дано процентное соотношение проницаемости красителя при герметизации перфораций без крови (белые столбцы) и с кровью (красные столбцы).

Для уменьшения риска бактериального инфицирования материал для восстановления дентина корня должен блокировать пути сообщения между системой корневых каналов и прилегающими тканями. В противном случае происходит бактериальная миграция. Диаграмма 3 свидетельствует о минимальном размере краевой щели между герметизирующим материалом и стенками корня в сравнении с аналогами, что позволяет судить о прогрессе технологий бактериальной защиты.

Биосовместимость. Хороший клинический результат

ПроРут МТА способствует заживлению мягких тканей без стадии воспаления, включая формирование новых клеток цемента на реставрированной поверхности корня. ПроРут МТА имеет прекрасную биосовместимость с мягкими тканями. Документированные гистологические исследования показали, что ПроРут МТА обеспечивает хорошую клиническую реакцию и успешный результат даже при ретроградной обтурации верхушки корня. Наглядное доказательство — на рентгеновских снимках (см. ниже рис. 1-8)

Отверждение во влажной среде

Влажность не помеха

Препарат ПроРут МТА на водной основе хорошо отверждается во влажной среде. В клинической ситуации, где полное удаление влаги не всегда возможно, ПроРут МТА благодаря свойству отверждаться во влажной среде идеально подходит в качестве эффективного материала для восстановления корня.

Это интересно: Причины появления и методы лечения воспаления надкостницы зуба

Несмотря на высокую стоимость, минерал триоксид агрегат (MTA) становится все более популярным материалом в практике эндодонтии и реставрационной стоматологии. МТА на 80% состоит из обычного портланд-цемента (OPC) с добавлением 20% триоксида висмута, который обеспечивает рентгеноконтрастность материала для его последующей верификации на рентгенологических снимках.

Несмотря на то, что показания к использованию MTA при патологиях молочных зубов являются очевидными, изучение методов его применения не унифицировано в разрезе программ обучения на разных стоматологических факультетах, что в некоторой степени обусловлено его высокой стоимостью. Таким образом, вся информация по использованию и эксплуатации МТА сводиться лишь к «инструкции по применению» и различным клиническим случаям, опубликованным в литературе. Несмотря на то, что описанные клинические исследования врачей о применении MTA могут быть использованы в качестве дополнительного ознакомительного материала, они все же не обеспечивают всей полноты нужной информации в отношении пошагового алгоритма практических манипуляций с материалом и последующего эффекта данных шагов на вероятность клинического успеха. Поскольку MTA – это, прежде всего, портланд-цемент (OPC), целесообразно ознакомиться с литературными данными по использованию OPC в строительной отрасли, и, определив ключевые факторы последнего, провести логические параллели между ним и аспектами клинической практики применения в стоматологии. Клинические случаи, описанные ниже, в общей сложности дополняют и детализируют инструкции производителя по использованию МТА.

Взаимодействие с водой и характеристики при замешивании

Портланд-цемент в строительной отрасли чаще всего используется в сочетании с песком, гравием и водой, при смешивании которых получают обычный бетон. Песок или гравий (именуемые агрегатом) играют роль наполнителя, который обеспечивает дополнительную прочность конечного продукта, что в результате делает его более устойчивым к большим нагрузкам, которые необходимо учитывать, например, при постройке зданий, дорог и мостов. При замешивании OPC реагирует с водой, в результате чего образуются силикат кальция/гидроалюминаты: (CaO)3(Al2O3)6H2O и (CaO)3(SiO2)24H2O), гидроксид кальция и вода.

Окончательно затвердевший цемент имеет кристаллическую структуру с пустотами, содержащими воду и гидроксид кальция. Несмотря на внешний твердый вид, материал не является полностью отвержденным, а скорее находится в специфическом ассоциированном жидком состоянии, подобно воде, содержащейся во влажной губке. В ходе реакции кристаллические гидраты игольчатой формы образуют основу, которая соединяет все содержащие частицы вместе и, фактически, трансформирует исходную смесь порошка и жидкости в твердое состояние, или коллоидный гель. Если во время реакции затвердевания вода испаряется в атмосферу, это значительно ослабляет характеристики конечного продукта реакции. Таким образом, потеря влаги и во время отверждения MTA является крайне неблагоприятным условием, которого следует избегать.

Воздействие кислот на затвердевший материал

Когда затвердевший цемент контактирует с кислотами, он теряет состояние насыщенности гидроксидом кальция, поскольку гидроксид-ионы начинают участвовать в кислотно-основных реакциях. Это приводит к потере гидратных структур и тем самым создает эффект травления поверхности. Процедура единоразового применения соляной кислоты позволяет очистить и протравить поверхность, как агрегата, так и матрицы, однако контакт с какими-либо другими кислотами противопоказан. Кроме того, воздействие сильными кислотами на MTA обуславливает травление поверхности материала, которое происходит в связи с потерей гидроксида кальция из структуры затвердевшего цемента, так как гидроксильные ионы начинают реагировать с кислотой, что, как следствие, приводит к растворению гидратов силиката кальция. Жидкости из окружающей среды при контакте с цементом могут возобновлять утраченный гидроксид кальция или гидраты в зависимости от ионов, присутствующих в этих жидкостях.

