- Неконтролируемый прием сильнодействующих лекарственных средств и антибиотиков;
- Ослабленный иммунитет;
- Наличие СПИД, ВИЧ;
- Воспалительные процессы в ротовой полости;
- Поражение внутренних органов и систем;
- Неправильное питание;
- Алкоголизм, курение, наркомания;
- Инфекционные заболевания;
- Обезвоживание организма;
- Авитаминоз;
- Нарушение гормонального фона;
- Наследственная предрасположенность.
Десны и зубы
Всем известно, что зубы являются главными героями в процессе жевания и перемалывания пищи. Согласно своим исполняемым ролям, зубы во рту человека, делятся на виды:
- Резцы – передние 4 зуба, исполняют роль откусывания самых больших кусков.
- Клыки – их роль состоит в разламывании пищи и отделении на кусочки, имеют второе название «глазные зубы».
- Малые и большие коренные зубы – исполняют роль пережевывания и перетирания пищи.
Люди употребляют еду разного происхождения, и растительную, и животную. На этом основании сделан вывод, люди, существа всеядные.
Это возможно благодаря расположению зубов, и устройству ротовой полости, которое делает кардинальное отличие людей от животных.
Все зубы имеют одинаковое строение: мягкая сердцевина, дентин. Сердцевина состоит из кровеносных сосудов и нервов, а твердое вещество (кость), является дентином. Основная функция, этого вещества состоит из защиты зубов от микроповреждений. Для этого он «окрашен» эмалью, которая абсолютна нечего не чувствует. Кроме того эмаль, не знает себе равных по крепости в организме человека. Она состоит из сплава минеральных веществ (солей фосфора и кальция), насыщенными органическими веществами. Самая большая концентрация кальция наблюдается у дентина, где содержатся нервные волокна.
Текст книги «Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов»
Слизистая оболочка
мягкого неба иннервируется малым небным нервом (n. palatinini minores).
Подслизистый слой
тонок.
Мышечной основой мягкого неба являются:
• мышца язычка (m. uvulae);
• небно-язычная мышца (m. palatoglossus);
• небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus);
• мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatinae).
Мягкое небо кровоснабжается малой небной артерией, направляющейся от большого небного канала кзади. Дополнительно к мягкому небу подходят сосуды от восходящей небной артерии (a. palatinae ascendes), являющейся ветвью лицевой артерии.
В кровоснабжении мягкого неба участвует также восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной артерии.
Дно полости рта
Стратиграфия
Слои дна полости рта:
• слизистая оболочка;
• язычные железы с прилегающими к ним сосудами, нервами и слоями клетчатки;
• мышцы диафрагмы полости рта (рис. 137).
Рис. 137. Контуры слизистой оболочки дна полости рта и языка (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – apex linguae; 2 – facies inferior; 3 – v. lingualis; 4 – frenulum linguae; 5 – plica sublingualis; 6 – tunica mucosa oris; 7 – caruncula sublingualis; 8 – gingiva; 9 – vestibulum oris; 10 – frenulum labii inferioris; 11 – dentes incisivi; 12 – dens caninus; 13 – dentes premolares; 14 – cavum oris proprium; 15 – dentes molares; 16 – dens serotinus.
Под слизистой оболочкой
в клетчатке на челюстно-подъязычной мышце (mm. mylohyoideus) находятся язычные железы.
К ним прилегают следующие элементы:
• снаружи – нижняя челюсть с m. mylohyoideus;
• с медиальной стороны – mm. genioglossus et mylohyoideus;
• сзади – поднижнечелюстная железа;
• по медиальному краю комплекса подъязычных желез проходит поднижнечелюстной проток;
• в свою очередь медиальнее и кзади протока проходит язычная артерия;
• под выводной проток подходит язычный нерв, располагаясь далее в подъязычной клетчатке перед погружением в толщу органа.
