Особенности клинического применения стекловолоконных штифтов

Виды стекловолоконных штифтов

Стекловолоконные штифты в стоматологии классифицируются в зависимости от формы и бывают:

• цилиндрические – они обладают хорошей ретенцией (способностью удерживаться в корневом канале) и не повреждают стенки корня;
• конические – такая форма обеспечивает точность посадки в канал и минимальную потерю тканей, однако при увеличении угла конуса ретенция снижается;
• цилиндро-конические – этот вариант подходит для укрепления зубов при небольшом разрушении коронковой части.

Стекловолоконные штифты могут иметь объемную головку. Такое строение дает возможность отреставрировать сильно поврежденный зуб. Широкая коронковая часть штифтовой конструкции позволяет создать культю с минимальным задействованием композита и обеспечивает хорошую адгезию с реставрационным материалом. Установка стекловолоконных штифтов данного типа особенно подходит для последующего протезирования металлокерамическими коронками, мостами и прочими ортопедическими конструкциями.

Показания и противопоказания

Показания к установке штифтов из стекловолокна:

• сильные повреждения зубов боковой и фронтальной области;
• восстановление путем наращивания на стержень;
• установка шинирующих конструкций;
• восстановление с реставрационными смесями;
• при разрушении челюстных единиц после серьезных травм, фрагментарное восстановление;
• при протезировании (необходимо создание надежной опоры при использовании керамических проетзов).

Противопоказания:

• патология твердых тканей;
• свертываемость крови плохая;
• при опоре используется корневая часть;
• хронические болезни нервной системы, психические заболевания;
• кариес;
• гранулемы, кисты мягких тканей;
• толщина корневой части недостаточная.

Как происходит установка стекловолоконного штифта

Процедура состоит из нескольких этапов:

• Рентгеновская диагностика. Чтобы правильно поставить стекловолоконный штифт, специалист должен выяснить размеры корня зуба, направление его уклона, выявить все имеющиеся изгибы и сужения.
• Расширение корневого канала с помощью сверл разного диаметра.
• Обеззараживание корневого канала.
• Примерка стекловолоконного штифта. Обязательное условие: конструкция не должна погружаться в канал меньше, чем на высоту коронки зуба.
• Адгезивная подготовка канала корня. Его обезжиривают спиртом и не менее двух минут обрабатывают ортофосфорной кислотой. Затем промывают водой и сушат.
• Подготовка штифтовой конструкции. Для надежной фиксации стекловолоконных штифтов их также обрабатывают спиртом, высушивают, затем проводят пескоструйную обработку, протравливают ортофосфорной кислотой, адгезивом и полимеризуют.
• Обработка канала корня. Стенки канала промазывают бондом, высушивают и полимеризуют лампой. Затем наносят тонкий слой цемента двойного отверждения. Этим же материалом покрывают сам стержень и помещают его в канал. Избыток цемента убирают.
• Фиксация стекловолоконного штифта световой полимеризацией.
• Восстановление коронковой части с использованием композитных материалов или протеза.

Достоинства и минусы

К положительным качествам стекловолоконных стержней относят:

• Нет значительного разрушения органа и композита.
• Эластичность штифта соответствует натуральному дентину.
• Равномерное распределение нагрузки по зубному ряду в процессе жевания.
• В составе нет никеля, хрома и других веществ, способных спровоцировать отторжение.
• Светопроницаемость.
• Соответствие оттенку натуральной эмали.
• Простота и безболезненность извлечения.

Единственный недостаток изделия – вероятность реставрационного скола при проведении протезирования. Риск осложнений повышается при недостаточной квалификации стоматолога.

Подготовительный этап

Прежде чем приступать к фиксации стержня следует подготовить зубной элемент к проведению манипуляции. Алгоритм действий стоматолога:

• Проводится рентген-диагностика для оценки состояния зуба.
• Выполняется искусственное расширение проходов, если естественная ширина не позволяет вживить изделие.