Присутствие кислот во время смешивания

В строительной отрасли подкисленная вода никогда не используется в процессе замешивания бетона. Такой компонент приводит к образованию промежуточных соединений, замедляющих гидратацию цемента и ограничивающих образование гидроксида кальция. Кроме того, кислоты разлагают как структуры гидратов силиката кальция, так и гидроксидов кальция. В присутствии кислот соединения, которые образуются в ходе затвердевания, становятся более подверженными растворению, а это нарушает процесс образования сетки переплетенных между собой кристаллов, а также приводит к их множественному выщелачиванию из структуры материала. Даже перед тем как залить бетон на кислую почву, проводят процесс так называемой химической стабилизации или кондиционирования почвы, предварительно смешивая грунт со щелочным материалом (оксидом или гидроксидом кальция) до достижения нейтрального уровня рН, и только после этого укладывают цемент.

С точки зрения стоматологии, «кислой почвой» являются глубокий кариес (с присутствием органических кислот в дентине), большое количество бактерий, например, в контаминированных корневых каналах, вместе с кислыми продуктами их жизнедеятельности и метаболитами, а также воспаления, например, периапикальных тканей. Кислый уровень рН можно обнаружить на месте некроза и воспаления.

Как и в строительстве, наличие кислот в месте использования МТА, негативно влияет на реакцию затвердения цемента. При понижении уровня рН среды от 7,4 до 4,4, вероятность микроподтеканий в областях краевого контакта MTA значительно возрастает, а сила его адгезии к тканям, напротив, заметно снижается. Действие кислой среды также негативно влияет на микротвердость затвердевшего MTA, снижая ее показатели, а микроструктура кристаллов материала изменяется от строгих кубических и игольчатых форм до эрозивно-дефектной кубической формы кристаллической сетки. Поэтому уровень рН должен быть стабилизирован и приближаться к физиологическим показателям нормы еще до нанесения MTA. К примеру, заполнение корневого канала абсцедированного зуба гидроксидом кальция на срок от 1 до 2 недель перед размещением MTA значительно улучшает свойства затвердевшего цемента. Кроме того, при апексогенезе витальных зубов периодичная обработка корней гидроксидом кальция может не только стимулировать репаративные процессы на верхушке зуба, но также помогает дезинфицировать канал.

Существует мнение, что предварительная обработка канала гидроксидом кальция может отрицательно повлиять на свойства MTA, применяемого в качестве силера. Это вероятно связано с трудностью полного удаления остатков кальциевой пасты, которые могут выступать в качестве барьера при адаптации MTA к стенкам корневого канала, а также принимать участие в реакции отверждения MTA. Однако, такая точка зрения противоречит данным литературы в отрасли строительства, которые, наоборот, рекомендуют использование гидроксида кальция для кондиционирования кислой почвы. Тем не менее, кальций гидроксидные материалы, которые используются в стоматологии, могут содержать различные добавки, как, например, метилцеллюлозу и карбоксиметилцеллюлозу, которые, как известно, все-таки замедляют процесс отверждения портланд-цемента. Поэтому, если пасты гидроксида кальция все-таки используются, то для гарантии качества следует проводить обильное орошение и вымывание материала, чтобы остатки целлюлозного загустителя никоим образом не ингибировали процесс отверждения МТА. Соответственно, кислые ирриганты, травильные растворы и кондиционеры также должны вымываться надлежащим образом перед внесением MTA. Растворы на основе гипохлорита натрия (NaOCl), которые имеют значения рН выше 11, нейтрализуют любые оставшиеся кислоты в ходе ирригации корневых каналов. Как обсуждалось ранее, присутствие кислот может повлиять на процесс гидратации MTA, что приводит к образованию новых соединений его матричной структуры, которые выступают в роли ингибиторов химической реакции. NaOCl, вступая в реакцию с оксидом висмута, превращает желтый порошок рентген-контраста в темно-коричневый. Чтобы избежать потемнения МТА вследствие применения NaOCl, препарированную область нужно обильно промыть физиологическим раствором. Учитывая эффект потемнения материала, Belobrov и Parashos не рекомендуют использовать белый МТА в эстетической зоне, а при пульпотомии вследствие травматического обнажения пульпы использовать лишь гидроксид кальция.

Взаимодействие с ЭДТА

Некоторые общеиспользуемые ирригационные растворы не являются кислыми (например, динатрий эдетат имеет рН 7,0-7,4, а тетранатриева соль этилендиаминтетрауксусной кислоты имеет значение рН до 11,3). Проблема с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в первую очередь состоит не в уровне ее рН, а в возникающем эффекте хеляции (комплексообразования). ЭДТА имеет 6 потенциальных зон для связывания положительно заряженных ионов, например, таких как ионы металлов. Ионы кальция в свою очередь являются важными реагентами при затвердении портланд-цемента и MTA. Если раствор ЭДТА используется для удаления смазанного слоя при эндодонтическом лечении, а потом не смывается должным образом, остаточная ЭДТА принимает участие в хеляции (связывании) ионов кальция, таким образом, нарушая процесс осаждения продуктов гидратации во время реакции отверждения. Это объясняет результаты исследования Lee и коллег, которые заметили, что МТА, помещенный в раствор ЭДТА, теряет свою кристаллическую структуру на фоне падения молярного соотношения Ca/Si. Кроме того, МТА, обработанный раствором ЭДТА, имеет пониженные показатели микротвердости и является менее биосовместимым, что обусловлено уменьшенной адгезией фибробластов, по сравнению с MTA, который не был обработан ЭДТА.

