Повреждение сенсорного нерва. Посттравматическая невропатия

20.07.2018

Автор статьи — Дахно Л.А.кандидат медицинских наук, врач стоматолог-хирург, врач рентгенолог.

Посттравматическая невропатия системы тройничного нерва – это сенсорные нарушения с или без невропатической боли, часто приводящие к функциональным и психологическим последствиям.

Тройничный нерв — самый большой сенсорный нерв в организме и именно он ответственный за орофациальную область. Ятрогенные травмы тройничного нерва (trigeminalnerveinjuries -TNI) приводят к боли у 70% пациентов, что в свою очередь приводит к функциональным нарушениям речи, питания, поцелуев, бритья, нанесения макияжа, чистки зубов и т.д., а значит существует негативное влияние на самооценку, качество жизни и психологию пациента.

Нужно понимать, что после повреждения тройничного нерва полное выздоровление происходит редко, за исключением случаев незначительной травмы, поэтому очень важно сохранить доверительные отношения между стоматологом и пациентом и не давать ложных заверений о полном выздоровлении.

Повреждение нерва может возникать во время проведения любых стоматологических манипуляций: инъекций местной анестезии, удаления зуба мудрости, эндодонтического лечения, а также на всех этапах имплантации — от введения анестетика и подготовки ложа имплантата до внедрения имплантата, аугментации кости и/или отека мягких тканей после операции.

Рис. 1 Клинический случай. На изображениях компьютерной томографии КЛКТ визуализируются фрагменты силера, которые непосредственно прилежат к просвету нижнечелюстного канала в области ментального отверстия. Жалобы пациента на парестезию и болезненные ощущения от прикосновений и ветра в области подбородка и нижней губы слева, которые появились после эндодонтического лечения 34 зуба. Через 6 месяцев — парез (двигательное нарушение) левой половины нижней губы, что привело к невозможности полноценного питья и еды (пациентка удерживает губу пальцами во время приёма пищи во избежание выпадения пищи и жидкости изо рта) и, как следствие, стрессовое расстройство сопровождающееся беспокойством, страхом и приступами гнева.

Рис 2. Выведение силера в нижнечелюстной канал в результате отсутствия апикального упора

Что касается имплантации — боль во время препарирования кости пилотным сверлом может быть показателем близости нерва и, если это не учесть немедленно (принять решение о внедрении более короткого имплантата), можно получить постоянное повреждение нерва.

Повреждение нерва во время имплантации связано прежде всего с предоперационными факторами, включая плохое предоперационное планирование, что приводит к неточным измерениям и неверному выбору места имплантации и типа имплантата (диаметр и длина).

Рис 3а. Ошибка планирования.

Рис 3б. Неверный выбор длины имплантатов.

Рис 3-а,б. Изображения КЛКТ двух клинических случаев демонстрируют повреждение нерва связанное с имплантацией. Имплантаты внедрены непосредственно в канал нижнего альвеолярного нерва, что связано с ошибками предоперационного планирования.

Привычка тщательно планировать имплантацию на основе данных компьютерной томографии, проводить имплантацию под инфильтрационной анестезией с помощью хирургических шаблонов, делать интраоперационный рентгенконтроль и использовать стоперы сверла (ограничители сверления) может свести к минимуму возможную травму нерва во время имплантации.

Любые повреждения (проникновение или компрессия), а также кровоизлияния в нижнечелюстной канал приводят к острой и часто тяжелой интраоперационной боли невралгического типа и крайне важно, чтобы врач использовал соответствующий протокол инфильтрационной местной анестезии для того, чтобы пациент мог указать на близость хирургических инструментов к нижнечелюстному каналу.

Поскольку имплантация – это хирургия выбора, травму нерва, которая приводит к потенциально необратимым последствиям даже после повторного хирургического вмешательства (извлечение имплантата) можно всегда избежать.