Доктор должен предварительно оценить особенности расположения корневой системы, наличие изгибов и ответвлений.

Поэтапная установка

В процессе вживления штифта врач выполняет перечень последовательных действий:

1. Депульпация и подготовка полости к фиксации стержня.
2. Примерка модели. Соотношение стержня с каналом в пропорции 1:4.
3. Полость канала обезжиривается спиртом.
4. Рабочая поверхность протравливается 37% фосфорной кислотой. Вещество равномерно распределяется по дентину и эмалевому покрытию. На наружной поверхности зуба он выдерживается до 60 секунд, а изнутри – до 15 секунд.
5. Промывка дистиллированной водой.
6. Просушивание каналов бумажным штифтом. Не рекомендуется продувка.
7. Подготовка конструкции к вживлению – обеззараживание, сушка в естественных условиях, обработка пескоструйным методом.
8. Кислотная протравка. Полировка.
9. Заполнение канала тонким слоем дентального цемента. Часть состава распределяется по штифту. Изделие вживляется в проход.
10. Полимеризация светом.
11. Фиксация наружной части единицы.

Выбор коронки осуществляет пациент.

Как выбрать модель

Приспособление низкого качества чревато развитием воспалительных процессов челюстного аппарата. Поэтому к выбору модели следует подходить ответственно.

Стержни должны обладать правильной формой, безопасным составом и качественными характеристиками. Популярные модели:

• Glassix. Изделие усеченной цилиндрической формы закругленной в конце. Механические свойства приближены к тканям дентина и композитному материалу.
• Ikadent. Модель с высоким показателем эстетичности и повышенным значением упругости. Применяется для реставрации передней зоны.
• Relyx Fiber Post. Простая в обработке модель. Удлиненный наконечник обеспечивает качественную усадку цемента и предотвращает образование пористых фрагментов в структуре.
• EasyPost. Полимерный матрикс, не изменяющий цвета под воздействием пигментов. Исключается вероятность просвечивания. Прочная фиксация.
• Fibrapost Lux. Внутриканальные изделия конической формы. Гибкость стержня практически идентична дентинной ткани.

Преимущества и недостатки

Установка стекловолоконных штифтов имеет массу преимуществ:

• Прозрачность конструкции. Благодаря этому свойству ее можно применять для восстановления клыков и резцов без ущерба их внешнему виду.
• Гипоаллергенность. Стекловолокно хорошо переносится организмом и не вызывает нежелательных реакций.
• Эластичность. Этот параметр приближен к натуральному дентину, что исключает риск перелома корня.
• Отсутствие коррозии. Стекловолоконные штифты не окисляются, что обеспечивает отличную биологическую совместимость и стабильность конструкции.
• Возможность повторного эндодонтического лечения. При необходимости стержень можно удалить с помощью бора, при этом вероятность повредить зуб очень мала, в отличие от конструкций из металла.

Минусы установки стекловолоконных штифтов:

• Меньшая прочность по сравнению с аналогами из металла. Данный параметр определяет большую толщину этих изделий и, соответственно, потребность в значительном расширении корневого канала.
• Необходимость особой подготовки штифтовой конструкции перед использованием. Чем больше действий предполагает технологический процесс, тем выше риск совершить ошибку.
• Стоимость реставрации. Цены на стекловолоконные штифты намного выше, чем на металлические.

Общая характеристика

Штифт – опорное приспособление для фиксации дентальных протезов. От прочности и надежности стержня зависит длительность применения искусственной зубной единицы.

Изготавливается изделие из стекловолокна. Материал широко применяется в различных направлениях медицины. Популярность обусловлена гипоаллергенностью, эластичностью и способностью уменьшать нагрузку на мягкие ткани.

Штифты из стекловолокна отличаются легкостью, прочностью, гибкостью, способностью гнуться и возвращаться в исходное положение.

Прозрачный цвет делает изделие незаметным в ротовой полости.