Взаимодействие с фосфорной кислотой

Из вышесказанного следует, что фосфорная кислота, используемая для травления отпрепарированной поверхности, должна быть тщательно смыта перед установкой MTA. Данную рекомендацию особенно следует учитывать при глубоких полостях или при очищении пульпы, в которой присутствуют также и органические кислоты бактериального происхождения. Даже в небольших количествах фосфорная кислота влияет на реакцию отверждения MTA, уменьшая микротвердость материала. Поэтому травильный агент всегда следует тщательно вымывать водой из стенок отпрепарированной полости перед установкой MTA. Кроме того, на завершающем этапе перед травлением маргинальной области полости МТА может быть покрыт стеклоиономерным цементом (СИЦ). В большинстве случаев самый простой способ ограничить влияние травильных растворов и ЭДТА заключается в обильном орошении и промывании проблемной области большим количеством воды перед нанесением МТА.

Контаминация веществами

Общий принцип строительства прост: чем выше уровень химических примесей в растворе, тем больше вероятность того, что один или несколько из них будут мешать реакции затвердения цемента, что приводит к снижению его прочности на сжатие. У MTA при контакте с кровью ухудшаются физические свойства: снижается прочность на сжатие, микротвердость, а также уменьшается прочность на разрыв. Кроме того, в присутствии сыворотки крови процесс затвердения МТА нарушается из-за изменений морфологии контактирующей поверхности и снижения уровня микротвердости, что, в общем, замедляет время реакции. Хотя способность МТА отверждаться во влажной или контаминированной кровью среде и является его брендовой характеристикой, но желательно свести к минимуму возможность контакта каких-либо тканевых жидкостей или крови с МТА при его нанесении. Это особенно важно учитывать в области краевых контактов цемента, где возможность возникновения микроподтеканий довольно высока, что может ухудшить физические свойства материала. Практикующие стоматологи всевозможными способами должны сводить к минимуму возможность возникновения геморрагической контаминации, так как чрезмерное попадание крови не только ухудшит зрительный контроль, но также может повлиять на качество отверждения конечного продукта.

Вариации жидкого компонента MTA

Различные добавки и примеси в воде при замешивании бетона, как уже известно, влияют на реакцию отверждения и качество конечного продукта. Натрий хлорид (как составляющая физиологического раствора) и многие другие неорганические и органические составные, скорее всего, могут привести к замедлению процесса отверждения из-за образования побочных продуктов реакции. В инструкции производителя по использованию МТА обычно рекомендуется использовать стерильную или дистиллированную воду для замешивания с порошком MTA. Для обеспечения пассивного контроля качества и удобства врача, дистиллированная вода часто входит в один комплект с порошком MTA. Хотя порошок MTA будет затвердевать и при смешивании с растворами местных анестетиков, реакция эта будет проходить медленнее, и отвердевший материал будет иметь меньший уровень прочности на сжатие. При замешивании с раствором NaOCl MTA отверждается быстрее, чем при замешивании с дистиллированной водой, но показателями прочности на сжатие при этом тоже приходиться жертвовать. Тем не менее, в ситуациях, когда цемент находится вне зоны непосредственной нагрузки, эта проблема не является существенной. Во многих случаях выгода ускоренной реакции затвердевания, которая заключается в снижении риска возникновения возможностей для смещения или отделения реставрации, должна быть аргументирована с учетом снижения физических свойств материала. В случае использования хлоргексидина глюконата в качестве альтернативы стерильной воде для замешивания, вопроса выбора даже не возникает, потому как данный агент полностью ингибирует реакцию схватывания MTA.

Отверждение цемента

Реакция портланд-цемента с водой является динамической, поэтому контакт материала и воды должен сохранятся в процессе отверждения материала, чтобы обеспечить оптимальную структуру и прочность конечного продукта. В случае испарения воды прочность цемента теряется. В строительстве существует даже ряд методик для минимизации потерь воды в процессе отверждения, среди которых определенное место занимают и техника влажного отверждения (поливание цемента водой для компенсации испаренной жидкости), и техника мембранного застывания (покрытие цемента водонепроницаемыми мембранами для предотвращения испарения). В клинической практике техника мокрого отверждения заключается в помещении влажного ватного шарика на поверхность MTA на период его застывания. Тем не менее, если ватный шарик слишком сухой (или хотя бы более сухой, чем поверхность цемента), вода будет двигаться в обратном направлении, из цемента в вату, таким образом, ослабляя МТА. Если же ватный шарик слишком влажный или был помещен слишком рано, это также ухудшает свойства цемента. Использование ватных шариков задерживает во времени этап завершения клинической процедуры и может поставить под угрозу качество реставрации, выполненной из МТА.