Дно полости рта формируют следующие мышцы:
• челюстно-подъязычные мышцы (mm. mylohyoidea), составляющие диафрагму рта. Челюстно-подъязычные мышцы, направляясь от подъязычной кости к челюстно-подъязычной линии тела нижней челюсти и вплетаясь друг в друга, по средней линии образуют срединный шов. Между пучками челюстно-подъязычных мышц имеются щели, в которых расположены анастомозы между подбородочной и язычной артериями. Кроме того, через эти щели из подъязычной клетчатки в поднижнечелюстную область могут распространяться воспалительные процессы и перемещаться ретенционные кисты подъязычной железы («ныряющие» кисты);
• mm. geniohyoidei (подбородочно-подъязычные мышцы), примыкающие к челюстно-подъязычным мышцам со стороны рта;
• mm. genioglossi, располагающиеся над mm. geniohyoidei;
• mm. digastrici, подходящие к челюстно-подъязычным мышцам со стороны шеи.
Клетчаточные пространства над диафрагмой рта
1. Два боковых пространства, являющихся ложем для язычных желез, ограничены:
• сверху – слизистой оболочкой полости рта между языком и деснами;
• снизу – m. mylohyoideus;
• снутри – мышцами языка;
• снаружи – нижней челюстью.
2. Парные межмышечные щели находятся между m. genioglossus и m. geniohyoideus.
3. Непарное пространство размещено между подбородочно-язычными мышцами.
При флегмоне дна полости рта распространение гнойного процесса наиболее вероятно в следующих направлениях:
1) в окологлоточное пространство – средостение;
2) в позадичелюстное пространство;
3) во влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи – средостение.
Язык
Язык имеет два отдела, разграниченных V-образным валом:
1. Передний (вершина и тело), находящийся в ротовой полости.
2. Задний (корень), располагающийся в области зева.
Рельеф
Слизистая оболочка верхней поверхности языка у корня, переходя на надгортанник, образует три складки:
• среднюю язычно-гортанную (срединную);
• две боковые язычно-гортанные (пограничные).
Между этими складками образуется углубление, в котором обычно задерживаются инородные тела.
Слизистая оболочка нижней поверхности языка хорошо видна при открытой ротовой щели и приподнятом кончике языка. Бахромчатые складки слизистой оболочки (plica fimbriata) расходятся под острым углом от средней линии.
По ходу складок открываются протоки передних желез языка. При поднятом и отведенном кзади языке по средней линии также хорошо видна подъязычная складка (уздечка) – frenulum lingua, натянутая между языком и нижней челюстью.
• Короткую уздечку необходимо рассечь для восстановления полного движения языка.
С боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n, lingualis, a. profunda lingue, а сзади еще и n. hipoglossus) (рис. 138).
Рис. 138. Мышцы, сосуды и нервы языка, дна полости рта и нижней губы (по: Золотко Ю.Л., 1964). 1 – v. lingualis; 2 – клетчатка, расположенная между подбородочно-язычными мышцами, – 3 – м. longitudinalis inferior,4 – м. genioglossus,5 – n. lingualis,6 – v. lingualis,7 – ductus submandibularis,8 – ductus sublinguales minores,9 – glandula sublingualis,10 – n. mentalis(rami labiales inferiores),11 – a. labialis inferior,12 – glandulae labiales,13 – m. orbicularis oris,14 – m. mentalis,15 – m. buccinator, 16 – v. facialis.
Стратиграфия
Язык имеет два слоя:
• слизистую оболочку;
• мышцы.
К собственным мышцам языка, послойно расположенным в пределах органа в направлении сверху вниз, относятся:
• верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) укорачивает язык;
• нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) укорачивает язык;
• поперечная мышца (m. transversus linguae) уменьшает поперечник языка;
• вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) уплощает язык.
К дополнительным мышцам языка относятся:
• подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus), имеющая точку прикрепления вне языка на большом роге и теле подъязычной кости. При сокращении этой мышцы происходит удлинение языка, а также отведение его кзади и книзу;
• подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) вне языка расходится веером от подбородка. При сокращении мышцы происходит уплощение языка и смещение его кпереди;
• шилоязычная мышца (m. styloglossus) направляется к языку от шиловидного отростка (отводит язык кзади и кверху).
Повреждения языка сопровождаются сильным кровотечением и деформацией органа.
Ушивание раны языка
Условия для наложения швов на рану языка:
1. Щадящая обработка краев раны.
• Резаные раны языка допустимо ушивать без иссечения их краев.
2. Отсутствие кровотечения (при невозможности остановить кровотечение в ране следует без промедления выполнить перевязку язычной или наружной сонной артерии).
