Имплантация с немедленной нагрузкой: что это, показания к проведению, особенности, цена в Москве

Имплантация — технология, позволяющая успешно восстанавливать зубы в самых разных случаях — и тогда, когда требуется устранить единичный дефект зубного ряда и тогда, когда у человека отсутствуют все зубы в рядах. При проведении имплантации применяются специальные конструкции — импланты, вживляемые в кость челюсти. Когда импланты приживаются и полностью срастаются с костью — на них ставится протез.

Момент установки протеза на имплант имплантологи называют нагрузкой, и нагрузка имплантов протезом бывает, как немедленной, так и отсроченной. Что такое имплантация с немедленной нагрузкой, в чем ее особенности, преимущества — об этом мы будем вам рассказывать в этой статье. Мы узнаем и рассмотрим показания и противопоказания к имплантации с немедленной нагрузкой и приведем примерные цены на услугу в Москве.

Расcчитайте стоимость лечения пройдя короткий тест за 20 секунд!

Не откладывайте свое лечение, ведь в этом деле время играет против нас.

Что это такое имплантация с немедленной нагрузкой?

Имплантация с немедленной нагрузкой — это имплантация, протокол которой будет подразумевать установку на импланты протеза практически сразу после их вживления. Обычно — через два-три часа после установки титановых стержней в кости челюсти, иногда – на 2-3 сутки после проведения хирургического вмешательства. Так как установка имплантов и их немедленная нагрузка протезом осуществляются за один этап — такую имплантацию часто называют одноэтапной имплантацией.

СТОИТ УЗНАТЬ И ЗАПОМНИТЬ: Одноэтапную имплантацию нередко путают с одномоментной технологией установки имплантов. Разница заключается в том, что, хотя при одномоментной имплантации также используется немедленная нагрузка имплантов протезом, она подразумевает установку имплантов сразу после удаления зуба, прямо в лунку, остающуюся после экстракции (извлечения) зуба из челюсти.

На импланты при имплантации с немедленной нагрузкой ставятся временные протезы из пластика. Ими человек будет пользоваться до того момента, пока импланты полностью и качественно не срастутся с естественной тканью челюсти. После завершения процесса остеоинтеграции имплантов временный протез меняется на постоянную коронку.

Немедленная нагрузка протезом используется и тогда, когда нужно устранить единичный дефект зубного ряда и при необходимости срочно восстановить все зубы сразу. В протоколах имплантации all-on-4, all-on-6 используется немедленная нагрузка протезом, что позволяет крайне быстро решить проблему полной адентии.

ПЕРЕЖЕВЫВАЯ ПИЩУ ВЫ ПОМОГАЕТЕ ИМПЛАНТАТАМ ПРИЖИТЬСЯ

Моментальная жевательная нагрузка является одним из ключевых моментов технологии, так как имплантаты работают проводниками жевательной нагрузки, в костной ткани активизируется работа капилляров, клетки начинают получать должное питание и самовосстанавливаться. Таким образом, пациенты помимо восстановления эстетики и возврата к нормальному приему пищи, одновременно помогают процессу остеоинтеграции (приживления имплантатов в организме). У пациентов с выраженной асимметрией лица из-за отсутствия зубов постепенно восстанавливается прикус, мышцы лица начинают работать в прежнем режиме, уходят преждевременные признаки старения. Восстанавливается дикция, улучшается пищеварение и общее состояние организма в целом. Дело в том, что из-за отсутствия зубов пациенты начинают избегать жестких продуктов, как с ледствие в организм попадает меньше питательных веществ, нарушается обмен веществ.

Плюсы проведения имплантации с немедленной нагрузкой

Главный плюс имплантации с немедленной нагрузкой заключается в том, что она позволяет быстро устранить дефект зубного ряда и избавить человека от психологического дискомфорта, необходимости как-то ограничивать себя в питании. Эта методика рекомендуется тогда, когда требуется быстро восстановить зубы или все полностью, или же одну или несколько единиц, входящих в зону улыбки.

Также в числе плюсов имплантации с немедленной нагрузкой:

• Установка имплантов и их немедленная нагрузка протезом – эти мероприятия проводятся за одну операцию;
• Пониженная травматичность имплантации для пациента. При имплантации с немедленной нагрузкой используются особенные импланты, представляющие одно целое с абатментом. Вся конструкция ставится в кость челюсти за один раз и на нее и дается немедленная нагрузка временным протезом. В двухэтапной имплантации применяются разборные импланты: на первом этапе ставится сам имплант, а разрез на десне зашивается. После того как имплант приживется, десну разрезают повторно, ставят формирователь и абатмент и только потом — протез;
• Немедленная нагрузка на протез положительно сказывается на темпах приживления имплантов. Благодаря немедленной нагрузке импланты быстрей срастаются с костью челюсти;
• Так как при имплантации с немедленной нагрузкой хирургические манипуляции сведены к минимуму — процесс реабилитации происходит быстрее.