С учетом принципов мембранного схватывания, в клинических условиях МТА можно покрывать СИЦ или прокладкой из СИЦ, модифицированной композитом. Такая процедура обеспечивает стабильность материала, как в плане потери воды, так и в плане ее излишнего впитывания, а клиницист, в свою очередь, может перейти к завершающей реставрации зуба или обтурации каналов. Данная концепция была апробирована с использованием белого ProRoot MTA (Dentsply, Johnson City, USA), который имеет начальное время схватывания 45 минут. СИЦ, размещенный поверх МТА, через 45 минут обеспечивает прочность сцепления с дентином, аналогичную таковой после применения СИЦ через 72 часа ожидания до полного затвердения МТА. Поэтому видимых преимуществ оставлять MTA до полного затвердения на несколько дней по сравнению с восстановлением зуба в один визит попросту нет. Тем не менее, пока еще нет каких-либо аргументированных исследований, которые бы смогли оценить, как повлияет на МТА покрытие его СИЦ в период меньше чем через 45 минут после его нанесения. Альтернативой СИЦ для покрытия MTA является использование самопротравливающих адгезивных агентов в качестве водонепроницаемого слоя. В одном исследовании через 10 минут после установки MTA на его поверхность нанесли бондинговый агент. Как оказалось впоследствии, такой подход не повлиял ни на показатели микротвердости МТА по Виккерсу, ни на связь с адгезивным агентом в сравнении с ожиданием 1 или 7 дней после установки самого цемента. Опять же, данное исследование только подтверждает постулат о возможности восстановления зуба композитным цементом с низлежащим размещением MTA в одно посещение.

Хранение MTA

Порошок портланд-цемента и порошок MTA обладают высокой гигроскопичностью, и при взаимодействии с атмосферным воздухом будут поглощать из него влагу, что обусловит инициацию процесса гидратации. Портланд-цемент может быть упакован в герметичные мешки и контейнеры соответствующего размера, однако вопрос упаковки MTA остается нерешенным, так как некоторые продукты продаются в бутылочках многократного использования. Недавние исследования показали, что открытие герметичного контейнера приводит к изменению размера частиц оставшегося MTA, что впоследствии обуславливает ингибирование процесса отверждения и снижение качества материала. Одноразовые упаковки в данном случае являются идеальным решением. Как вариант, герметичные контейнеры также позволяют уменьшить структурные изменения материала при хранении. Скорость реакции затвердевания портланд-цемента снижается в условиях низкой температуры. Кроме того, МТА, который хранится в холодильнике, демонстрирует значительное снижение твердости поверхности, бОльшую пористость и повышение уровня микроподтекания, поэтому хранения МТА в подобных условиях следует избегать.

Выводы

Данный анализ некоторых характеристик МТА дает более точное представление о материале и его клиническом использовании в стоматологии.

Авторы: William N. Ha, BDSc, GCResComm; Bill Kahler, DClinDent, PhD; Laurence J. Walsh, PhD, DDSc.

Инструкции по применению ProRoot MTA:

Востановление перфорации после резорбции

Наложив Раббер Дам, очистите корневой канал от опилок и продуктов полураспада, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал растворами, содержащими NаOCI.
Поставьте временную пломбу, закрывающую доступ в полость.
Через неделю, наложив Раббер Дам, извлеките CaOH из системы корневых каналов, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал растворами, содержащими NаOCI.
Высушите канал бумажными штифтами и установите зону дефекта корневого канала.
Проведите обтурацию всех каналов в апикальной зоне от установленной зоны дефекта.
Подготовьте материал Прорут эм-ти-эй, в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Пользуясь прилагаемым зондом для нанесения, поместите материал в зону дефекта. Уплотните материал ПроРут Эм-Ти-Эй в полости, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами. Внимание: Можно конденсировать материал, пользуясь большой ультразвуковой насадкой без орошения водой, на средней мощности.
Убедитесь, что вы правильно поместили ПроРут Эм-Ти-Эй, пользуясь рентгенограммой. Если адекватный барьер не был создан, вымойте материал ПроРут Эм-Ти-Эй водой из зоны дефекта и повторите процедуру.
Положите увлажнённый ватный тампон в полость и запломбируйте канал временным реставрационным материалом как минимум на 4 часа.
Через 4 часа, или во время следующего приёма, используя Раббер Дам, осмотрите материал ПроРут Эм-Ти-Эй. Материал должен быть твёрдым. Если это не так, вымойте его и повторите нанесение.
Когда материал ПроРут Эм-Ти-Эй затвердел, обтурируйте оставшуюся часть каналов. ПроРут Эм-Ти-Эй должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала.

Востановление перфорации латеральных корневых каналов

Наложив Раббер Дам, очистите корневой канал от опилок и продуктов полураспада, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал растворами, содержащими NаOCI.
Высушите систему корневых каналов бумажными штифтами и изолируйте место перфорации.
Обтурируйте все каналы, расположенные апикально от перфорации.
Подготовьте материал Прорут эм-ти-эй, в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Пользуясь прилагаемым зондом для нанесения, поместите материал в зону дефекта. Уплотните материал ПроРут Эм-Ти-Эй в полости, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.
Убедитесь, что вы правильно поместили ПроРут Эм-Ти-Эй, пользуясь рентгенограммой. Если адекватный барьер не был создан, вымойте материал ПроРут Эм-Ти-Эй водой из зоны дефекта и повторите процедуру.
Положите увлажнённый ватный тампон в полость и запломбируйте канал временным реставрационным материалом как минимум на 4 часа.
Через 4 часа, или во время следующего приёма, используя Раббер Дам, осмотрите материал ПроРут Эм-Ти-Эй. Материал должен быть твёрдым. Если это не так, вымойте его и повторите нанесение.
Когда материал ПроРут Эм-Ти-Эй затвердел, обтурируйте оставшуюся часть каналов. ПроРут Эм-Ти-Эй должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала.

