Восстановление или увеличение зоны прикрепленной десны методом вестибулопластики по Kazanjian в дистальных отделах нижней челюсти после аутотрансплантации

Почему развивается рецессия десны

Рецессия может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом, который сопровождает определенную патологию. Возникает она по разным причинам:

1. Неправильно проводимые гигиенические процедуры. Если чистить зубы жесткой щеткой, а также сильно надавливать на нее, можно повредить ткани. В результате развивается воспаление, нарушается структура пародонта.
2. Вредные привычки. Из-за курения сужаются сосуды, поскольку они находятся под воздействием токсических веществ табачного дыма. В этом случае нарушается кровоснабжение, что провоцирует опускание тканей.
3. Патологии прикуса, неполноценность зубного ряда. В таких случаях жевательная нагрузка распределяется неравномерно. Поэтому с одной стороны зубочелюстная система испытывает повышенную нагрузку, коронки стираются, десны опускаются.
4. Анатомические несовершенства. При укороченной уздечке языка, верхней и нижней губ, мелком преддверии полости рта, коротких тяжах слизистой, а также в случае других нарушений может возникнуть рецессия.
5. Некорректное протезирование. Если десна опускается лишь в зоне коронки, такой симптом нередко говорит об аллергической реакции на материалы, используемые для изготовления протезов, или о неправильной ее установке.
6. Ошибки при имплантации ортодонтических конструкций. Если при ношении брекет-системы у пациента быстро смещаются зубы, это провоцирует чрезмерное давление на десны, из-за чего оголяются корни.
7. Возрастные изменения. Лица, которые достигли старшего возраста, в большей степени подвержены заболеванию.
8. Авитаминоз, в частности нехватка витамина С.

Независимо от причинного фактора, лечение необходимо начать как можно быстрее. Подсказать, что делать в каждом конкретном случае, способен только врач.

Причины опущения десен

Если десна опустилась на зуб, это может свидетельствовать о стоматологическом заболевании, спровоцировавшем истончение и уменьшение объема мягких тканей.

В большинстве случаев причины рецессии десен следующие:

• пренебрежение гигиеной – при нерегулярной чистке в полости рта образуется зубной камень, вызывающий воспаление десен и их убыль;
• механические травмы десневых тканей (например, во время чистки зубов или во время еды);
• атрофия десен, вызываемая естественным старением организма;
• травмы при лечении, имплантации или отбеливании зубов, в результате которых развился воспалительный процесс;
• пародонтоз в запущенной или тяжелой форме, скопление гноя в пародонтальных карманах;
• неправильно или некачественно сделанный зубной протез, натирающий мягкие ткани, ошибки при ортодонтическом лечении;
• аномалии и дефекты прикуса;
• патологии строения слизистой, при которых десна изначально тонкая и ослабленная;
• чрезмерно тонкий кортикальный слой кости, вызывающий нарушение кровообращения;
• общие заболевания организма, нарушающие кровообращение и работу иммунной системы.

Точную причину того, почему опускается десна на зубах, может определить только стоматолог, поэтому при первых признаках рецессии следует обратиться в клинику.

Клиническая картина при развитии рецессии

Когда развивается заболевание, десны на нижних зубах опускаются, а на верхних поднимаются. Постепенно оголяются корни. Они не покрыты эмалью, вследствие чего лишены защиты. Из-за этого повышается чувствительность зубов. Визуально выглядят удлиненными, у десны меняется их цвет. Образуются межзубные щели, в которых постоянно застревает пища, что приносит массу неудобств. В запущенных случаях появляется кровоточивость, воспаляются десны.

Патология может быть локализованной, то есть затрагивать 1-2 зуба, или генерализованной, когда в болезненный процесс вовлекается весь зубной ряд.

Хирургическое лечение

При выраженной убыли десны единственным действенным способом ее восстановления является операция на мягких тканях. На сегодняшний день активно применяется несколько хирургических методик.

При механических повреждениях поднять опустившиеся десны можно с помощью классического хирургического вмешательства с наложением швов. Это возможно, только если речь не идет о серьезных травмах, требующих дополнительных мер. Важно, что хирургическое лечение также направлено на устранение визуальных недостатков. Чтобы разобраться с первопричиной, требуется комплексное лечение, особенно в тех случаях, когда заболевания пародонта развиваются на фоне проблем с функционированием других систем организма.