Физиологические последствия повреждения сенсорного нерва являются немедленными и часто необратимыми. Нижний альвеолярный нерв проходит в костном канале, который может подвергнуться компрессии и повреждению ишемического типа. Сжатие периферических сенсорных нервов в течение 6 часов может вызвать атрофию нервных волокон.

Ишемия сама по себе даже без прямого повреждения нерва вызовет достаточное воспаление и повреждение нерва, которое может привести к постоянному поражению нерва.

Рис 4. Сагиттальные срезы КЛКТ демонстрируют допустимое соотношение имплантанта с просветом канала нижнего альвеолярного нерва, однако клиническая картина соответствует ишемии, которая вызвала боль и парестезию. В течении первых суток принято клиническое решение об удалении имплантата и назначении медикаментозного лечения.

Через три месяца после травмы нижнего альвеолярного нерва произойдут уже постоянные изменения нервной системы как центральные так и периферические, которые вряд ли будут поддаваться хирургическому лечению или реагировать на медикаментозное лечение и периферические вмешательства.

Когда возникает повреждение нерва, клиницист должен уметь распознавать тип и степень травмы, обеспечить наиболее подходящую послеоперационную помощь и уметь дать рекомендации.

Виды повреждений нервов:

— полная или частичная резекция нерва (перерезание),

— компрессия, разможжение, растяжение, ущемление, тепловые и ишемические повреждения.

Суммарный сенсорный дефицит может варьироваться от незначительной потери чувствительности до постоянной, тяжелой и изнурительной болевой дисфункции, но чаще всего сочетается анестезия, парестезия (безболезненное измененное ощущение), дизестезия (неудобное измененное ощущение) и невропатическая боль.

В настоящее время не существует у стоматолога стандартизированного протокола для диагностики и лечения повреждений нервов после имплантации.

Мы попробуем заполнить этот пробел.

Что такое повреждение нижнечелюстного нерва

Под этим понятием стоматологи подразумевают травму одного из нервов:

  • подбородочного;
  • язычного;
  • альвеолярного.

Среди видов травм различают растяжение, компрессию, размозжение и разрыв — частичный или полный. Причиной растяжения становится длительная ретракция слизистонадкостничного лоскута, которую создаёт имплант большей, чем нужно, длины. Причиной размозжения и компрессии являются травмы иглой во время введения анестезии. Разрыв происходит в двух случаях: при разрезании слизистой или во время подготовки отверстия для импланта.

Причины и профилактика травм нижнечелюстного нерва

Единственной причиной такого повреждения считаются врачебные ошибки. Поскольку при подготовке к имплантации производятся рентгеновские снимки челюсти, которые врач должен тщательно изучить, чтобы при выборе импланта и места для него — не травмировать нерв, то травмы вызваны его непрофессионализмом или халатностью.

Повреждение нижнечелюстного нерва чаще всего возникает при:

  • неправильном введении анестезии — травма иглой;
  • выборе слишком длинного имплантата;
  • повреждении инструментом — при подготовке места для имплантата.

Единственный способ избежать такой травмы для врача — ответственно подойти к этапу подготовки к операции, тщательно изучив состояние и устройство челюсти своего пациента. Единственный способ профилактики для пациента — выбирать проверенную клинику и высококвалифицированного врача. Специалисты клиники Имплантмастер сумели уменьшить количество травм такого рода до 2%, поскольку внимательно изучают трёхмерные снимки челюсти человека перед началом имплантации, и могут правильно оценить состояние костной ткани, местонахождения нервов и сосудов, и подобрать оптимальный размер импланта.