Апексфикация корня

Наложив Раббер Дам, очистите корневой канал от опилок и продуктов полураспада, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал растворами, содержащими NаOCI.
Высушите систему корневых каналов бумажными штифтами и для дезинфекции поместите пасту гидроксида кальция в канал на неделю.
Через неделю, наложив Раббер Дам, извлеките CaOH из системы корневых каналов, пользуясь инструментами для обработки корневых каналов и орошая канал растворами, содержащими NаOCI. Высушите канал бумажными штифтами.
Подготовьте материал Прорут эм-ти-эй, в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Пользуясь прилагаемым зондом для нанесения, поместите материал в зону дефекта. Уплотните материал ПроРут Эм-Ти-Эй в полости, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.
Убедитесь, что вы правильно поместили ПроРут Эм-Ти-Эй, пользуясь рентгенограммой. Если адекватный барьер не был создан, вымойте материал ПроРут Эм-Ти-Эй водой из зоны дефекта и повторите процедуру.
Положите увлажнённый ватный тампон в полость и запломбируйте канал временным реставрационным материалом как минимум на 4 часа.
Через 4 часа, или во время следующего приёма, используя Раббер Дам, осмотрите материал ПроРут Эм-Ти-Эй. Материал должен быть твёрдым. Если это не так, вымойте его и повторите нанесение.
Когда материал ПроРут Эм-Ти-Эй затвердел, обтурируйте оставшуюся часть каналов. ПроРут Эм-Ти-Эй должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала.

Пломбирование верхушки корня

Обеспечьте доступ к верхушке корня и резурцируйте его при помощи хирургического бора.
При помощи ультразвукового наконечника препарируйте полость под класс I на глубину от 3 до 5 мм.
Изолируйте рабочую зону. Высушите полость корня бумажными штифтами. Остановите кровотечение герметической губкой или другим подходящим материалом.
Подготовьте материал Прорут эм-ти-эй, в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Пользуясь прилагаемым зондом для нанесения, поместите материал в зону дефекта. Уплотните материал ПроРут Эм-Ти-Эй в полости, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.
Удалите излишки цемента и очистите поверхность корня увлажнённой марлей.
Убедитесь, что вы правильно поместили ПроРут Эм-Ти-Эй, пользуясь рентгенограммой. ПроРут Эм-Ти-Эй должен остаться в качестве постоянной части пломбы корневого канала.

Покрытие пульпы

Пользуясь Раббер Дам, завершите препарирование полости при помощи боров на высокой скорости при постоянном орошении водой.
В случае наличия кариеса, удалите его, пользуясь круглым бором в наконечнике на низкой скорости, или удалите его при помощи ручных инструментов.
Промойте полость и прилегающую зону(-ы) 2.6 – 5% раствором NaOC1. Кровотечение можно контролировать ватным тампоном, увлажнённым стерильным соляным раствором.
Подготовьте материал Прорут эм-ти-эй, в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Пользуясь небольшим аппликатором с шариком на конце или похожим приспособлением, нанесите небольшое количество ПроРута Эм-Ти-Эй на обнажённый участок.
Удалите излишнюю влагу в рабочей зоне при помощи увлажнённого ватного тампона.
Нанесите небольшое количество стеклоиономерного светополимеризуемого прокладочного материала, чтобы покрыть ПроРут Эм-Ти-Эй, и заполимеризуйте его в соответствии с инструкциями производителя.
Протравите оставшиеся поверхности полости 34%-37% гелем фосфорной кислоты в течение 15 секунд. Тщательно промойте.
Осторожно просушите полость, оставив дентин слегка влажным, но не мокрым. Нанесите адгезив. Заполимеризуйте в соответствии с инструкциями.
Завершите реставрацию, нанеся композитный материал.
Во время следующего визита пациента оцените жизнеспособность пульпы. Жизнеспособность пульпы необходимо проверять каждые 3-6 месяцев при помощи рентгенограммы.

Это интересно: Налет на зубах — что делать и как убрать: удаление дома и у стоматолога

Особенности применения

Рассмотрим основные особенности применения продукта:

Цементирующая масса подготавливается в полном соответствии указаний в инструкции. Прилагаемым к порошку зондом, ProRoot помещается в область дефекта, а затем уплотняется при помощи специальных инструментов.
Проверка адекватности расположения материала с помощью рентгенограммы. В случае неправильного расположения следует вымыть материал и установить его заново.
После установки массы в подготовленные каналы, помещается влажный ватный тампон, после чего канал пломбируется временной пломбой сроком на 4 часа или до следующего приема.
На втором посещении стоматолог использует коффердам и осматривает установленный материал, проверяет его на твердость. Если материал плохо застыл, его следует вымыть из полости и повторить установку.

В данном случае средство остается в корневых каналах, как прослойка постоянной пломбы, герметизируя их и защищая от негативных внешних воздействий.

Использование продукта существенно повышает шансы на восстановление проблемного элемента челюстной дуги и продлевает срок эксплуатации пломбировочной массы.

Основные характеристики цементных пломб, отзывы стоматологов и пациентов.