3. Раздельное наложение швов на рану языка и дефект слизистой оболочки дна полости рта для предотвращения развития единого грубого рубца.
4. Использование рассасывающегося шовного материала.
5. Применение круглых игл.
Требования к швам на рану языка:
1. Обеспечение продольной ориентации раны. Наложение швов на рану языка, ориентированную в поперечном направлении, приведет к развитию стойкой деформации и нарушению функции этого органа.
2. Строгая адаптация всей толщи краев раны.
3. Надежный гемостаз.
4. Небольшой «шаг» шва (до 1–1,5 см) (рис. 139).
Рис. 139. Ушивание раны языка: 1 – правильная ориентация раны языка при ушивании; 2 – неправильная ориентация раны языка при ушивании (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).
Зев
Зев ограничен следующими элементами:
• небными дужками – небно-язычной и небно-глоточной (arcus palatoglossus et palatopharyngeus);
• мягким небом;
• корнем языка.
Основой небно-язычной и небно-глоточной дужек, определяющей форму и степень выраженности, являются мышцы. В небно-язычной дужке проходит m. palatoglossus, в небно-глоточной дужке – m. palatopharyngeus. Между дужками образуются миндаликовые ямочки, содержащие небные миндалины.
Дно этой ниши (m. constrictor pharyngeus superior, покрытое глоточной фасцией) является также боковой стенкой глотки.
Внутренняя поверхность миндалин обращена к зеву и доступна для осмотра, а наружная поверхность фиксирована соединительнотканными перемычками к дну ниши.
При всех манипуляциях вблизи миндалин следует помнить, что их нижний полюс отстоит на 1–1,7 см от внутренней сонной артерии (рис. 140).
Рис. 140. Зев: 1 – небно-язычная дужка; 2 – небно-глоточная дужка; 3 – небная миндалина (по: Фраучи В. X. 1967).
Наружная стенка полости рта
Слизистая оболочка преддверия полости рта примыкает к щечной мышце. На слизистой оболочке напротив 1–2 верхнего коренного зуба имеется небольшое возвышение, соответствующее устью протока околоушной железы.
Понятие о радикальной уранопластике по Лимбергу
Цель операции:
1. Устранение расщелины твердого неба для разобщения ротовой полости с полостью носа.
2. Сужение среднего отдела глоточного кольца для нормального функционирования мягкого неба (развития речи).
Операция состоит из трех основных этапов:
1. Ретротранспозиция (смещение слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба кзади).
Последовательность действий:
• по краям дефекта иссекают полоску слизистой оболочки твердого неба шириной 3–4 мм до переднего края дефекта;
• от уровня дистального края первого или второго моляра с правой и левой стороны производят разрезы слизистой оболочки и надкостницы по внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, отступя 2–3 мм от десневого края. Разрезы заканчивают на уровне лунки клыка или бокового резца;
• спереди соединяют медиальный разрез, освежающий края расщелины, и латеральные разрезы по десневому краю косыми разрезами, располагающимися по краям резцового отверстия;
• распатором Фарабефа (прямым и изогнутым) осторожно отслаивают языкообразные слизисто-надкостничные лоскуты в направлении спереди назад до уровня заднего края твердого неба и передних краев больших небных отверстий;
• устанавливают лезвие узкого долота или остеотома с медиальной стороны сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных каналов, и производят резекцию заднемедиального края больших небных отверстий. Превращение больших небных отверстий в полукольца способствует смещению слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба сзади и медиально за счет мобилизации сосудисто-нервных пучков, опуская мягкое небо и суживая вход в глотку.
2. Мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глоточного кольца).
Для сужения ротовой части глотки выполняют действия в следующей последовательности:
• боковые разрезы слизистой и надкостницы твердого неба продолжают кзади до последнего зуба;
• клетчатку окологлоточного пространства раздвигают тупым способом до визуализации передневнутреннего края медиальной крыловидной мышцы;
• смещают боковые стенки медиально по обеим сторонам.
Для уменьшения натяжения мышц мягкого неба, начинающихся от внутренней пластинки крыловидного отростка (mm. tensor veli palatini, constrictor pharyngeu superior), производят интерламинарную остеотомию:
1. В ротовую полость в поперечном направлении вводят долото или остеотом. Лезвие узкого прямого долота или остеотома устанавливают непосредственно кнаружи от большого небного отверстия, а его рукоятку – над малыми коренными зубами противоположной стороны.