Но есть у имплантации с немедленной нагрузкой и минусы. Самым главным недостатком имплантации зубов с немедленной нагрузкой можно назвать увеличенные риски отторжения имплантов, возникающие потому, что на вживленный искусственный корень будет практически сразу оказываться сильное давление поставленным протезом. Если неправильно рассчитать степень этого давления при планировании имплантации с немедленной нагрузкой и также неверно выбрать импланты — вживленный титановый стержень может не прижиться, начнется процесс его отторжения. Снизить риски отторжения имплантов после имплантации с немедленной нагрузкой поможет правильный выбор стоматологии для лечения.

В хорошо оснащенной клинике есть все необходимое оборудование, позволяющее планировать имплантацию с немедленной нагрузкой так, чтобы полностью исключить возможные риски для здоровья пациентов. Планированию и детальной разработке имплантации уделяется самое пристальное внимание в нашей стоматологии VENSTOM в Москве!

К минусам имплантации с немедленной нагрузкой относят и большое число противопоказаний, которые однозначно нужно исключить еще на этапе подготовки к лечению. Когда невозможно провести имплантацию с немедленной нагрузкой? Об этом мы вам будем рассказывать в следующем разделе нашей статьи.

Преимущества базального метода имплантации

Уникальная особенность метода определяется способом вживления имплантов в глубокие базальные слои. Эти ткани практически не подвержены атрофическим процессам, в отличие от альвеолярного губчатого слоя. В результате устанавливать импланты базальным методом можно даже в сложных клинических случаях, когда альвеолярные ткани атрофированы, пациентам с пародонтозом и другими серьезными заболеваниями.

Установка производится компрессионным методом через прокол. Это гораздо менее травматичный способ по сравнению с необходимостью распиливать кость для пластинчатого имплантата или отслаивать лоскут десны для двухфазной имплантации.

Базальная имплантация выполняется с использованием моноблочных систем, то есть – стержень и абатмент составляют единое целое. Это сделало возможным моментальную нагрузку: сразу после вживления на верхушке имплантата фиксируется легкий мостовидный протез и включается в процесс жевания.

Являясь корректными проводниками нагрузки, такие имплантаты передают штатное давление при пережевывании пищи на костные слои челюсти. Это стимулирует в них обменные процессы, активизирует остеоинтеграцию.

Благодаря тому что имплантат и абатмент — это односоставная конструкция НЕСЪЕМНЫЕ протезы можно устанавливать сразу. Человек может забыть об отсутствии зубов или съемных протезах, вернувшись к нормальному образу жизни уже через 3-4 дня. Имплантаты, являясь проводниками, равномерно и правильно распределяют давление на кость и между собой, при этом стабилизируя друг друга. Процесс приживления имплантатов основан на стимулировании естественных процессов восстановления костной ткани в процессе пережевывания пищи.

Показания и противопоказания к имплантации зубов с немедленной нагрузкой

Любая медицинская процедура, операция имеют как показания, так и противопоказания к применению. Имплантация с немедленной нагрузкой в этом отношении не исключение и если говорить о показаниях, то данный протокол имплантации используется:

• 1. При необходимости быстрого восстановления всех зубов челюсти (при полной адентии).
• 2. Тогда, когда нужно срочно восстановить 3-4 отсутствующих зуба в ряду.

А вот если у вас отсутствует всего один зуб, то вопрос о возможности проведения имплантации с немедленной нагрузкой врач будет решать в индивидуальном порядке.

Для достижения отличной первичной стабильности имплантов, которая позволит дать на них немедленную нагрузку протезом, конструкции вживляются в кость под углом. Если у человека во рту, рядом с дефектом сохранились здоровые зубы, то не всегда есть возможность установки импланта в нужном положении: слишком высоки риски повреждения корневой части здоровых зубов. Поэтому имплантация с немедленной нагрузкой при отсутствии всего 1 зуба проводится редко. Возможность ее проведения и подачи на импланты немедленной нагрузки временной коронкой определит врач после диагностики, включающей КТ челюсти.

Противопоказаний к имплантации с немедленной нагрузкой гораздо больше чем показаний. Давайте рассмотрим ситуации, в которых установку имплантов с немедленной нагрузкой провести невозможно:

• 1. Имплантация с немедленной нагрузкой требует хорошего состояния костной ткани. Чтобы дать на имплант немедленную нагрузку нужно получить его отличную первичную стабильность в кости, которая недостижима, если костная ткань — рыхлая, не имеет достаточных показателей высоты и объема. Если дефицит кости наблюдается в верхнем отделе челюсти, то можно для имплантации с немедленной нагрузкой использовать скуловые импланты и тем самым исключить необходимость в предварительной костной пластике. Но если атрофировалась кость нижней челюсти — имплантация с немедленной нагрузкой не проводится.
• 2. Имплантацию с немедленной нагрузкой невозможно провести и в том случае, если зуб был удален неаккуратно и это привело к повреждению кости челюсти или же формированию слишком широкой лунки.
• 3. При онкологических заболеваниях, патологиях, вызывающих разрушение костной ткани, нарушения процессов свертываемости крови.

