- Хирургическое отделение
Хирургическое отделение » - Челюстно-лицевая хирургия
Челюстно-лицевая хирургия »
- Остеотомия челюсти
Аномалии прикуса – это нарушение процесса пережевывания пищи и ее глотания, негативное влияние на речевой аппарат, а также эстетический дефект. При аномалиях прикуса верхняя и нижняя челюсти могут быть увеличены или уменьшены в размерах, выдвинуты вперед или располагаться кзади от нормального положения, смещаться в бок или наклоняться, разворачиваясь по и против часовой стрелки. При этом в той или иной степени нарушается смыкание зубов, они меняют угол наклона, разворачиваются, наезжают друг на друга (скученность) или расходятся с образованием щелей (трем).
Чем опасны нарушения прикуса?
- Нарушение контактов зубов затрудняет пережевывание пищи, провоцирует развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
- Тяжелые нарушения прикуса настолько ограничивают возможности нормального питания, что являются поводом для отсрочки от армии.
- Изменение углов наклона зубов влияет на распределение нагрузки при жевании, приводит к перегрузке пародонта, развитию воспаления десен и, в конечном счете, более ранней потере зубов.
- Скученность зубов в сочетании с нарушением положения влияет на естественную очистку зубов, приводя, в дальнейшем, к развитию заболеваний десен и увеличению вероятности разрушения эмали зуба. Если потеря зуба уже произошла, то нарушения соотношений челюстей может создать сложности в протезировании.
- Нарушение прикуса приводит к изменению траектории движения челюстей в процессе жевания: перегружаются височно-челюстные суставы, развивается дисфункция височно-челюстных суставов.
- Некоторые варианты нарушения прикуса являются анатомическими предпосылками для сужения воздухопроводящих путей, для появления храпа и такого серьезного состояния как сонное апноэ.
В зависимости от уровня и направления остеотомии бывают:
Горизонтальные, косые, вертикальные, дугообразные, уступообразные, ступенчатые, плоскостные и др. W. Lane в 1908 г. осуществил подчелюстным доступом горизонтальную остеотомию ветвей на уровне средней их трети с повреждением сосудисто-нервного пучка. После смещения среднего фрагмента челюсти кзади в правильное положение костные фрагменты фиксировались пластинкой автора (рис. 24).
В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.
Ch. Bruhn (1920) и A. L. Zindemann (1921) отказались от применения этой пластинки. Они фиксировали фрагменты челюсти только при помощи назубных шин. Остеотомии ветвей нижней челюсти они производили при помощи пилы-ножовки через предушный разрез.
Операция остеотомия челюсти
Исторически первые операции выполнялись на нижней челюсти. И задачей хирурга было именно восстановление нормальных соотношений челюстей. Но сегодня операций на одной нижней челюсти – не больше 10% от выполняемых операций. Потому что задачи хирурга изменились: теперь это не только коррекция прикуса, но и улучшение эстетики лица.
Двучелюстная остеотомия – операция одновременно на нижней и верхней челюсти, позволяет добиться эстетически выгодных пропорций лица как спереди, так и в профиль, устранить асимметрию, сделать улыбку ярче за счет устранения темных коридоров – затенения боковых зубов верхней челюсти. Можно сказать, что операция на одной челюсти – это только исправление функционала, на двух – функционала и эстетики.
Показания к проведению операции:
- нарушение смыкания зубных рядов, которое не может быть исправлено ортодонтически;
- выраженные диспропорции лица, имеющие эстетическое значение.
Противопоказания:
- неготовность зубных рядов к проведению операции (недостаточная ортопедическая или ортодонтическая) подготовка;
- заболевания внутренних органов, препятствующие проведению операции или наркоза.
Методы хирургического лечения атрофии альвеолярного отростка в NKclinic
Стратегия лечения определяется персонально для каждого пациента. При выборе ее учитываются сопутствующие патологии, как челюстно-лицевой области, так и системного характера, тщательно изучаются данные, полученные в результате компьютерной диагностики.В первую очередь наши специалисты принимают во внимание давность потери зуба и выраженность атрофии. На начальных этапах – в первые 2-3 года после утраты зуба – наблюдается атрофия по толщине. В таких случаях хирурги выбирают одну из следующих операций:
- Направленная костная регенерация (НКР). Объем кости увеличивается с помощью костной стружки, как собственной, так и искусственной. Она прижимается к атрофированному альвеолярному отростку биологически инертной мембраной с титановыми пинами или титановой сеткой, или костными блоками, взятыми с нижней челюсти.