В этой публикации все самое важное о технике распломбирования каналов зуба.

Здесь https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/plombyi/obturatsiya-kornevyih-kanalov.html читайте о показаниях к проведению обтурации корневых каналов зубов.

Инструкции по замешиванию материала для восстановления корня зуба ПроРут

Внимание: Материал ПроРут Эм-Ти-Эй не отверждается также быстро как другие цементы. Осторожное замешивание сделает материал более покладистым в применении.

Откройте пакетик с материалом ПроРут Эм-Ти-Эй и поместите материал на блокнот для замешивания.
Оторвите кончик ампулы микродозы с жидкостью ПроРут и выдавите содержимое на блокнот рядом с порошком.
Постепенно смешивайте жидкость с цементом, пользуясь палочкой для замешивания ПроРут Эм-ти-Эй. Смешивайте материал с жидкостью в течение приблизительно 1 минуты, чтобы убедиться в том, что все частички порошка увлажнены.
При необходимости (прилагается запасная ампула или можно использовать дистиллированную воду) можно добавить 1-2 капли, чтобы замешать материал до кремообразной консистенции. Выбросьте оставшуюся жидкость.

Примечание:

Недостаточное или излишнее количество жидкости может снизить прочность отверждённого материала.
Материал ПроРут Эм-Ти-Эй затвердеет в течение 4 часов, однако рабочее время ограничивается 5 минутами. В случае, если вам необходимо больше рабочего времени, покройте замешанный материал влажной марлей, чтобы избежать испарения.

Количество:

5 х 1гр. + 6 х 0,35гр.

Правила замешивания

Замешивание не вызывает особых трудностей у специалиста, однако, требует определенной тщательности и аккуратности при выполнении.

Для приготовления пасты требуется произвести следующие манипуляции:

Вскрыть упаковку с порошком и высыпать его в тару для замешивания.
Вскрыть флакон с жидкостью для замешивания из комплекта ProRoot и выдавить ее рядом с порошковой массой.
При помощи приспособления для замешивания, осторожно смешать жидкую фракцию с порошком в течение одной минуты.
Получившийся состав должен иметь равномерную консистенцию и все его частицы должны быть увлажнены.
По надобности добавить жидкость из дополнительной ампулы или 2 капли дистиллированной воды, в получившуюся массу.

Размешивать состав рекомендуется постепенно и тщательно, прослеживая равномерное распределение жидкости в массе.

Тогда цемент получится податливым в работе и застынет равномерно после нанесения.

Пломбировка верхней части канала зуба

Этапы пломбировки включают в себя следующие действия:

Нанести коффердам, провести тщательное очищение канала от опилок и продуктов результата полураспада, применяя специальные инструменты для обработки пространства в корне и регулярно опрыскивая его жидкостью с содержанием гидрохлорида натрия.
Провести обработку ультразвуком поврежденной полости до первого класса.
Осушить область повреждения зуба специальными бумажными тампонами и произвести установку в зону повреждения.
Провести обработку каналов в ближайшем районе от обнаруженного дефекта.
Подготовить в соответствии с инструкцией по применению материал Прорут.
Используя специальный дозатор-зонд для размещения Прорут из прилагаемого комплекта, внести Прорут в зону обнаруженного дефекта. Малым плунжером утрамбовать материал в поврежденную область, а так же использовать бумажные и ватные тампоны.
Удостовериться, что препарат был размещен правильно. Убедиться в правильном размещении Прорута поможет снимок с рентгена. В случае, если не удалось создать из материала прочный барьер, его необходимо вымыть жидкостью из области повреждения и повторить попытку нанесения.

Как замешивать материал?

Согласно инструкции по применению, замешивание Прорута МТА состоит из следующих действий:

открыть контейнер с препаратом и перенести его на поверхность для последующего замешивания;
аккуратно открыть емкость с жидкостью для отвердевания и разместить ее содержимое рядом с порошком;
аккуратно проводить процесс смешивания жидкой составляющей с порошком, используемая палочку для смешивания из комплекта;
перемешивание двух составляющих проводить около шестидесяти секунд для гарантированного смешивания компонентов и надежного увлажнения частиц.

Отвердевание Прорут отличается от аналогичного процесса у других цементирующих препаратов. Аккуратное и деликатное смешение компонентов средства сделает материал более удобным и послушным в применении.

При возникновении необходимости в составе набора Прорут МТА есть дополнительная капсула, можно добавить одну или две капли для доведения до нужной консистенции препарата. Так же можно использовать дистиллированную воду. Оставшуюся жидкость необходимо утилизировать.

Восстановление резорбции

Процедура включает в себя такие этапы:

Применяя коффердам, закончить работы в полости используя боры на повышенных оборотах при постоянном смачивании водой.
Установить пломбу на время.
По истечению недели со дня операции произвести извлечение CaOH из зуба, провести необходимую обработку.
Осуществить промывание полости и окружающей ее зоны пяти процентным раствором гидрохлорида натрия. При возникновении кровотечения его нужно контролировать с помощью тампона из ваты, обработанным стериль ным раствором.
Провести подготовку Pro Root в соответствии с предписанием в инструкции.
Взяв миниатюрный аппликатор с шарообразной насадкой, нанести малое количество смеси на обнажившийся участок.
Осушить избыточную влагу в зоне проведения работы при помощи ваты.
Произвести замешивание.
Используя прилагаемый зонд нанести препарат на оперируемый участок.
При помощи рентгена произвести контроль правильного размещения.
Провести пломбировку полости и разместить на ней тампон.
Во время последующей процедуры проконтролировать степень застывания. Если он застыл не полностью, очистить канал от него и произвести наложение заново.