Все эти противопоказания обязательно должны быть исключены на самых первых этапах лечения и для этого важно качественно и внимательно провести диагностику! В нашей стоматологической клинике в Москве VENSTOM имплантация планируется на основании точной диагностики, проводимой с помощью современного оборудования!

Путь хирургической стоматологии к развитию и полноценному использованию метода непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой был одним из наиболее сложных и длительных в современной медицине. Изучение клинико-морфологических особенностей метода, наряду с разработкой новых костных материалов и имплантатов заняло десятилетия.

Одни из главных причин, по которым концепция немедленной имплантации оправдывает себя, стало объединение периода остеоинтеграции с заживлением лунки зуба, стимуляция остеоинтеграции, минимизация костной резорбции и атрофии кости.

Теоретические основы и
исторические предпосылки
Открытие Бранемарком процесса остеоинтеграции, произошедшего при изучении микроструктуры костного мозга явилось толчком к внедрению в стоматологию дентальных имплантатов. Клиническому использованию этого значительного открытия предшествовали экспериментальные исследования, проводимые in vivo в течение десяти лет в целях установления степени остеоинтеграции имплантатов и подтверждения наличия прямого контакта кость-имплантата. Полученные результаты подтвердили отсутствие негативных реакций со стороны мягких и твердых тканей на имплантаты, что впоследствии позволило начать клинические исследования дентальной имплантации с участием людей.

В результате проведенных исследований были определены условия, необходимые для обеспечения качественной остеоинтеграции дентальных имплантатов. К ним относятся:

• Использование биосовместимых материалов.
• Соблюдение протокола Бронемарка, в котором предполагаются сроки от момента имплантации до нагрузки в среднем от 3-х до 6-ти месяцев, а также имплантация в полностью заживленную после экстракции зуба костную ткань.
• Низкая скорость вращения инструмента 900-1500 об/мин при сверлении кости.
• Использование щечного разреза на расстоянии от альвеолярного гребня.
• Проведение процедуры в стерильных стационарных условиях.
• Использование только титановых инструментов и материалов.
• Отсутствие инфекционного процесса.

Разнообразие клинических ситуаций и потребность в ускорении ортопедической реабилитации пациентов требовали пересмотра общепринятого протокола Бронемарка, что решалось путем разработки инновационных методик имплантации, аугментации, развитием новых моделей имплантатов, новых остеопластических материалов и медицинского инструментария, усовершенствованием клинических диагностиков.

В настоящее время двухэтапный протокол Бронемарка остается часто используемым, но рекомендуемое атравматическое сверление с целью устранения перегрева костной ткани не исключает остеонекроза. Совокупность механического повреждения и избыточного тепла образуют девитализированную зону костной ткани размером до 1 мм. Известно, что нагревание ткани около сверла до 38-41°С достаточно для ее гибели.

В связи с необходимостью сверления кости, которое обязательно приведет к некрозу периимплантного участка, целесообразно было предложить минимизацию дополнительного стрессового фактора вследствие нагрузки. Этим предопределен период выдержки от момента установки дентального имплантата до нагрузки, необходимой для качественной остеоинтеграции, что не снижает актуальность двухэтапного протокола и сегодня.

Использование современного инструмента и индивидуальный протокол лечения в каждом отдельном случае позволяют избежать снизить степень нежелательного результата в форме остеонекроза. Предотвращение остеонекроза и фиброзной инкапсуляции достигается путем модификации факторов, приводящих к образованию тепла в костной ткани, и связанных с объемом препарирования, остротой сверл, глубиной остеотомического канала и др.

В настоящее время доказано, что явления некроза костной ткани можно минимизировать с помощью техники препарирования остеотомического канала со скоростью вращения сверла до 1500 оборотов в минуту и системы охлаждения сверл. В результате многочисленных усовершенствований была достигнута необходимая первичная стабильность имплантата в пределах допустимой микроподвижности, что привело к появлению и развитию инновационного метода одноэтапной имплантации.

Непосредственная имплантация с немедленной нагрузкой стала возможной в оптимальных клинических условиях, а также при соответствующих размерах и конструкции поверхности имплантата, наличии и достаточном объеме требуемого биотипа костной ткани, отсутствии дополнительных стрессовых факторов и инфекционного процесса. Рентгенологические методы исследования традиционно используются для определения клинических условий проведения непосредственной имплантации.

Первый этап процедуры: визуализация костной ткани

На первом этапе диагностической визуализации, как правило, используется панорамная рентгенография, позволяющая получить изображение верхней и нижней челюсти, нижней половины гайморовых пазух. ПР является далеко не лучшим диагностическим методом в контексте получения детальной информации, однако имеет ряд преимуществ.