Этапы удаления

Депульпация — стоматологическая операция, которая проводится поэтапно:

  1. Обследование и диагностика. Часто применяется рентгенография. Данный метод исследования помогает определить жизнеспособность нервных окончаний, длину и направление веток каналов.
  2. Обезболивание. Анестезия предпочтительно используется местная, но иногда по медпоказаниям или предпочтению пациента вводится общий наркоз.
  3. Изоляция зуба с помощью коффердама (специальной латексной пленочки). Это поможет предотвратить попадание инфекции в открытую полость канала.
  4. Депульпация. После удаления разрушенного слоя эмали и дентина вскрывается пульпарная камера. Содержимое удаляется с применением пульпоэкстрактора.
  5. Пломбирование корневых каналов с помощью гуттаперчи.
  6. Установление временной или постоянной пломбы.
  7. Повторная рентгенография с целью обнаружения пустот в канале и перепроверки точности установки пломбировочного материала.

Такой процесс депульпации применяется к премолярам и молярам, кроме восьмерки. Удаления нерва в зубе мудрости — более сложная процедура. Расположение зуба не всегда позволяет качественно запломбировать каналы.

Осложнения после операции

Главными причинами осложнений являются усталость, непрофессионализм стоматолога, некачественное оборудование.

Осложнением с эстетической стороны является изменение оттенка коронки зуба. Ее цвет зависит от используемого материала для приготовления пломбы.

Уход после удаления

Важно четко следовать рекомендациям стоматолога и выполнять все его указания:

  • отсутствие стресса на протяжении 2-3 часов после депульпации;
  • запрещено употреблять пищу и пить напитки 4-5 часов;
  • примерно несколько дней не рекомендуется жевать на сторону, где расположен пломбированный зуб;
  • обязательно полоскать и принимать медпрепараты, назначенные врачом.

Наша команда врачей

Челюстно-лицевой хирург, Имплантолог

Бочаров Максим Викторович

Стаж: 11 лет

Стоматолог-хирург, Имплантолог

Чернов Дмитрий Анатольевич

Стаж: 29 лет

Ортопед, Нейромышечный стоматолог

Степанов Андрей Васильевич

Стаж: 22 года

Эндодонтист, Терапевт

Скалет Яна Александровна

Стаж: 22 года

Стоматолог-ортопед

Цой Сергей Константинович

Стаж: 19 лет

Стоматолог-ортодонт

Еникеева Анна Станиславовна

Стаж: 3 года

Симптомы и стадии повреждения

Симптоматика, по которой можно узнать это осложнение, следующая:

  • онемение частей головы — языка, губ, подбородка, щек и др.;
  • прикусывание губ и языка;
  • поперхивание во время приёма пищи или питья;
  • обильное слюноотделение.

Всё это создаёт пациенту ряд неудобств: затрудняет приём пищи и разговор, нарушает мимику, а также мешает бриться мужчинам, а женщинам — накладывать макияж. Степень серьёзности данной травмы определяется её степенью: незначительная проходит сама по себе или при помощи медикаментозного лечения, сильная — приводит к необратимым процессам дистрофии нерва и является не излечимой. Повреждение нижнечелюстного нерва, симптомы которого наблюдает у себя пациент, требуют немедленного обращения к врачу — только специалист сможет определить его степень и оказать своевременную помощь.

Стоматологи различают следующие стадии данного осложнения имплантации:

  • незначительное — невропраксия;
  • более сильное, но частичное повреждение — аксонотмезис;
  • серьёзна травма, которая приводит к полной потере чувствительности — невротмезис.

Лучевая диагностика

Безусловно КЛКТ области ретинированного зуба дает наиболее полную трехмерную картину положение нерва и зуба. Здесь важно отметить, что любое такое исследование должно быть подкреплено письменным описанием врача рентгенолога. В этом случае у врача хирурга есть юридическая защита на случай возникновения конфликтной ситуации и судебного иска. В описании необходимо прописывать вероятность такой травмы: “корень зуба прилежит к стенке нижнечелюстного канала”, “не исключено повреждение СНП при удалении зуба”, “выявлено сужение канала на уровне ретинированного зуба”. ОПТГ — является более устаревшим методом исследования, на снимке не всегда возможно оценить расположение нижнечелюстного канала особенно в щечно-язычном аспекте. Однако этот классический метод диагности все еще широко применяется. Рентгенологическим признаком контактного расположения нерва и зуба является следующие критерии: отсутствие кортикальной пластинки нижнечелюстного на уровне ретинированного зуба, сужение просвета нижнечелюстного канала на уровне зуба (рис. 3,4). С практической точки зрения КЛКТ не дает существенных преимуществ и не снижает риск развития парестезии при удалении ретинированного зуба, так как процесс удаления не проходит с компьютерной навигацией.