- Наращивание костной массы костными блоками. Фрагмент кости, забранный с нижней челюсти, фиксируется к пораженной зоне титановыми винтами.
- Аугментационная имплантация. Комплексная операция представляет собой одномоментную пластику с имплантацией. Доктор Назарян Д. Н., основатель и ведущий специалист NKclinic , впервые описал этот метод в 2010 году. Ранее имплантация проводилась не ранее, чем через 4 месяца после костной пластики. Сегодня же, если возможна первичная фиксация имплантатов и костного материала, мы следуем именно этой тактике. Период полного заживления в таком случае сокращается на 6 месяцев!
Через 4-5 лет после утраты зуба, ношения бюгельных протезов или системных болезней, поражающих костную ткань, возникает уже атрофия альвеолярного отростка по высоте. Проблема такого рода решается с помощью:
- Костных блоков, которые также пересаживаются с нижней челюсти или с теменной зоны. NKclinic первой в нашей стране применила технику теменного костного трансплантата. Единственным противопоказанием для данной техники является близкое расположение нижнечелюстного нерва (менее 2 мм костной ткани).
- Вертикальной остеотомии. Костный фрагмент альвеолярного отростка со слизистой оболочкой распиливается, поднимается и фиксируется на новом месте.
Этапы лечения
На сегодняшний день общепринятой в мире считается методика комбинированного лечения нарушений прикуса, когда первым начинает работу ортодонт.
1) Ортодонтический этап
Ортодонт ставит брекеты на обе челюсти и начинает смещать зубы таким образом, чтобы они заняли правильное положение по отношению к челюстям. При этом происходит временное ухудшение смыкания зубов. На подготовку уходит около девяти месяцев. После этого выполняется хирургический этап.
2) Хирургический этап
Операция проводится под общей анестезией. Вмешательство выполняется внутриротовым доступом, что позволяет не оставлять рубцов. В соответствии с планом лечения, наносятся пропилы на верхней и нижней челюсти, фрагменты мобилизуются и устанавливаются в наиболее функционально и эстетически выгодное положение. Далее челюсти фиксируются титановыми минипластинами, которые невидимы для организма, не звенят в аэропорту и не мешают выполнять МРТ. Обычно они остаются в организме на всю жизнь, не вызывая каких-либо последствий. В редких случаях операция может быть выполнена до начала ортодонтического лечения.
Корригирующая остеотомия в клинике Ладистен
Клиника специализируется на малоинвазивных ортопедических операциях. Уже более 6000 пациентов со всего мира прошли процедуру остеотомии и остались довольными. Каждому пациенту предлагается экскурсия по учреждению, отдельная палата на время реабилитации и круглосуточное наблюдение врачей в первые дни после процедуры. Сама операция проходит бескровно: в ноге делается небольшой прокол, через который врачи корректируют кость. Для фиксации используют уникальный аппарат доктора Веклича. Это усовершенствованная конструкция аппарата Илизарова. Он менее громоздкий, весит немного и не подразумевает опасных спиц. Врачи клиники Ладистен уже более 30 лет проводят процедуры корригирующей остеотомии, цена ее варьируется в зависимости от патологии и тяжести случая. Чтобы узнать точный диагноз, проконсультироваться насчет противопоказаний и обговорить стоимость остеотомии, достаточно записаться на прием позвонив нам по телефонам: +38 +38 или Написать В WHATSAPP Написать В VIBER Мы подберем для Вас удобное время посещения клиники или online-консультации.
Методика В. С. Васильева
Отличается тем, что после остеотомии и смешения нижней челюсти кзади малый фрагмент ветви накладывается на наружную поверхность ветви. Отрицательной стороной данной модификации является создание неблагоприятных условий для консолидации из-за контакта фрагментов не губчатым, а компактным слоем.
Большинство хирургов остеотомию на ветви нижней челюсти проводят не в косом, а в вертикальном направлении. В 1910 г. W. W. Babecосk осуществил вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти, линия которой соединяла средину полулунной вырезки с углом челюсти. После смещения нижней челюсти кверху и установления ортогнатического прикуса в области проведенной остеотомии образовывался клиновидный дефект; фрагменты соприкасались в верхнем отделе только небольшим участком, где через два отверстия осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 33).