К преимуществам панорамной рентгенографии можно отнести простоту оценки начальной вертикальной высоты кости и макроанатомии челюстей с определением имеющейся крупной патологии, а также низкая стоимость и доступность процедуры для пациента. Недостатками ПР являются отсутствие детализованного трехмерного изображения костных структур, а также невозможность оценки качества костной ткани и степени ее минерализации.

Зонография с использованием диагностических шаблонов также недостаточно информативна. Потеря или репарация костной ткани с вестибуло-оральной стороны корней зубов или установленного имплантата рентгенологически не определяется, поскольку на рентгеновских снимках видны только дистальные и медиальные участки.

С появлением компьютерной томографии (КТ) фактически все недостатки, обусловленные двумерным изображением ПР, были устранены. КТ сегодня представляет мощный цифровой метод получения трехмерного изображения, позволяющий проводить высокоточную диагностику состояния тканей разной плотности без введения контрастных веществ. Методика сокращает риск текущих осложнений и избавляет пациентов от психоэмоциональной нагрузки.

Применение электронной версии трехмерных изображений позволяет проводить обработку данных одного анатомического участка на всех КТ-срезах с точным измерением параметров и определением соотношения между смежными анатомическими участками.

Роль конструкции, размеров и материала дентального имплантата

Возможность эффективного проведения непосредственной имплантации с достижением остеоинтеграции имплантатов из титана доказана гистологическими исследованиями на животных, а также с участием людей. Было установлено, что для использования МНИНН необходим особенно тщательный учет размера и дизайна имплантата.

В случае двухэтапного протокола Бронемарка длина имплантата не может решить проблем уменьшения нагрузки в зоне кость-имплантат, так как основная нагрузка концентрируется в кромках альвеолярного отростка, а именно его кортикального слоя. При непосредственной имплантации направленная нагрузка влияет на формирование гистологической зоны контакта, поэтому длина имплантата важное значение.

Сопротивляемость имплантатов определяется разными исследователями относительно средних величин плоскости корней зубов, несущих жевательную нагрузку. Замена зуба имплантатом происходит согласно эквивалентной плоскости внутрикостной опоры. При МНИНН и двухэтапной имплантации для образования контакта кость-имплантат имеет значение ширина, длина и конструкция имплантата, поскольку основная часть стресса от механической нагрузки концентрируется в кромке кости

Большое значение имеет длина имплантата, поскольку она повышает первичную стабильность. Этому должен способствовать и рациональный дизайн имплантата. Ремоделирование и остеоинтеграция происходят не одновременно, поэтому со снижением первичной стабильности и одновременной нагрузкой существует риск выхода за пределы допустимого порога микроподвижности, что приведет к потере имплантата.

Сохранение порога микроподвижности зависит от типа кости, обработки поверхности имплантата и биомеханической нагрузки. Порог микроподвижности, вне зависимости от покрытия поверхности изделия (например, титановых имплантатов с плазменным напылением или биоактивных имплантатов) составляет от 50 до 150 мкм.

Для метода непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой используют винтовой имплантат с максимальной функциональной площадью, которая обеспечивается геометрией, количеством и глубиной резьбы. Чем меньше расстояние между витками резьбы, тем больше их количество, больше и площадь поверхности имплантата.

Глубина резьбы также отличается в разных конструкциях. Чем больше глубина резьбы и количество витков, тем больше опорная площадь имплантата. Использование имплантатов другой формы при МНИНН неэффективно. Экспериментально доказано отсутствие костной интеграции в день установки имплантата цилиндрической формы плотной посадки, поскольку между витками резьбы отсутствует костная ткань.

Функциональная поверхность влияет на скорость ремоделирования кости при окклюзионной нагрузке. Геометрия резьбы с V-образным и упорным профилем определяет скорость ранней остеоинтеграции зоны контакта кость-имплантат за счет устойчивости к силам окклюзионной нагрузки, что уменьшает микронапряжение в костной ткани.

Состояние поверхности имплантата обеспечивает не только надлежащий контакт с костной тканью, но и прямое влияние на скорость остеоинтеграции и формирование дистанционного или контактного остеогенеза. Микро- и макроструктуры поверхностей имплантатов с разной химической структурой по-разному влияют на этапы остеоинтеграции.

Поверхность имплантата: рациональный выбор

Использование дентального имплантата с гидрофильной поверхностью увеличивает адсорбцию биологических жидкостей с последующим присоединением белков плазмы крови на этапе гемостаза, что ускоряет остеоинтеграцию на ранних этапах. Наличие шероховатости или углублений определенного размера на внутрикостной части дентального имплантата способствует адсорбции белков, механической задержке волокон фибрина и коллагена, адгезии остеогенных клеток, синтезу специфических белков и факторов роста.