Чем грозит проблема

Поскольку оголяется часть зуба, которая не покрыта эмалью, повышается риск развития кариеса корня. Вылечить в этом случае его сложно, так как обеспечить качественное прилегание пломбировочного материала к корневым тканям очень проблематично из-за их гидрофильности. Со временем зубы могут расшатываться, поскольку имеющихся тканей недостаточно для их удержания.

Кроме того, рецессия десны — это эстетическая проблема, особенно когда болезнь запущена. У лиц, страдающих заболеванием, появляются комплексы, что ведет к социальной изоляции.

Ошибки врача, ведущие к неплотному прилеганию десны

При цементном способе фиксации могут иметь место такие проблемы:

• Попадание раствора в пространство между десной и абатментом. Крепление сопровождается выдавливанием излишков раствора, которое не может контролировать ни врач, ни пациент. Попытки удалить лишний цемент могут повредить поверхность импланта. Процесс грозит воспалением костной ткани — периимплантитом. В худшем случае возможна потеря конструкции, части костной ткани.
• Незначительные погрешности при снятии слепка, изготовлении протеза. Если коронка соприкасается с абатментом недостаточно плотно, то цементный раствор будет размываться слюной. Это приведет к образованию мягкого зубного налета. В нем содержатся болезнетворные бактерии, которые могут вызвать периимплантит. Расцементированная коронка выпадет.

Использование стоматологического цемента позволяет провести коррекцию погрешностей. Винтовая фиксация не дает этой возможности. Нарушение протокола фиксации протеза винтовым способом чревато разрывом крепежа. Потребуется его удаление из импланта, что сделать непросто.

Диагностика рецессии десны

Сначала врач проведет визуальный осмотр, соберет анамнез. Специалисту этого может быть достаточно, чтобы поставить диагноз. Для его подтверждения дополнительно назначаются такие исследования:

• компьютерная томография;
• посев мазков, взятых из полости рта, для установления патогенной микрофлоры;
• клинические анализы, которые направлены на определение нехватки минералов.

Только после тщательно проведенной диагностики стоматолог порекомендует, как лечить патологию.

Профилактика опущения десны

• Не запускайте кариес. Вовремя ставьте качественные пломбы и не допускайте появления пришеечного кариеса.
• Тщательно следите за чистотой полости рта. Соблюдайте технику чистки зубов.
• Хотя бы раз в полгода делайте профессиональную чистку в клинике.
• Избегайте травмирования.
• Регулярно выполняйте массаж десен.
• Принимайте минерально-витаминные комплексы с витаминами A, D и группы B.

Не забывайте, что на ранней стадии вылечить заболевание проще, быстрее и дешевле.Поэтому обратитесь к врачу сразу, как только вы заметите его первые признаки.

Какие методы лечения применяют при опускании десен

Могут ли десны восстановиться самостоятельно? К сожалению, нет. Но остановить патологический процесс вполне реально. Лечение — довольно сложное мероприятие, требующее комплексного подхода. Кроме того, гарантировать стопроцентный результат можно не всегда.

На начальных этапах лечения важно устранить причину, которая спровоцировала опускание десен. В этом случае проводятся физиотерапевтические процедуры, гигиена ротовой полости, коррекция ортодонтических или ортопедических конструкций, протезирование, пластика уздечек, тяжей, преддверия полости рта. Если отклонения вызваны нарушением прикуса, ортодонт проводит соответствующее лечение, которое может затянуться на несколько лет, но только таким способом будет устранена первопричина.

Как бороться с заболеванием, определяют в зависимости от степени запущенности проблемы. Применяться могут разные методики:

1. Медикаментозная терапия. Помогает только на начальных этапах развития заболевания. Направлена на борьбу с сопутствующими патологиями пародонта, соматическими болезнями, способствует укреплению десен и оголенных участков зубов. Пациентам назначаются иммуномодуляторы, противовоспалительные, гормональные средства, витаминные комплексы.
2. Очистка и полировка корней зубов. Проводится в несколько этапов. Сначала врач удаляет зубные отложения над и под десной, после чего полирует корни. Благодаря таким действиям десны смогут снова «фиксироваться» к поверхности зубов.
3. Пластика десен. Операцию проводят по разным методикам. Лоскутный способ предусматривает разрезание десны. Лоскут, который при этом образовался, поднимают, получая доступ к корням, которые очищают и полируют. После этого десну снова прикрепляют к зубу. В некоторых случаях применяют такие регенерационные материалы, как мембрана, белок, обладающий способностью стимулировать ткани. Когда убыль десневой ткани большая, для ее восстановления врач может посоветовать трансплантацию (участок слизистой берут с верхнего неба и переносят на проблемное место).