Введение

К сожалению, наши зубы не застрахованы от травм или от запущенного нами же кариеса. Слишком большие разрушения в зубной ткани не могут спасти даже современные пломбы или композитные виниры. Тогда врач принимает решение о безопасном и эффективном методе реставрации с помощью коронки, для которой нужна монолитная прочная конструкция. А держаться она будет на специальном стержне – стоматологическом штифте.
Специалисты научной клиники «Дантистофф» сегодня успешно и эффективно реставрируют зубы, устанавливая буквально за одно посещение в качестве прочного фундамента штифты стекловолоконные. Перед протезированием медики проводят тщательное обследование с обязательным выявлением противопоказаний на установку таких конструкций.

Клинический случай

40-летняя пациентка с сильно поврежденными центральными резцами верхней челюсти. Наблюдается значительное изменение цвета. Оба зуба подвергались несоответствующему эндодонтическому лечению. Левый резец потерял значительную часть коронки. Десна гипертрофирована и занимает коронковую полость. (рис. 1-3).

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Начинается совместная продолжительная работа эндодонтиста и ортопеда.

С помощью электрохирургии из полости была удалена гипертрофированная десна, затем надлежащим образом был размещен раббердам. Риск бактериального заражения из-за отсутствия раббердама повышается при дополнительном корневом канале или недостаточной апикальной обтурации. (Goldfein J et al, 2013).

Существующая эндодонтическая пломба была удалена с помощью ротационной системы (Protaper Next, Dentsply Maillefer). Длина корневого канала проверялась с помощью апекслокатора (Proper II, Dentsply Maillefer) (Рисунки A-B).

Сразу после удаления пломбы из корневого канала была выполнена автоматизированная инструментальная обработка корневого канала с помощью системы Protaper Next (Dentsply Maillefer) (Рисунок C).

Было выполнено промывание 2,5% раствором гипохлорита натрия. Затем был выбран подходящий гуттаперчевый штифт для апикальной герметизации (Рисунок D). (рис. 4)

Рис. 4

Для обтурации корневого канала применялась гибридная техника Тэггера.

Латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов была усилена с помощью устройства Gutta Condensor (Dentsply Maillefer). Таким способом гуттаперча была термически пластифицирована и уплотнена апикально (рис. 5).

AH 26 (Dentsply) использовался в качестве герметика для корневого канала.

Рис. 5

После обрезания гуттаперчевых штифтов с помощью ручных инструментов была выполнена вертикальная конденсация эндодонтической пломбы (Рисунки A и B).

Сразу же после этого пломба из корневого канала была частичного удалена, чтобы высверлить отверстие для штифта нужной длины с помощью сверла Peeso № 1 со стандартным пневматическим угловым наконечником с синим ободком (2000 об/мин) (Рисунки C и D).

Одномоментная обтурация и подготовка ложа под штифт уменьшает вероятность апикальных протечек и улучшает качество эндодонтической обтурации. (Perdigao J, 2016) (Kim HR, 2017).

Удаление пломбы становится проще, если выполняется сразу после обтурации корневого канала. Пластификаторы для гуттаперчи не требуются. Для этой цели также можно использовать нагревающие плаггеры или электронную термическую насадку. (Perdigao J, 2016).

Так как это совместный рабочий процесс, то нет необходимости планировать инструментальную обработку ложа для штифта с использованием рентгеновского или КТ-снимка. У ортопеда есть вся нужная для работы информация. Учитывая обстоятельства, эндодонтист может выполнить всю процедуру самостоятельно (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Очистка дентинных стенок ложа для штифта перед установкой штифта также выполняется проще и быстрее, если препарирование ложа для штифта происходит сразу после удаления пломбы из канала. Для обеспечения надежной апикальной герметизации корневого канала оставляют 6 мм гуттаперчи.

Рис. 6

Была выбрана система СВШ Macro-Lock Oval (RTD, Франция).

После сверла Peeso drill №1 использовались каналорасширители. Четыре каналорасширителя соответствовали четырем штифтам разных размеров и с индивидуальными модификациями геометрии.