Полезные рекомендации

Необходимо строго придерживаться указанного в инструкции соотношения порошка и жидкости. Избыток или недостаток влаги снижает прочность затвердевшего материала.

Во избежание дегидрирования вносить ПроРут в операционную зону необходимо сразу после замешивания.

Отверждение происходит за 4 часа. Время работы с составом при стандартном использовании не превышает 5-ти минут. Если требуется большее время, нужно прикрыть замешенный состав увлажненной марлей.

Чтобы избежать изменения цвета коронки зуба, материал должен использоваться только в корневых каналах или на дне пульпарной камеры.

Хранить ПроРут МТА нужно в сухом, скрытом от прямых солнечных лучей месте, крышка должна быть плотно закрыта.

Замечания к использованию

Нехватка либо же избыток жидкости снижает прочностные характеристики цементирующегося элемента. Материал проходит цикл отвердевания за четыре часа, однако время его использования в работе не превышает пяти минут. Если же нужно больше времени для работы, следует закрыть замешанный препарат марлей, предотвращая уход влаги из обрабатываемой зоны.

В заключении стоит сказать о выборе данного препарата как средства восстановления целостности поврежденного корня.

Имея такие свойства как быстрое застывание во влажной среде ротовой полости, пластичность и удобство в работе, восстановление поврежденных тканей и даже увеличение роста новых клеток, материал становится отличным выбором для стоматологических операций на зубе и его корневой системе.

Pro Root так же позволяет полностью закрыть доступ к каналу, подверженному перфорации. Его прямое предназначение — восстановление ткани внутри зуба при ее повреждении и закрытие доступа к поврежденной области.

Нюансы использования

Несмотря на наличие общих принципов технологии использования материала ПроРут, каждый отдельный клинический случай требует особого подхода к произведению процедуры.

Рассмотрим основные нюансы работы при выполнении различных задач.

Восстановление перфорации

При выполнении процедуры восстановления перфорации важно следить за адекватностью расположения установленного материала и его затвердеванием после установки.

В ходе лечения может потребоваться несколько контрольных снимков при помощи рентгенограммы, а также переустановка плохо «взявшегося» материала.

Подробное описание процедуры восстановления перфорации можно посмотреть выше в статье.

Покрытие пульпы

Существуют следующие особенности процедуры покрытия пульпы:

Поверх наложенного материала ПроРут накладывается светоотвеждаемый материал, который засвечивается в соответствии с технологией, предлагаемой изготовителем.
Дентинные полости протравливаются 15 секунд при помощи фосфорной кислоты. После протравки все тщательно промывается.
Затем, все просушивается таким образом, чтобы дентин оставался слегка влажным, но не избыточно. На зубную ткань наносится адгезив и засвечивается в соответствии с технологией.
Процедура завершается нанесением композитного материала.

После того, как процедура завершается, пациенту назначается следующий прием, в ходе которого оценивается жизнеспособность пульпы.

Апексификация корня

Наложение раббердама.
Обработка канала бором, очистка от опилок и продуктов распада, дезинфекция NaOCI, просушка бумажными штифтами.
Помещение в канал дезинфицирующего состава (кальция гидроксида).
Недельная пауза.
Извлечение из канала (Ca(OH)2, обеззараживание полости NaOCI, просушка бумажными штифтами.
Замешивание ПроРут.
Внесение материала в зону дефекта, уплотнение с помощью плунжера. (Конденсацию материала можно производить и с помощью ультразвуковой насадки).
Проверка с помощью рентгенографии правильности внесения ПроРут.
Укладка на ProRoot увлажненного ватного тампона, наложение поверх него временной пломбы.
Контроль твердости материала (проверять не раньше чем через 4 часа).
Обтурация свободной части канала.

Это интересно: Капюшон на зубе мудрости: методы удаления, необходимость иссечения (надреза) при воспалении

Закрытие апикальной области в один визит

Существует много литературных источников с описанием техники апексификации при по мощи Ca(OH)2. Гидроксид кальция можно использовать для индуцирования апексификации в несформированных апексах или в апексах, разрушенных патологическими процессами. Использование Ca(OH)2 требует много времени. В некоторых случаях лечение занимает до двух лет вместе с повторными заменами этого материала в корневых каналах. Если пациент не приходит на один из повторных визитов — метод может закончиться неудачей.

Цемент МТА успешно используется для апексификации в один визит. Зуб реставрирует ся почти незамедлительно. Это отличная методика, подходящая и детям, и взрослым, как демонстрирует следующий случай.

У взрослой девушки в возрасте 18 лет ранее лечили корневые каналы центрального резца. Имелась с вестибулярной стороны припухлость и болезненность. Коронку собирались заменить на новую, но рентгеновский снимок показал, что пломбировочный материал в корневом канале большого диаметра недоконденсирован, апекс широко раскрыт. В корневой канал выполнили доступ. Гуттаперчу удалили Хедстрем файлами. После определения длины канала с подтверждением рентгеновским снимком выяснено, что апикальная область имеет диаметр более 120 по стандарту ИСО — это слишком большой диаметр для контролируемой обтурации гуттаперчей.