Профилактика осложнения. До операции удаления ретинированного зуба необходимо информировать пациента о возможных рисках повреждения нижнего альвеолярного нерва. Важно донести пациенту, что сроки восстановления чувствительности нижней губы зависят от множества факторов и указать точное время восстановления невозможно. Пациента надо информировать по каким показаниям ему удаляется зуб, важно иметь письменное описание положения зуба рентгенологом и письменное заключение врача-ортодонта. Все эти данные необходимо прикрепить к медицинской карте больного и только после ознакомления и подписания добровольного медицинского вмешательства можно приступить к работе с больным.

Рис. 3. Сужение просвета нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 4. Затемнение кортикального рисунка нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва. После удаления зуба в ране был виден открыто расположенный сосудисто нервный пучок.

Техника удаления ретинированного зуба подразумевает наличие достаточного освещения и хорошей визуализации операционного поля. Необходимо проводить широкое раскрытие раны со скелетированным альвеолярной части на уровне второго моляра и ретромолярной ямки и частично ветви. Малый доступ существенно затрудняет обзор раны. В большинстве случаев удаление зуба начинают с освобождения коронки от прилежащей кости, затем бормашиной распиливают зуб по границе дентино-эмалевого соединения. После удаления коронки, зуба проводят работу с корнями. По форме полости зуба и положению устьев определяют бифуркацию корней, проводят разделение корней бормашиной. При удалении однокорневого третьего моляра проводят расширение лунки в противоположной от положения нерва стороне (в большинстве случаев со щечной стороны). Люксацию корней элеватором необходимо проводить без сильного давления, потому что перелом корня в апикальной трети с его последующим доудалением повышает риск травмы нерва. В некоторых случаях целесообразно оставить корень зуба в ране как “инородное тело” с целью профилактики травмы нерва. Фрагмент корня не осложняет заживление раны, так как зуб не имеет апикальной инфекции. Важно при этом информировать пациента, что корень зуба “необходимо оставить” с целью сохранения целостности окружающих структур. За рубежом существует общепринятая методика профилактики травмы нерва при удалении зуба — коронаэктомия, при которой удаляют только коронковую часть зуба. По факту это удаление можно считать неполным. Корень ретинированного зуба со временем перемещается коронарно, между зубом и нижнечелюстным каналом формируется костная ткань. Вторым этапом проводят удаление корней зуба. Данная методика не прописана в отечественных стандартах лечения перикоронита и не описана в национальном руководстве, поэтому ее нельзя рекомендовать к применению в РФ.

Восстановление и лечение

В первом случае на самостоятельное восстановление уходит примерно 1 месяц, помощь врачей не нужна, поскольку нет анатомического повреждения. Симптомы второго проявляются спустя время — обычно 6-8 недель, поэтому восстановление может быть болезненным и неполным: на него потребуется более 2 месяцев. При третьей стадии повреждения нижнечелюстного нерва — лечение даёт результат только в начале и производится хирургическим путём, поскольку речь идёт о дегенерации с нарушении целостности. Потеря чувствительности, которая наблюдается у пациента более 3 месяцев — говорит о высокой вероятности ей потери навсегда. Повреждение нижнечелюстного нерва, последствия которого — отсутствие чувствительности нерва в течение года, приводят к необратимым изменениям. Уберечь от таких неприятных травм пациента сможет только профессионализм и ответственность врача, которые гарантируют специалисты нашей клиники Имплантмастер.