Как поднять десны, в каждом отдельном случае определяет врач, тщательно анализируя клиническую картину.

Симптомы и формы заболевания

Сегодня при диагностике тяжести заболевания используют классификацию Миллера, которая подразумевает 4 стадии опускания десны.

• Визуально убыль десны малозаметна (или вовсе незаметна) и проявляется лишь в области контакта зуба и десны.
• Дефект незначительно проявляется в области контакта десны и шейки зуба (уровень прикрепленной десны понижается на 1—2 мм). Десна между зубов остается на том же уровне.
• Десна опускается на 3 мм и более. Незначительно оголяются шейки зубов, уровень кости при этом не понижается. На этой стадии часто десна опустилась и кровоточит.
• Самая тяжелая стадия, когда десна опускается на 5 мм и более, становятся видны корни зубов. Наблюдается подвижность зубов, которая на этой стадии патологии часто носит генерализированный характер и захватывает несколько зубов.

На развитых стадиях патологию можно заметить визуально, особенно когда опускается десна на передних зубах. Если патология находится в начале своего развития, обнаружить ее помогает ряд дополнительных симптомов.

• Воспалительный процесс, кровотечение.
• Образование пародонтальных карманов.
• Повысилась чувствительность эмали.
• Наличие толстого слоя зубных отложений.
• Нездоровый белесый оттенок десны.

Точную диагностику может провести только врач (с использованием современных технологий), поэтому при наличии хотя бы одного симптома не стоит откладывать визит в клинику. Конечно же, всех интересует вопрос, что делать, если опустилась десна на зубе и какое лечение следует выбрать. Существует два направления: терапевтическое и хирургическое. Выбор зависит от тяжести патологии и основного заболевания, которое повлекло атрофию мягких тканей.

Необычное увеличение десны: клинический случай

Десневой фиброматоз, гингивоматоз, диффузная фиброма, элефантиаз, идиопатический фиброматоз, наследственная гиперплазия десны, гигантизм десны и гипертрофия десны – это варианты медленно развивающихся фиброзных разрастаний десны на верхней и нижней челюсти.

Фиброматоз десны может быть по наследственным причинам, также ассоциированным с приемом лекарств или же идиопатическим. Также данная патология может обуславливаться воспалением или лейкоцитарной инфильтрацией.

Фиброматоз десен обнаруживается как изолированное поражение или же ассоциированным с более серьезным наследственным синдромом, например, синдромом Рузерфорда, Джонса, Мюрей-Пюретик-Дресчер, Лабанда, Рамона, гипотиреодизим и другими патологиями. Наиболее часто с наследственной формой фиброматоза десен сочетается гипертрихоз. Такая форма патологии характеризуется массивным увеличением десны, которая покрывает все поверхности зубов. Увеличение может быть ассоциировано с одним и более зубами, вовлекая один или больше квадрантов, а также как генерализованная форма. Причина такого разрастания остается неизвестной, но имеются данные о генетической предрасположенности.

Гиперплазия десны создает благоприятные условия для аккумуляции налета в глубоких десневых бороздах. Вторичные воспалительные процессы усугубляют уже имеющуюся гиперплазию десны.

Агрессивные пародонтиты — это генетически наследуемое заболевание, которое проявляется тяжелым и быстрым прогрессированием поражения тканей пародонта. Данная форма пародонтита клинически выглядит весьма особенно, часто возникая в пубертатном возрасте при отсутствии явных локальных факторов, таких как большое количество зубного налета и камня.

Агрессивные пародонтиты характеризуются следующими чертами:

1. Клиническая манифестация в молодом возрасте 2. Анамнез без особенностей 3. Быстрая потеря эпителиального прикрепления и деструкции кости 4. Семейный характер

Данная статья демонстрирует редкий случай бессиндромного идиопатического увеличения десны, ассоциированного с агрессивным пародонтитом и его лечение.

Клинический случай

В клинику обратился 20-летний мужчина с жалобами на припухлость десен около левых верхних и левых нижних зубов, а также на неспособность пережевывать пищу на левой стороне. У пациента в анамнезе имелась травма лица слева около трех месяцев назад, после чего впервые проявилась припухлость десны, которая постепенно увеличивалась в размере до настоящего вида. Однако взаимосвязи между травмой и разрастанием десны не обнаружено. Пациент обратился за помощью, только когда десна стала препятствовать жеванию. Медицинский анамнез пациента без особенностей. Данные о семейном анамнезе отсутствовали.