Рельеф позволяет значительно увеличить удельную площадь имплантата, которая взаимодействует с костью, что повышает качество интеграции и снижает уровень механического напряжения окружающей костной ткани. Качество поверхности и ее шероховатость определяется методами обработки поверхностей имплантатов.

Ниже приведены основные виды поверхностей, используемых при изготовлении дентальных имплантатов для процедуры непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой.

SLA (andblasted with large grits and acid etched) представляет собой поверхность, которая, как следует из аббревиатуры, формируется методом крупнозернистой пескоструйной обработки с последующим травлением кислотой. За счет этого типа обработки на поверхности изделия появляются микроуглубления размером 2-4 микрона в виде включений в обработанную грубым пескоструйным способом поверхность.

Эксперименты на клеточных культурах, гистологические исследования кости и опыты на животных с удалением имплантатов показывают, что поверхность SLA является неплохим выбором контактных поверхностей имплантатов. Результаты исследований in vivo подтвердили преимущество поверхности SLA по интеграции и закреплению имплантатов по сравнению с другими поверхностями, такими как поверхности с титан-плазменным напылением, машинно-фрезерной обработкой или же гидроксиапатитным покрытием, особенно на начальной стадии заживления после установки имплантата.

Наиболее важным свойством SLA поверхности, играющей значительную роль в разработке и практическом применении имплантатов является обеспечение высокой нагрузки на нее, что и было подтверждено экспериментально в опытах по извинчиванию.

RBM (Resorbable Blast Media) – поверхность имплантата, созданная методом пескоструйной обработки частицами бета-трикальцийфосфата определенной плотности, массы и размера. После механической обработки эта поверхность протравливается низкоконцентрированной органической кислотой, что делает поверхность чистой (без остатков Ca3O8P2), не модифицируя при этом строения титанового микрорисунка.

Таковой способ дозволяет сделать на поверхности имплантата микропоры большей глубины, чем при обработке традиционным способом SLA (оксидом алюминия Al2O3). В таком случае площадь поверхности имплантата за счет увеличения глубины пор (кратеров) дополнительно увеличивается, соответственно возрастает и его остеокондуктивность.

Повышение эффективности остеоинтеграции имплантатов с биоактивным покрытием зависит также от методики имплантации и биотипа костной ткани пациента.

Остеоинтеграция имплантатов, покрытых гидроксиапатитом, происходит по принципу как контактного, так и дистантного остеогенеза в тех или иных периимплантных участках. При контактном остеогенезе новообразование костной субстанции происходит непосредственно на поверхности самого имплантата.

Реализация этого механизма происходит по аналогии с остеокондукцией. Гидроксиапатит на поверхности имплантата выполняет роль пассивной матрицы для остеогенеза. При этом происходит миграция клеток-предшественников на поверхности имплантата, начинающих дифференцироваться в зрелые остеобласты и секретирующих костный матрикс на поверхности имплантата в условиях отсроченной нагрузки.

Гидроксиапатит заметно уменьшает скорость ремоделирования костной ткани в условиях окклюзионной нагрузки, что оказывает положительное влияние на результаты имплантации при применении немедленной нагрузки при биотипе костной ткани D4. В подобных ситуациях покрытие гидроксиапатитом снижает риск перегрузки.

Сравнительная клинико-морфологическая оценка имплантатов с биоактивным покрытием и без него через месяц после установки не обнаруживает разницы в процессах остеогенеза.

Плотность кости как фактор успеха дентальной имплантации

Плотность костной ткани является важнейшим фактором для успешности дентальной имплантации. Согласно общепринятой международной классификации костной ткани, выделяют четыре категории качества:

• D1 состоит из гомогенной компактной костной ткани.
• Кость D2 состоит из толстого кортикального слоя, окружающего плотную трабекулярную костную ткань.
• Кость D3 состоит из тонкого кортикального слоя, окружающего плотную трабекулярную костную ткань.
• D4 состоит из тонкого кортикального слоя, окружающего трабекулярную костную ткань низкой плотности.

Вероятность отсутствия микроподвижности имплантата и соответствия минимально необходимому порогу микроподвижности напрямую зависит от биотипа костной ткани. Чем меньше плотность кости, тем меньше показатели эластичности. Скорость ремоделирования кортикальной костной ткани значительно медленнее трабекулярной. Кроме того, наблюдаются различия в сохранении пластинчатой структуры.

Для одноэтапной имплантации и МНИНН идеальным вариантом является наличие костной ткани D1 биотипа. Толстый слой гомогенной компактной костной ткани чаще встречается в передних отделах с полной адентией нижней челюсти. По мере изменения высоты альвеолярного гребня с уменьшением объема костной ткани D1 чаще наблюдаться в соответствующих задних отделах нижней челюсти.