2. С помощью слабых ударов молотка делают насечку в кортикальной пластинке внутренней поверхности альвеолярного отростка.
3. Упираясь лезвием долота непосредственно в кость, переводят его рукоятку в медиальном направлении, устанавливая над центральными резцами. Прощупав через мягкие ткани крючок крыловидного отростка (hamulus pterygoideus), направляют лезвие долота кнаружи от него через крыловидную вырезку в направлении крыловидной ямки. Введя вместо долота в образовавшуюся щель широкий прямой распатор, рычагообразными движениями последовательно надламывают внутреннюю пластинку крыловидного отростка с одной и другой стороны. За счет перемещения точек прикрепления mm. tensor veli palatini et constrictor pharyngeu superior в медиальном направлении происходит сужение входа в глотку.
4. Фиссурорафия (закрытие дефекта твердого неба за счет сшивания медиальных краев слизисто-надкостничных лоскутов).
1) С использованием тонкого рассасывающегося материала накладывают швы на мягкое небо.
2) Медиальные края слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба соединяют по средней линии узловыми или П-образными швами с использованием рассасывающегося материала.
До полного заживления и эпителизации центральной и боковых ран поверхность твердого неба закрывают защитной пластинкой (рис. 141).
Рис. 141. Основные этапы радикальной уранопластики: 1 – освежение краев раны; 2 – интерламинарная остеотомия; 3 – фиссурорафия (по: Фраучи В. X., 1967).
Вскрытие флегмоны дна полости рта
Дренирование клетчаточного пространства между mm. genioglossus и hyoglossus и нижней челюстью, доходящего вверху до слизистой оболочки, а внизу до m. mylohyoideus, может быть выполнено внутриротовым способом:
• рассечение слизистой оболочки производят в пределах передних зубов вблизи поверхности нижней челюсти, избегая повреждения подъязычного нерва и язычных сосудов;
• под слизистую оболочку проникают тупым способом.
Вскрытие абсцессов и флегмон языка
Поверхностные абсцессы языка вскрывают небольшими продольными разрезами на тыльной или боковой поверхности в зависимости от локализации.
Вскрытие абсцесса твердого неба
Во избежание повреждения большой небной артерии и резцовой артерии разрез слизистой оболочки проводят вблизи альвеолярного края с последующим отслаиванием слизистой оболочки.
Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка
Разрез выполняют в зоне второго и третьего моляров между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти, избегая повреждения язычного нерва и сосудов. Рассекая слизистую оболочку и подслизистый слой между средней линией желобка вплотную к внутренней поверхности тела нижней челюсти, далее в глубину до гнойного очага проникают тупым способом.
12.2.5. Подбородочная область
Границы:
Подбородочная область ограничена:
• сверху: подбородочно-губной бороздой;
• снизу: нижним краем тела нижней челюсти;
• по сторонам: носогубными складками.
Рельеф:
Рельеф области определяется особенностями формы подбородка, в ряде случаев требующей хирургической коррекции (рис. 142).
Рис. 142. Разные формы подбородка: 1 – тяжелый (массивный) подбородок; 2 – тонко очерченный (сглаженный) (по: Кирпатовский И. Д., Бочаров В. Я., 1974).
Микрогения
Микрогения – врожденное или приобретенное (одностороннее или двустороннее) недоразвитие нижней челюсти. При двустороннем процессе в результате смещения подбородка кзади формируется так называемое «птичье лицо». Для коррекции микрогении необходимо не только хирургическое удлинение нижней челюсти, но и исправление вторичной деформации верхней челюсти (западения альвеолярного отростка и зубного ряда с веерообразным выдвижением передних зубов).
Для лечения используют две группы оперативных вмешательств:
1. Оперативные вмешательства на мягких тканях для изменения наружных контуров лица.
2. Оперативные вмешательства на нижней челюсти с целью ее удлинения.
Первая группа операций рассчитана только на достижение косметического эффекта за счет контурной пластики мягких тканей лица:
• аутохрящом;
• аллохрящом;
• пластмассой (фторопластом, силиконом).