Слишком малая площадь контакта костных фрагментов после остеотомии создает неблагоприятные условия для консолидации, что ставит метод W. W. Babcock в ряд несовершенных. Данный метод продолжает находить применение и в настоящее время [Тюкалов К. В., 1967; А ржанце в П. 3. и др., 1970; Алексеев- Л, И., 1970; Y. В. Caldwell, G. S. Zettermann, 1954; М. Robinson, 1954; Toman Y., 1958; Shira R. В., 1961; Ailing G., 1965: Ginestet G., Merville L., 1965, 1966;Constantinidis Y., 1967; BerenytВ., 1968;KoppW.K., 1968, и др.).
Кроме перечисленных методов, на ветвях нижней челюсти некоторые хирурги применяют вертикальную клиновидную резекцию. Так, Van Zile (1955) лредложил оригинальную методику треугольной резекции в вертикальном направлении ветви подчелюстным доступом. Вначале он проводил вертикальную остеотомию ветви от середины полулунной вырезки до утла челюсти, а затем смещал медиальный фрагмент челюсти кзади (или кверху при сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом) до установления правильного прикуса. При этом малый фрагмент ветви накладывался на ветвь, выявляя при этом размеры избыточной части на большом фрагменте, резецируемые автором в виде треугольника, вершина которого обращена в сторону угла челюсти, а основание — к полулунной вырезке. Раневые поверхности ветви сопоставлялись встык, осуществлялся остеосинтез металлической проволокой (рис. 34).
Преимуществом данной методики является то, что она позволяет увеличить высоту ветви челюсти, уменьшить угол челюсти и сохранить сосудисто-нервный пучок. Подобную же методику, но с более точными математическими расчетами и прочной фиксацией осуществил в 1966 г. В. Ф. Рудько (рис. 35).
Мы в своей практике несколько видоизменили вертикальную «скользящую» остеотомию. В декабре 1966 г. больному С. произведена двусторонняя вертикальная «скользящая» остеотомия ветвей нижней челюсти по поводу нижней прогнатии II степени и открытого прикуса I степени. После остеотомии и установления среднего фрагмента челюсти в правильное положение был определен его избыток, так как малые фрагменты сместились на остаток ветвей большого фрагмента. Чтобы устранить чрезмерное по толщине наслоение фрагментов ветвей и улучшить их контакт, мы удалили полоски компактного слоя ветвей с наружной поверхности на большом фрагменте и с внутренней — на малом. Ширина полосок определялась уровнем наслоения малых фрагментов. Таким образом, обнаженная поверхность губчатого вещества ветвей имела форму перевернутой трапеции. Фрагменты ветвей сопоставлялись до полного контакта губчатого вещества. Проводилась фиксация двумя проволочными швами (рис. 36).
В послеоперационном периоде в течение 37 дней осуществлялась межчелюстная фиксация при помоши назубных проволочных шин и резиновой тяги. При этой операции достигались хорошие косметические и функциональные результаты (рис. 37—40).
В настоящее время довольно широко используются плоскостные остеотомии в области угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти [Аржанцев П. 3. и др., 1970; Митрофанов Г. Г., Рудько В. В., 1972; Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974; Сукачев В. А., Грицай Н. П., 1975, 1977; Рудько В. В., 1975, 1976; Семенченко Г. И., Лозенко П. А., 1975; Dal Pont, 1961;ObwegeserH., 1968;Цвиоро Ф., 1972, 1978,идр.].
Наиболее удачным и перспективным оказался:
В практике оперативного лечения нижней прогнатии.
Или ее сочетания с открытым прикусом широкое применение нашла горизонтальная остеотомия ветвей. Так, А. А. Лимберг (1928) осуществил эту операцию подчелюстным доступом, проводя остеотомию несколько выше нижнечелюстного отверстия. После смещения нижней челюсти в правильное положение нависающий избыток переднего края верхнего фрагмента удалялся. Фиксация фрагментов осуществлялась проволочным швом и межчелюстными бимаксилярными шинами (рис. 27).
Данный метод технически прост и нашел широкое применение в практике других хирургов [АссМ. С, 1931; Ландо Р. Л., 1933; Рауэр А. Э., 1935; РудькоВ.Ф., 1966; ЙовчевВ.С, 1967; Hogemann К. Е., 1951;Rowe N.Z., I960; Shira R. В., Ailing G.196I; Anastacov К., 1964; Gorski M., Tarezynska I.Н.,1969,идр.].
M. Wassmund (1935) формировал на малом фрагменте шипообразный выступ, помещая его в соответствующую вырезку на наружной компактной пластинке большого фрагмента ветви (рис. 28).
Y. Heiss (1957) шип на малом фрагменте делал более длинным, операцию заканчивал остеосинтезом проволочным швом. Этим оперативным методом пользовались и другие хирурги .