Несоответствия имплантата при данном биотипе практически не наблюдается. Предел компрессионной прочности кости D1 составляет до 22,5 МПа. В практике непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой костная ткань с полным биотипом D1 не встречается, что обусловлено окружением хоть и уплотненной, но трабекулярной костной ткани.

Предпочтительным вариантом при немедленной нагрузке является кость с биотипом D2, допустим биотип D3 с пределом компрессионной прочности в 7,5 МПа. Несоответствие имплантата при биотипе D2, а именно наличие кортикальной костной ткани разной плотности и грубой трабекулярной, не прогнозируется.

Клиническое несоответствие ожидается при биотипе кости D4, в котором имеется тонкий кортикальный слой костной ткани, окружающий трабекулярную ткань низкой плотности, и при некоторых вариантах биотипа D3, когда тонкий кортикальный слой окружает трабекулярную кость приемлемой плотности и имеет недостаточный объем.

Учет классификации биотипа костной ткани и соответствующей локализации по отделам челюстей при использовании МНИНН может вести к существенному уменьшению рисков отрицательного результата трудоемкой и дорогостоящей процедуры.

Оптимизация нагрузки на дентальные имплантаты

В настоящее время предлагается несколько подходов к снижению стрессового фактора окклюзионного действия нагрузки для непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой. В случае множественного отсутствия зубов производят установку несколько большего количества имплантатов.

Некоторые из них нагружаются переходным протезом, другие остаются погруженными в челюсти без погрузки в течение обычного периода заживления кости. По истечении срока, необходимого для остеоинтеграции, сохраненные имплантанты, нагруженные в течение указанного периода, также включают в ортопедическую конструкцию.

Другой протокол предусматривает погружение с самого начала всех установленных имплантатов с возможной постановкой дополнительных конструкций в зоны контакта кость-имплантат для уменьшения стресса. Немедленная нагрузка с частичным отсутствием зубов, в том числе при потере единичных зубов, проводилась с учетом возможностей их разгрузки, что достигалось путем выведения из окклюзионного контакта ортопедической конструкции.

Необходимые условия для успешной дентальной имплантации, связанные с достаточным количеством окружающей костной ткани и формой имплантата, перечислены ниже:

• Все стенки альвеолы должны быть сохранены и иметь толщину не менее 2 мм.
• Ниже дна лунки удаленного зуба должно быть не менее 3-4 мм костной ткани для обеспечения надежной первичной фиксации имплантата.
• Имплантат должен максимально точно подходить по длине и диаметру лунки.

Указанные условия частично обеспечивались при помощи дополнительных современных методик, инструментария для травматического удаления зубов и установки имплантатов и использования остеопластических материалов. Атравматическое удаление зубов при одноэтапной имплантации для успешности остеоинтеграции имеет большое значение.

Несоответствие формы лунки зуба в форме имплантата, потеря одной или нескольких стенок лунки отрицательно влияет на результат процедуры. Необходимо наличие трех либо четырех стенок альвеолы для успешной имплантации. Достижение первичной стабильности имплантата в условиях отсутствия двух и более стенок альвеолы маловероятно, даже несмотря на кажущийся достаточным резерв костной ткани.

Наличие современного инструментария и появление новых методик удаления зубов с помощью ультразвука позволяет успешно провести атравматическое удаление. В прошлом наличие воспаления в окружающих лунку зуба тканях и прилегающей к имплантатному ложу альвеолярной кости считалось абсолютным противопоказанием к проведению процедуры. Благодаря опыту успешной остеоинтеграции имплантатов при установке в инфицированную лунку зуба под прикрытием антибактериальной противовоспалительной терапии это противопоказание стало относительным, то есть по современным представлениям не обязательно соблюдать абсолютную стерильность операционной раны.

В случаях совпадения формы лунки с формой имплантата особенности конструкции современных имплантатов с их формирователями десен позволяют сформировать контур слизистой пришеечного участка и предотвратить его рост в зону имплантации.

Использование стоматологических мембран

В подавляющем большинстве ситуаций возникает необходимость использования остеопластических материалов и специальных методов обработки мягких тканей. Отсутствие иммунной защиты в области остеопластического материала до начала активного ангиогенеза с окончательным образованием микроциркуляторного русла требует проведения мероприятий по профилактике периимплантита.

В случае попадания микроорганизмов в периимплантную зону костный материал становится отличным субстратом для размножения бактерий, что быстро ведет к нарушению процессов остеоинтеграции и потере имплантата. Для профилактики инфицирования операционного поля используют изолирующие мембраны, изготовленные из модифицированных биокомпозиционных остеопластических материалов и обладают антимикробными свойствами и антибактериальными препаратами в послеоперационном периоде.

Качественная остеоинтеграция имплантата происходит при полном перекрытии и последующем сохранении слизисто-окисного лоскута либо просто наличии слизистой над имплантатом при сохранении всех стенок и достаточной толщины альвеолярного отростка. Качественная остеоинтеграция не происходит в участках со значительным дефицитом костной ткани (более 1,5 мм), особенно в пришеечном участке, при фенестрациях либо значительном отломе вестибулярной стенки альвеолы при неудачной экстракции.