Способы оперативного удлинения нижней челюсти подразделяют на следующие группы:
1. Пластическая (горизонтальная, ступенеобразная, косая, дугообразная) остеотомия.
2. Вертикальная остеотомия.
Прогения
Прогения – увеличение нижней челюсти с выступанием подбородка вперед и нарушением прикуса. При этой деформации наряду с нарушением формы лица значительно снижена жевательная функция (откусывание).
Различают истинную и ложную прогению.
При истинной прогении увеличены все размеры нижней челюсти.
При ложной прогении соотношение зубных рядов изменено только во фронтальном отделе (перекрытие нижними зубами верхних) при нейтральном соотношении первых больших коренных зубов.
• Ложная фронтальная прогения может быть вызвана недоразвитием переднего участка верхней челюсти.
• Ложная принужденная прогения может быть обусловлена привычным смещением нижней челюсти вперед при сужении носоглотки.
Для устранения прогении применяют несколько вариантов оперативных вмешательств:
1. Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти.
2. Вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти.
3. Двусторонняя резекция тела нижней челюсти с сохранением сосудисто-нервного пучка.
Прогнатия
Для прогнатии характерно выступание фронтального отдела верхней челюсти по отношению к нормально развитой нижней челюсти.
Эта деформация лицевого скелета сопровождается следующими симптомами:
1. Горизонтальное положение фронтальных зубов нижней челюсти.
2. Верхняя губа вздернута.
3. Губы рта не смыкаются.
4. Рот полуоткрыт.
5. Нарушено произношение «губных» звуков.
Стратиграфия
Кожа
подбородочной области утолщена по сравнению с другими отделами лица и сращена соединительнотканными тяжами с глубжележащими фасцией и мимическими мышцами. У мужчин кожа имеет выраженный волосяной покров.
Толщина подкожной жировой клетчатки
невелика. Ячеистое строение подкожной жировой клетчатки предопределяет ограниченность гематом и воспалительных процессов этого слоя.
Мышцы
имеют незначительную толщину и косопоперечный ход волокон:
• Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), простирается от нижнего края тела нижней челюсти (начинаясь кнаружи от подбородочного угла) до нижней губы.
• При сокращении мышцы углубляется подбородочно-губная складка, нижняя губа опускается, выворачивается, способствуя увеличению видимой части красной каймы губ. Ход мышечных волокон – продольный.
• Сочетанное слабое сокращение мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышц, опускающих углы рта, способствует проявлению грусти, скорби.
• Выраженное в значительной степени сокращение указанных мышц способствует демонстрации презрения, отвращения, брезгливости.
• Подкожная мышца шеи (m. platysma), переходя с шеи в подбородочную область, вплетается отдельными волокнами в подбородочную мышцу и мышцы, опускающие углы рта. Сокращение этой мышцы усиливает опускание нижней губы и углов рта.
При переломе тела нижней челюсти развивается нарушение поверхностной чувствительности кожи подбородка и нижней губы, слизистой оболочки десны, зубов, изменение болевой и температурной чувствительности (парастезия или анестезия) вследствие компрессии или повреждения нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) – наиболее крупной ветви нижнечелюстного нерва. Через отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae) этот нерв входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, соединяясь между собой, образуют нижнее зубное сплетение или непосредственно зубные и десневые ветви, которые иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь – подбородочный нерв (n. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу, слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка (рис. 143).
Рис. 143. Положение иглы при введении обезболивающего раствора в foramen mentale (по: Бочаров Н. Н., 1970).
Топографо-анатомические основы обезболивания подбородочного нерва
Подбородочное отверстие с выходящим нервом находится под 2 малым коренным зубом на середине высоты тела нижней челюсти (канал направлен кзади, вверх и кнаружи).
Основные этапы манипуляции при использовании внеротового способа:
• фиксация кожи пальцем левой руки в месте проекции подбородочного отверстия;
• вкалывание иглы в мягкие ткани выше и кзади от проекции отверстия с последующим проведением в направление вперед, вниз и кзади от проекционной точки отверстия;
• подведение конца иглы к отверстию с введением в его просвет 0,5–2 мл раствора новокаина.