При внутриротовом осмотре десна слева выглядела заметно увеличенной. Десневое разрастание протягивалось от первого премоляра до второго моляра на обеих челюстях (Фото 1 и 2). Образование было плотное и фиброзное, сопровождалось воспалительным компонентом, возможно из-за невозможности соблюдать адекватную личную гигиену полости рта. Десневое разрастание располагалось от щечной к лингвальной и небной слизистой оболочки полости рта. Диффузный тип образования вовлекал маргинальную, интердентальную и прикрепленную десну. Пародонтальное зондирование выявило глубокие карманы около вовлеченных зубов. Присутствовала подвижность всех вовлеченных зубов.

Фото 1: Десневая гиперплазия слева на верхней челюсти

Фото 2: Десневая гиперплазия слева на нижней челюсти

Рентгенологический осмотр

ОПТГ выявило наличие оставшейся кости в объеме от 30 до 35% слева на обеих челюстях. Слева на верхней и нижней челюсти признана тяжелая форма убыли костной ткани (Фото 3).

Фото 3: ОПТГ

Гематологическое исследование

Стандартное гематологическое обследование выявило гемоглобин 12,6% и полиморфоядерных лейкоцитов 75%, лимфоцитов 23%, моноцитов 0%, эозинофилов 2%, базофилов 0%.

Гистологический анализ

Инцизионная биопсия показала в препарате наслоившийся эпителий, покрывающий соединительно-тканную строму. В некоторых зонах наблюдалось уплощение, в некоторых – возвышение. Соединительная ткань плотно коллагенизирована и наполнена овальными и веретенообразными фибробластами. В срезе имелось несколько клеток хронического воспаления, в основном состоящих из лимфоцитов. Также обнаружены кровеносные сосуды с эндотелиальной выстилкой мелкого и среднего диаметра.

Основываясь на вышеуказанных признаках поставлен диагноз фиброматоза десен, ассоциированного с агрессивным пародонтитом.

Лечение

Начальная терапия основана на стандартном пародонтальном лечении. Разросшиеся ткани удалены путем внешней гингивотомии под местной анестезией. Операция проводила в два этапа, левая верхнечелюстная часть задействована на первом этапе (Фото 4 и 5) и левая нижнечелюстная часть – на втором (Фото 6). Промежуток между двумя вмешательствами составил 3 недели. Сделана пародонтальная повязка. Антибиотики, препараты В-комплекса и противовоспалительные агенты назначены на одну неделю.

Фото 4: Операция (верхняя челюсть)

Фото 5: Операция (верхняя челюсть)

Фото 6: Операция (нижняя челюсть)

Постоперационное заживление проходило без особенностей. Пародонтальная повязка удалена спустя одну неделю. Зона хирургического вмешательства обильно промыта бетадином и физиологическим раствором. Даны рекомендации по постоперационному периоду, пациент назначен через одну неделю и затем через месяц для оценки результатов. Заживление произошло без особенностей спустя один месяц (Фото 7 и 8). Пациент удовлетворен результатом.

Фото 7: Один месяц спустя после операции (верхняя челюсть)

Фото 8: Один месяц спустя после операции (нижняя челюсть)

Фото 9: Микропрепарат

Обсуждение

Фиброматоз десен часто ассоциирован с различными синдромами, например синдромом Рутенфорда, Лабанда, Кросса, Муррей-Пуретик-Дресчера, Джонса, гипертрихозом и эпилепсией. Также причинами могут являться множество факторов, включая воспаление, лейкоцитарную инфильтрацию, прием медикаментов типа фенитон, циклоспорин и нифедипин.

Данная статья демонстрирует клинический случай разрастания десны тяжелой формы в левой части обеих челюстей. Исследование крови не выявило патологии. Клинические и гистологические признаки, а также системное обследование позволили исключить неопластический рост. Десневая гиперплазия возникает у некоторых пациентов на фоне приема фенитона, циклосорина и нифедипина. Исследуемый пациент не принимал ни одного из указанных препаратов.

У пациента отсутствовали какие-либо симптомы умственного расстройства. Он не страдал от эпилепсии или гипертрихоза, также отсутствовали опухоли и корнеальная дистрофия. Скелетных деформация, патологий кожи или ногтей не обнаружено. Таким образом, ассоциация синдрома с указанным десневым разрастанием являлась маловероятной.