Профилактика роста эпителия в зону имплантации, а также изоляция остеопластических материалов от негативного воздействия микрофлоры полости рта стала возможной лишь с появлением биологических мембран. Различают следующие виды мембран:

• Нерезорбируемые мембраны. С помощью нерезорбируемых мембран восстанавливают дефекты костной ткани размером свыше 3 мм. Этот вид мембран позволяет восстанавливать костную ткань за четко заданными границами. Имея жесткий контур фиксации, каркасные титановые мембраны предупреждают коллапс в участке вмешательства, тем самым возможно восстановление костной ткани как по вертикали, так и по горизонтали в больших объемах.
• К резорбируемым мембранам относятся природные (коллагеновые и ламинированная деминерализованная лиофилизированная кость), а также определенные синтетические (сульфат кальция, полимерные). В случае применения методики непосредственной имплантации более оправдано использование резорбируемых мембран, поскольку по данной методике производится максимально возможное атравматическое удаление зуба с сохранением контура лунки в пришеечном участке с заданной высотой.

Специальные методы обработки тканей с применением остеопластических материалов необходимы при непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой. Распространение направленной тканевой регенерации позволило предупредить не только преждевременный рост эпителия в операционную рану, но и аугментацию альвеолярного гребня. Современные достижения слизисто-десневой хирургии (методики с использованием лоскутов на ножке, островковых лоскутов) позволяют обеспечить тканевую регенерацию.

Костные материалы для непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой

Общие и местные факторы, приводящие к прогрессирующей резорбции челюстей, обусловили необходимость развития тканевой трансплантации и биоматериаловедения. Разработка мероприятий, направленных на замещение костных дефектов в организме человека, в том числе и челюстно-лицевого участка, привела к внедрению в стоматологическую практику ряда методов костной пластики.

Эти методы включают следующее:

• Аутогенная трансплантация, при которой пересадка органического костного материала происходит в пределах одного организма.
• Аллогенная трансплантация, при которой пересадка органического материала происходит от генетически родственного организма (от человека к человеку).
• Аллопластика, при которой замещение костных дефектов выполняется с использованием материалов неорганического происхождения.
• Ксеногенная трансплантация, при которой выполняется пересадка органического материала от генетически неродственного организма (животного происхождения, в основном крупного рогатого скота).

Использование остеопластических материалов для непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой имеет некоторые особенности, которые будут более подробно рассмотрены ниже с учетом их возможностей и ограничений.

Аутогенная кость

Золотым стандартом считается использование аутокости, когда донор и реципиент идентичны генетически. Аутогенная кость – это единственный материал, которому сразу присущи необходимые остеогенные, остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства.

Остеогенные свойства присущи трансплантатам, содержащим живые клетки, которые врастают в реципиентный участок и стимулируют рост новой кости. Остеокондукция – способность материала играть роль пассивного матрикса для новой кости, то есть служить основой для созревания имеющихся в дефекте костных тканей. Перечисленные характеристики обусловлены структурой поверхности материалов.

Остеоиндуктивные свойства остеопластических материалов проявляются при наличии в них морфогенетических белков, которые индуцируют в ложе дифференциации мезенхимальные клетки от остеобластов. Вся эта «триада успеха», остеогенность, остеокондуктивность и остеоиндуктивность, характерна исключительно для аутокости.

Забор аутогенного материала производят как из внутри-, так и из внеротовых участков. При внутриротовом заборе материала идеальным участком служит подбородочный треугольник из-за легкого доступа и наличия толстого слоя кортикальной кости, содержащей больше морфогенетических белков, чем губчатое.

В полости рта забор биоматериала производят в пределах холма верхней челюсти и нижней челюсти в области ветви и подбородка. Из внеротовых участков для забора материала редко используют длинные трубчатые кости, относительно часто – подвздошную кость.

Основным недостатком использования аутогенных трансплантатов является необходимость дополнительных хирургических вмешательств, приводящих к травмам и психоэмоциональной нагрузке для пациента.

Аллогенные трансплантаты

Аллогенные костные материалы производят также из кости человека, но донор и реципиент отличаются в генетическом аспекте. Этот материал может существовать в минерализованной и деминерализованной формах. Деминерализованная кость также проявляет остеоиндуктивные свойства за счет легко диффундирующих белков.

Несмотря на все достижения иммунологической и генетической диагностики, до сих пор фиксируются случаи передачи с костными тканями инфекционных заболеваний, таких как болезнь Крейтцфельда-Якоба, ВИЧ и гепатит С. Низкая эффективность использования свежей аллогенной кости, риск передачи инфекций, а также запрет церкви в некоторых регионах мира заставили отказаться от такой трансплантации.