Основные этапы манипуляции с использованием внутриротового метода:
• вкалывание иглы в направлении вперед, вниз и кнутри в переходную складку слизистой преддверия полости рта несколько выше и кзади от проекционной точки отверстия (соответственно первому большому коренному зубу);
• продвижение иглы в глубину на 7 – 10 мм;
• выполнение анестезии нерва после достижения подбородочного отверстия.
Строение языка
Человеческий язык, это мышечная масса с нежно Розовым цветом, на котором расположены вкусовые рецепторы. На самом верху языка, и по его краям, находятся сосочки, отвечающие за вкус всего, что поступает к нам в рот. Не секрет, что именно рот является первым пунктом, где начинается первоначальная обработка пищи и адсорбирование микроорганизмов и вредных веществ. Самую главную роль здесь берет на себя язык, накапливая на своей поверхности все вредные вещества, которые образуют известный каждому налет. Обязательно, в профилактических целях, нужно очищать язык от налета, что избавит от неприятного запаха и возможных инфекций. На корне языка, нет сосочков, там имеются миндалины. Которые выполняют важную роль в защите организма человека, становясь на пути микробов, они не дают проникнуть им внутрь.
Диагностика
На первичной консультации врач осматривает полость рта, рассматривает язвы, эрозии, повреждения слизистой, а затем берет мазок для исследования. Для подтверждения воспалительного процесса больной направляется на общий и биохимический анализ крови.
Диагноз подтверждается по результатам обследования:
- МРТ и УЗИ мягких тканей шеи. На снимках выявляется локализация патологии, глубина прорастания и структура опухоли, уплотнение из крови и лимфы, разложение коркового слоя кости;
- при подозрении на метастазы проводится аспирационная биопсия тонкой иглой лимфатических узлов под подбородком, под челюстью и в верхней трети шеи;
- позитронно-эмиссионная томография. Показывает глубину залегания опухоли, а также ранние метастазы;
- остеосцинтиграфия. Исследуются кости скелета для поиска перемещенных раковых клеток;
- КТ костей лица с контрастом. Снимки показывают прорастание опухоли в шейные сосуды, челюсть или основание черепа.
Строение неба
Часть ротовой полости, которая находится сверху, называется небо. Небо сложено из 2 составляющих, твердое и мягкое. Слизистая оболочка покрывает обе части, проходя через твердое небо к мягкому небу, она постепенно превращается в десны. Передняя сторона неба образует рудиментарные образования (небные альвеолы), ими человек не пользуется в полной мере, а животные наоборот используют их для поедания пищи. У неба есть еще одна роль, кроме образования верхней части рта, она является барьером между носом и носоглоткой. Своеобразной стенкой барьера, является маленький язычок, который перекрывает доступ в носоглотку во время процесса пищеварения.
Причины возникновения
Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях – аденокарцинома.
Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти – 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия – 3%.
Исходя из практики, онкологии полости рта больше подвержены мужчины, чем женщины. Это связано с вредными привычками, например, злоупотребление сигаретами или разжевывание тонизирующих смесей усиливает выработку слюны, которая вымывает полезные элементы со слизистой. В группу риска входят больные ВПЧ, пожилые люди, работники вредных производств, больные красным плоским лишаем, люди, у которых систематически травмируется слизистая рта пломбой, протезом, металлическими предметами.
Строение слизистой оболочки
Вся ротовая полость человека обтянута слизистой оболочкой, которая имеет отличительную особенность, регенераторная способность. Слизистая обороняет ротовую полость от воздействий внешней среды. Химические, механические, температурные факторы не могут на нее воздействовать. Строение слизистой оболочки простое; в нижней части рта — на щеках, и губах, она образует складки; в верхней части – крепится к костям. Главные роли слизистой оболочки:
- Защитная роль – неприятно, но факт, что во рту человека скапливается множество вирусов и бактерий. Слизистая оболочка задерживает, препятствует размножению и удаляет все вредные микроорганизмы с полости рта.
- Чувствительная роль – Благодаря нахождению на своей поверхности множеству рецепторов, отвечающих за ощущения (вкусовые, болевые, температурные), она сигнализирует обо всех событиях, которые сопровождают прием пищи.
- Всасывающая роль – Благодаря этой способности, мы имеем возможность принимать лекарственные препараты «под язык». Слизистая оболочка прекрасно всасывает белковые и минеральные соединения.