В данном случае использовались сверло № 1 (желтый код), № 2 (красный код) и № 3 (синий код). Сверла для штифта № 4 были с зеленой кодировкой.

Каналорасширители обеспечат достаточную совместимость корневого канала с формой штифта и, следовательно, трение штифта и дентина, по крайней мере, в апикальной трети корневого канала.

Во многих системах СВШ форма и размеры штифта не согласованы с каналорасширителями и отверстиями для штифта. Различия в форме и/или размерах штифта и отверстия для него в корневом канале могут привести к недостаточной подгонке штифта и появлению щелей между пломбировочным материалом корневого канала и верхушкой штифта. (Portigliatti RP et al 2017).

Чтобы предотвратить выделение тепла из-за трения с дентином, подготовка отверстия для штифта с помощью каналорасширителей должна проводиться поэтапно. Следовательно, инструментальная обработка должна начинаться с первого сверла.

Однако в клинических случаях, аналогичных описываемому, из-за необходимости обработки канала вращающимися инструментами при повторном эндодонтическом лечении, что, в свою очередь, увеличивает конусность корневого канала, используются только сверла № 2 и 3 (сверло соответствовало штифту).

Во время обработки корневого канала рекомендуется постоянное промывание стерильной жидкостью на водной основе (дистиллированная вода, физраствор и другие). (Bertoldi Hepburn A, 2011).

Необходимо проверять, сохраняют ли сверла режущие свойства. Производитель указывает, что данные сверла могут использоваться 12-15 раз.

Одним из самых важных способов профилактики выделения тепла является снижение скорости вращения сверла. Чтобы тепло не выделялось, рекомендуется использовать скорость 800-1200 об/мин. Пневматические микромоторы не подходят для использования с такими скоростями, так они теряют крутящий момент. Электрические микромоторы подходят лучше, потому что для них можно с точностью установить подходящую скорость и крутящий момент. В данном клиническом случае использовался эндодонтический мотор x-Smart Plus (Dentsply, Maillefer). Он применялся со скоростью 1000 об/мин и крутящим моментом 3 Н·см.

После создания отверстия для штифта с помощью каналорасширителей его необходимо очистить и стерилизовать.

Очистка ложа для штифта проводилась ручными инструментами, затем применялся конический межзубный ёршик с дистиллированной водой/чистящим раствором. Для финального промывания использовалась дистиллированная вода и спирт, чтобы ускорить высыхание с применением стерильных бумажных штифтов. Во время очистки использовался микроскоп. Микроскоп освещает ложе для штифта и увеличивает операционное пространство. Таким образом, микроскоп помогает контролировать процесс очистки и способствует успешному результату.

Очистка была проведена легко и быстро, так как эндодонтический герметик еще не застыл. (Рис. 7).

Рис. 7

Выбранный СВШ (Macro-Lock Oval №3) был предварительно установлен в отверстие после обеззараживания в спирте. Подгонка оказалось очень точной. Трение между тканями было очевидным, и, следовательно, штифт был стабилен и обладал высокой ретенцией. Не было необходимости добавлять еще какие-то материалы, чтобы индивидуализировать штифт и, таким образом, добиться надежной механической фиксации. Как видно на фотографии, конусность штифта увеличивается в коронковой части и постепенно меняет круглую геометрию на овальную, тем самым достигая трения и увеличивая сечение.

Тем не менее, в некоторых клинических случаях все же требуется применять дополнительные материалы (композит, армированное волокно, дополнительные штифты и т.д.) для достижения надлежащей механической фиксации. В других клинических ситуациях для хорошей подгонки штифта могут потребоваться корректировки, чтобы, напротив, избавиться от избыточного трения. Для этого можно использовать обычные сверла или алмазные диски.

В данной системе СВШ применяется технология Illusion (цветокодирование), когда штифты меняют цвет с желтого, красного, синего и зеленого в зависимости от номера штифта на естественный цвет зуба после установки штифта, и наоборот, если поверхность охлаждается до температуры ниже 22 градусов с помощью прохладной воды. Эта технология предназначена для более легкого обнаружения штифта в композитном культевом материале в случаях, когда штифт нужно удалить для доступа к корневому каналу.