Автор:

Новости

нижнечелюстного канола
Травма нерва нижнечелюстного канала

При имплантации нижней челюсти можетпроизойти следующее осложнение:

Перфорация нижнечелюстного канала находится на втором месте по частоте возникновения после перфорации дна верхнечелюстного синуса при использовании дентальной имплантации. По данным литературы среди ряда факторов «неуспеха» в имплантологии, то есть возникновения «осложнений» травма нижнечелюстного нерва составляет от 20 до 30%. Учитывая тот факт, что зубопротезирование на имплантатах получило широкое распространение, пациент надеется и требует высокого качества такого вида лечения. Понимание механизма развития осложнений, связанных с механическим сдавлением нижнеальвеолярного нерва, позволяет сделать вывод о необходимости раннего применения любых методов лечения. Отсюда — профилактика возможных осложнений приобретает особую актуальность и все больше становится предметом озабоченности имплантологов. Поэтому целью нашего исследования явилось определение тактики врача после возникновения явлений парестезии при имплантации бокового отдела нижней челюсти. Материалы и методы. Были выбраны пациенты – 16 человек, которые в послеоперационном периоде жаловались на нарушение чувствительности в коже подбородочной области, нижней губе и фронтальной группе зубов после проведения операции по установке имплантатов. Возраст пациентов от 26 до 69 лет. При осмотре у всех пациентов выявлена зона отсутствия тактильной, болевой и температурной чувствительности. По данным компьютерной томографии было выявлено прилежание имплантатов к нижнечелюстному каналу или перфорация верхней стенки нижнечелюстного канала (фото 1, 2).

фото 1. Перфорация стенки канала.фото 2. Сдавление нерва имплантатом.

Результаты и их обсуждение. При атрофии альвеолярной высоты нижнечелюстной канал расположен в 5-7мм от гребня альвеолярного отростка (рис.3). Операция установки винтовых имплантатов в таком участке чревата перфорацией или компрессией нижнечелюстного нерва. Внутри канала проходит артерия и нижнечелюстной нерв. Перфорация стенки канала сопровождается артериальным кровотечением, которое удается остановить тугой тампонадой или введением в костную рану гемостатической губки. Установленный имплантат в данном месте создает прецедент компрессии нерва за счет образования внутриканальной гематомы (рис.4, 5). Проведенное комплексное консервативное лечение, независимо от препаратов и длительности, ни у одного пациента не имело эффекта. Облегчение состояния отмечалось после удаления имплантата, и чем раньше удаляли имплантат, тем раньше исчезали явления дискомфорта. Выжидательная тактика оказалась ошибочной. При локализации верхушки имплантата в 1-2мм от верхней стенки канала сохранялась тактильная чувствительность при снижении болевой и температурной. Восстановление чувствительности после удаления имплантата происходило в сроки от 5 до 8 недель, если имплантат удален не позже 10 дней при наступлении парестезии. Нижнечелюстной нерв обладает высоким регенераторным потенциалом, но в случае нарушения правил препаровки костной ткани при атрофии челюсти неизбежна резекция нерва, что ведет к стойкой парестезии. В тех случаях, когда мы занимали ошибочную выжидательную тактику, в нерве возникали серьезные дегенеративные изменения, что проявляется в стойкой потере чувствительности.

фото 3. Локализация канала при атрофии высоты. фото 4. Повреждение канала режущим инструментом приводит к образованию внутриканальной гематомы, несмотря на удовлетворительную установку имплантата. фото 5. Внутриканальная гематома.

Выводы.

Длительное безуспешное консервативное лечение пациентов при наличии выраженного нарушения функции нерва позволяет сделать вывод, что без удаления имплантата ликвидировать парестезию невозможно. В сомнительных случаях необходимо уточнять локализацию имплантата с помощью компьютерной томографии. При подтвержденной локализации имплантата в просвете канала необходимо удалять имплантат в максимально короткий срок.

www.alphadentural.ru ссылка на первоисточник.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Для любых предложений по сайту: [email protected]