При большинстве форм десневого разрастания быстрая убыль альвеолярной кости или эпителиального прикрепления не является характерной. Однако у данного пациента наблюдалась прогрессивная деструкция пародонтальных тканей. Убыль альвеолярной кости была очевидна при анализе рентгенологического снимка. Отмечалось небольшое воспаление, несмотря на глубокие пародонтальные карманы и крупную убыль кости. Количество налета на пораженных зубах было минимальным, что не соответствовало уровню костной деструкции.

В данном клиническом случае мы наблюдаем молодого мужчину 20 лет с неотягощенным анамнезом и тяжелой формой деструкции костной ткани, соответствующей диагнозу агрессивного пародонтита. Относительно семейного анамнеза четких сведений не получено.

Впервые о таком случае было сказано в 2004 году Casavechia. До 2004 ни об одном подобном случае не упоминалась. Исторически фиброматоз десен был всегда связан с различными другими синдромами и расстройствами и никогда прежде не описывался в ассоциации с агрессивным пародонтитом. Был проведен генетический анализ, а также анализ функции нейтрофилов, но установить единого механизма не удалось.

После Casavechhia было описано еще три таких случая, где происходило бессиндромное идиопатическое десневое разрастание, ассоциированное с генерализованным агрессивным пародонтитом.

Агрессивный пародонтит типично характеризуется наследственным характером, что было установлено при сегрегационном анализе больных семей. Установлено наследование по Менделю, в связи с чем предложено аутосомное (доминантное и рецессивное), а также Х-сцепленное наследование. На основании полученных данных пациенту поставлен диагноз генерализованного пародонтита с идиопатическим фиброматозом десен.

Результаты гистологического исследования выявили признаки фиброзной десневой гиперплазии, о чем свидетельствовало утолщение акантолитического эпителия с удлиненным краем и плотным насыщение коллагена с большим количеством фибробластов, а также неоваскуляризацией в некоторых зонах.

Лечение варьирует в зависимости от тяжести состояния. Когда разрастание минимально, рекомендуется тщательный скалинг и хорошая индивидуальная гигиена полости рта. Относительное увеличение десневой массы требует уже хирургического вмешательства. В прошлом, лечение включало удаление всех вовлеченных зубов и уменьшение альвеолярного края. Многие техники были применены для иссечения увеличенной десны, включая внутреннюю и внешнюю гингивотомию в ассоциации с гингивопластикой, апикальным позиционированием лоскута, электрокоагуляцией, карбидного бора в турбинном наконечнике и CO2 лазера. Однако среди всего списка наиболее распространенным остается стандартная внешняя гингивотомия. Рецидив при такой патологии возникает часто при разных временных интервалах. В нескольких описанных случаях рецидив не возникал в течение 2, 3 и даже 14 лет.

Для данного случая была проведена внешняя гингивотомия под местной анестезией на верхней и нижней челюстях. Заживление проходило без особенностей, пациент остался удовлетворенным. Пациент был предупрежден о возможном рецидиве, а также проинструктирован по поводу гигиенических мероприятий.

Заключение

В данной статье описан редкий случай комбинации гингивального разрастания и генерализованной агрессивной деструкции кости. Постановка диагноза базировалась на клиническом, рентгенологическом и патогистологическом исследованиях. Однако для установления взаимосвязи между двумя патологиями необходимо проводить более глубокий анализ, включая иммунологические и генетические тесты.

Авторы: Ashutosh Dixit, Department of Periodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India Seema Dixit, Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India Pravin Kumar, Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India

Как проходит восстановительный период?

Срок полного заживления десны после гингивопластики зависит от применяемого метода и сложности операции. В среднем восстановление длится около полутора-двух недель. Для предупреждения осложнений важно соблюдать рекомендации врача:

• Обеспечить покой полости рта на 6–10 часов. Для этого в течение указанного врачом времени не принимать пищу.
• Отказаться от курения минимум на три дня, а еще лучше до полного заживления.
• Принимать все назначенные врачом препараты.
• Использовать специальную капу для защиты прооперированного участка.
• Избегать твердой и раздражающей слизистые оболочки пищи.
• Чистить зубы по обычной схеме, не затрагивая зону проведения пластики.
• Не переутомляться, ограничить физические нагрузки.

После гингивопластики количественные характеристики слизистой постепенно приходят в норму. Десневой край плотнее прилегает к импланту, восстановленный участок приобретает эстетичный вид.