Для проверки надлежащей подгонки штифта потребуется рентгеновский снимок.

В конце штифт очищался спиртом (также можно использовать 35-40% ортофосфорную кислоту) и высушивался сухим и чистым воздухом. На штифт не требуется наносить никаких связывающих веществ (силанов или композитов), если фиксация на самопротравливающий цемент. При стандартом протоколе смола обязательно нужна. Штифт готов для цементирования (Рис. 8).

Рис. 8

В качестве цементирующего материала использовался самоадгезивный (самопротравливающий) цемент (SmartCem 2, Dentsply). Самоадгезивные полимерные цементы можно использовать без адгезивов для дентина, тем самым облегчая цементирование.

Об эффективности упрощенного цементирования СВШ с применением самоадгезивных полимерных цементов рассказывается в нескольких публикациях. (Hannau M et al, 2008) (Huber L et al, 2007) (Samah S & Özcan M, 2015). Хотя на деле адгезии нет (механическая фиксация штифта обеспечит его ретенцию), самоадгезивные полимерные цементы могут cоздавать между штифтом и дентином микромеханические и/или химические связывающие механизмы. (Hannau M et al, 2008).

Полимерный цемент вводился в отверстие для штифта с апикального конца до пришеечного доступа с помощью тонкого инъекционного наконечника. Такая процедура препятствует возникновению воздушных пузырьков и обеспечивает равномерное распределение материала внутри корневого канала. Для этой цели не следует использовать каналонаполнители Лентуло.

Сразу же после введения полимерного цемента был установлен штифт, который принял окончательное положение после трех легких нажатий для выдавливания излишков цемента.

После удаления остатков подходящей кисточкой, материал фотоактивировали с помощью синей полимеризационной лампы в течение 1 минуты со щечной и язычной поверхностей, а также прямо над штифтом, чтобы свет попадал в самые глубокие части ложа для штифта (Рис. 9-11).

Рис. 9. Для заполнения коронковой части зуба использовался текучий опаковый композит. Клинический процесс, аналогичный вышеописанному, был выполнен также для соседнего центрального резца во время второй клинической сессии

Рис. 10. Во время второй клинической сессии были сформированы культи и изготовлены временные коронки. Результаты процедуры отслеживались с помощью рентгеновского снимка.

Рис. 11

Ситуации до операции и после операции можно увидеть и сравнить на рентгеновских снимках. СВШ демонстрирует надлежащую целостность пломбировочного материала в корневом канале. Между эндодонтической пломбой и штифтом нет щелей. Конусность корневого канала, появившаяся после повторного лечения, почти полностью сохранена (рис. 12).

Рис. 12

Временные акриловые коронки индивидуализировались для улучшения внешнего вида.

Тонкодисперсный композит наносился на щечную поверхность после обтачивания, техника нанесения слоев выполнялась с помощью масс различной хроматичности и яркости.

Затем была выполнен окончательная обработка и полировка. Коронки цементировались временным цементом (Provicol, Voco GmbH) (Рис. 13).

Рис. 13

Эстетический вид временных коронок получился очень естественным, и пациентка осталась им довольна.

Во время второй клинической сессии также была выполнена реставрация боковых резцов. Весь клинический процесс (оба эндодонтических лечения, установка СВШ, формирование культей и создание высокоэстетичных временных коронок) был выполнен за две клинические сессии.

Совет стоматолога

Османов Константин Геннадиевич

Стекловолоконные штифты могут быть удачной альтернативой металлическим или керамическим штифтам, в ряде случаев такие штифты будут оптимальным решением. Восстановленные с их применением зубы «служат» долго (если пациент не создаёт факторов, негативно сказывающихся на здоровье зубов и состоянии зубочелюстной системы в целом) и выглядят естественно.