Корневой канал обильно промыт раствором гипохлорита натрия и минимально сформирован для придания пространству канала конусной формы. Вследствие ограничения по времени при первом визите другая работа не выполнялась. Канал заполнили препаратом на основе гидроокиси кальция Ультракал, наложили ватный шарик и временную пломбу из материала АйЭрЭм.

Неделю спустя канал снова был открыт (болезненность и вестибулярная припухлость исчезли) и удален препарат на основе гидроокиси кальция. Для создания пробки из цемента МТА воспользовались прямым большого диаметра (диаметр 1,20 мм) переносчиком из набора ЭмЭйПи. Особое внимание было уделено положению переносчика в апикальной области. Во время внесения пробки МТА толщиной приблизительно 2 мм кончик переносчика расположили на расстоянии 1 2 мм от выхода из корня. Внесенные в этот раз две или три порции МТА можно конденсировать при помощи плаггеров Довгена соответствующих размеров. Было замечено, что последняя порция не доходит приблизительно на 1,5 мм до рентгенологической длины корня. Краткое воздействие ультразвуком (5 сек) на поверхность цемента МТА с помощью ультразвуковой насадки ПроУльтра No5 (Дентсплай) сместило материал на недостающие миллиметры и привело к его безупречному положению в корне.

В канал был помещен влажный бумажный штифт, полость доступа закрыта ватным шариком и временной пломбой из цемента АйЭрЭм. Пациента попросили прийти позднее в тот же день (по прошествии четырех или более часов), чтобы удостовериться в твердости цемента МТА. Как и ожидалось, он стал твердым, как камень. Оставшуюся часть канала над цементом МТА заполни ли термопластической гуттаперчей, использовав систему Обтура (Спартан Обтура).

Три месяца спустя зуб не имел симптомов, периапикальное поражение исчезло. Теперь можно устанавливать новую коронку.

Пломбирование верхушки корня

Обеспечение доступа к апикальной зоне корня с помощью подходящих боров.
Наложение раббердама.
Обработка канала с помощью ультразвуковой насадки.
Просушка канала бумажными штифтами, при наличии крови в канале ее нужно удалить губкой.
Замешивание ПроРут.
Внесение материала в апикальный зону с помощью входящего в комплект зонда.
Уплотнение ПроРут плунжером, удаление излишков материала, очистка поверхности канала влажной марлей.
Проверка правильности заполнения материалом верхушки корня с помощью рентгенографии.

Создание барьера для пульпы

Чтобы создать надежный барьер для пульпы нужно придерживаться следующих правил:

Применяя коффердам, закончить работы в полости зуба используя боры на повышенных оборотах при непрекращающемся смачивании водой.
Если был обнаружен кариес, следует провести работы по его удалению, используя бор округлой формы на низких оборотах, или же провести его удаление вручную с помощью соответствующих инструментов.
Осуществить промывание полости и окружающей ее зоны пяти процентным раствором гидрохлорида натрия. При возникновении кровотечения его нужно контролировать с помощью тампона из ваты, обработанным стерильным раствором.
Провести подготовку Прорута в соответствии с предписанием в инструкции.
Взяв миниатюрный аппликатор с шарообразной насадкой, нанести малое количество препарата Прорут на обнажившийся участок.
Осушить избыточную влагу в зоне проведения работы при помощи ваты.
Нанести прокладочный материал , создав покрытие для препарата, и провести полимеризацию соответственно с предписанием инструкции к нему.
Провести протравку остальной поверхности обрабатываемой зоны 37% раствором фосфорной кислоты за пятнадцать секунд. Затем тщательно обработать место протравки.
Как можно более деликатно и аккуратно произвести осушение полости, дентин должен оставаться немного влажным. Затем произвести полимеризацию.
Реставрационные работы завершаются нанесение композита типа Спектрум, или же использовать любой подходящий по параметрам аналог.
На следующий визит пациента проводится оценка состояние пульпы. Регулярность проверки ее состояния и жизнеспособности следует проводить каждые три месяца, контролируя ее состояние с помощью данных, полученных с рентгена.

Особенности использования

ПроРут используется в разных клинических ситуациях, характер которых определяет применяемую технологию. При этом большая часть операций остается неизменной и состоит в следующем:

Установка коффердама.
Обработка борами корневого канала.
Очистка полости от опилок, промывка водой, дезинфекция гипохлоритом натрия, осушение бумажными тампонами.
Замешивание ПроРут.
Внесение материала в область дефекта входящим в комплект зондом или обычным каналонаполнителем.
Уплотнение ПроРут плунжером с использованием тампонов.
Рентгенография зуба для проверки правильности внесения материала. (При обнаружении дефектов, например, очаг повреждения оказался незагерметизированным вследствие смещения или недостатка материала, производится очистка канала, и повторное внесение ПроРут).
Помещение поверх ProRoot увлажненного тампона, наложение временной пломбы на срок не менее 4 часов. Это необходимо для отверждения материала.
По истечении 4-х или более часов удаление временной пломбы, и проверка материала на твердость.
Дезинфекционная обработка всей полости, и установка постоянной пломбы.
Формирование пломбы композитом или цементом.