Классификация
Рак полости рта подразделяется на три вида:
- папиллярный. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта. Новообразование медленно прогрессирует;
- инфильтративный. Уплотнение на розоватой слизистой отличается белесым цветом, четкими контурами и формой, истончением оболочки вокруг. При пальпации со стороны щеки чувствуется плотный инфильтрат. Опухоль склона к быстрому росту. Больной жалуется на невыносимую боль;
- язвенный. Наиболее распространенная форма заболевания. Язвочки на слизистой не заживают, разрастаются, а кайма вокруг них краснеет. Контур рваный, а его края кровоточат.
Метастазы опухоли появляются быстро. Злокачественные клетки прорастают в подбородочные, подчелюстные, глубокие яремные лимфатические узлы. На этот процесс влияет толщина и глубина опухоли. Так, при углублении новообразования на 4-5 мм метастазы возникают в 98% случаев. На Т1-стадии онкологии метастазирование выявляется в половине случаев, а при достижении Т4-стадии отдаленное распространение раковых клеток наблюдается в 85% случаев.
Диспансерное наблюдение
Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.
Список литературы по теме:
- Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
- Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
- Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
- Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2016 г. – М., 256с.
- Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
- Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
- Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
- Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
- Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от стадии и распространенности новообразования. При быстром разрастании опухоли методы терапии комбинируются.
Операция
Принцип хирургического вмешательства врач определяет после определения стадии опухоли и ее распространения. Если раковые клетки проникли в надкостницу и окружающие ткани, проводится клиновидная, плоскостная или сагиттальная резекция челюсти. Если при обследовании выявлено прорастание раковых клеток напрямую в кость или дефект замечен уже во время операции, осуществляется сегментарная резекция нижней челюсти. Врач на месте оценивает поражение и определяет толщину иссекаемого слоя.
Следующий этап операции – это частичное или полное иссечение шейных лимфатических узлов для предотвращения метастазов при условии толщины опухоли более 4 мм или расположении очага опухоли в дне полости рта или на языке. Если новообразование расположено на срединной линии, то шейные лимфатические узлы иссекаются с двух сторон. Операция завершается одномоментным замещением поврежденных тканей.
После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оценивается ее размер, толщина, глубина, края. На дальнейшее лечение влияет прорастание клеток за границы капсулы удаленного лимфатического узла, расхождение раковых клеток на соседние органы.
Лучевая терапия
Облучение после операции назначается при диагностировании Т3, Т4, N2, Т3 стадий болезни не позже чем через шесть недель после удаления опухоли. Необходимость в лучевой терапии возрастает при периневральной инвазии в лимфатических сосудах. Суммарная очаговая доза за все сеансы – 60 гр, а разовая очаговая доза за один сеанс – 2 гр. При выявлении метастазов на шее СОД повышается до 66 гр, а при отсутствии риска метастазирования СОД уменьшается до 50 гр.
В качестве основного лечения лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 60-70 гр. Процедура проводится пять дней в неделю, при этом она комбинируется с химиотерапией. Каждые три недели вводится 100 мг цисплатина.
Химиотерапия
Противоопухолевые препараты назначаются перед хирургическим вмешательством или одновременно с лучевой терапией для уменьшения размера новообразования. Иногда терапия назначается одновременно с операцией.
Лечение предполагает использование схемы 5-фторацила вкупе с цисплатином или иные средства – карбоплатин, метотрексат, блеомицин. Они вызывают ряд побочных явлений, например, рвоту или тошноту, выпадение волос, снижение аппетита, повышение кровоточивости. Симптомы исчезают после прохождения курса лечения, но после приема цисплатина иногда фиксируется стойкое нарушение слуха.
Прогноз рака полости рта зависит от стадии, на которой выявлена болезнь. Если лечение начато на нулевой стадии, то болезнь купируется. Стоит отметить, что курение провоцирует рецидив или перерождение опухоли, поэтому может потребоваться повторная операция или облучение. Оперирование на первой стадии повышает выживаемость до 80-85%, а комбинация лучевой терапии с операцией на второй стадии на 60-80%. Уже на последующих стадиях развития рака выживаемость не более 50%, при этом применяются все три метода лечения одновременно.