Несмотря на перечисленные трудности, в настоящее время трупная кость после соответствующей обработки широко используется в отечественной стоматологии.

Аллопластические материалы

К аллопластическим материалам относят многочисленные синтетические продукты (гидроксиапатит, трикальцийфосфат, биоактивное стекло) или растительные продукты органического происхождения (морские водоросли, кораллы).

Эти материалы являются биосовместимыми, антиген-неактивными, неканцерогенными, также не вызывают воспалительных реакций, являются рентгенконтрастными, могут быть стерилизованы без потери свойств, устойчивы к воздействию высоких температур и влажности. Они обладают только остеокондуктивными свойствами.

Ксеногенные костные материалы

Появление ксеногенных материалов после экспериментов Олье, пересаживавшего фрагменты кости между разными биологическими видами, приходится на вторую половину XIX века.

Ксеногенные трансплантаты получены от животных, поэтому донор и реципиент чужеродны по виду. Основным источником получения ксеногенных материалов являются кости крупного рогатого скота (Остеоматрикс, Biо-Oss, Cerabone). Иногда также применяются свиные (OsteoBiol-MP3, The Graft) или лошадиные кости (Bioteck).

Существует закономерность: если костную ткань, взятую у животных, относящихся к примитивному виду, пересаживать животным с более высоким уровнем организации, результаты намного лучше и прогнозируемее, чем при трансплантации костей от высокоорганизованных животных к низкоорганизованным.

Время резорбции данных материалов тоже отличается. Резорбция материала с одновременным физиологическим замещением костной тканью является необходимым явлением при имплантации. Но у некоторых материалов полная резорбция не наступает. Установлено, что они остаются включенными в новосформированную костную матрицу.

После появления современных способов получения и стерилизации ксеногенные костные материалы достаточно обширно употребляются в стоматологии, в том числе при методике непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой. Наличие у них выраженных остеокондуктивных свойств у ксеногенных материалов обусловило их преимущество над другими остеопластическими материалами и сделало материалом выбора после аутотрансплантата. Достаточное количество, доступность и безопасность также способствуют их использованию в практике хирурга.

Роль сульфатированных ГАГ

Способ получения, размер микропор, время резорбции и свойства приведенных материалов могут существенно различаться в зависимости от конкретного производителя и его продукта. Передовые отечественные костные материалы, такие как Остеоматрикс, обладают остеоиндуктивными свойствами благодаря наличию сГАГ, или сульфатированных гликозаминогликанов.

Сульфатированные ГАГ являются важным компонентом экстрацеллюлярного матрикса. В периодонте они располагаются в стенках сосудов и вдоль всей периодонтальной мембраны. Их содержание особенно повышено в области циркулярной связки зуба.

Установлено, что синтез сульфатированных ГАГ всегда предшествует синтезу коллагена. Таким образом, при введении дополнительного количества ГАГ у клетки сразу возникает возможность приступить к синтезу коллагена, ускоряющего процесс репарации.

Сульфатированные гликозаминогликаны взаимодействует с молекулами коллагена и влияют на образование коллагеновых волокон, способствующих укладке молекул тропоколлагена в фибриллах, а фибрилл – в волокнах, одновременно ограничивая их рост в толщину. сГАГ стимулируют ангиогенез, накапливают и выделяют факторы роста, связывают кальций и контролируют ход минерализации органического матрикса кости.

Также установлено, сто сГАГ оказывают противовоспалительное действие за счет угнетения ферментов, разрушающих межклеточный матрикс и биосинтез медиаторов воспаления. сГАГ дополнительно поддерживают ингибирование свободных радикалов. Исследования последних лет подтвердили, что сГАГ обладают противоотечным действием, которое обеспечивается тем, что цепи ГАГ за счет своей гидрофильности адсорбируют влагу, значительно уменьшая отек окружающих тканей.

Кроме того, эти биоактивные молекулы индуцируют остеогенез, который происходит путем создания оптимальных условий для пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток и усиления действия факторов роста.

Преимущества непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой

Согласно наблюдениям, в течение первого года после потери зуба ширина кости альвеолярного отростка уменьшается на 25%, а общая потеря высоты составляет до 4 мм. Долгосрочные исследования пациентов с отсутствием зубов сроком в 25 лет с изучением боковых цефалограмм демонстрирует постоянную потерю костной ткани. При этом атрофия кости нижней челюсти может быть в 4 раза больше.

Согласно закону Вольфа, для поддержания формы и плотности кость требует постоянной стимуляции и переживает ремоделирование в зависимости от приложенных к тканям сил. Параметры внутренней архитектоники и наружной конфигурации потенциально меняются с модификацией этого воздействия. Следствием потери зуба с соответствующим уменьшением стимуляции костной ткани приводит к уменьшению плотности и ширины кости.

Механическая поддержка и сохранение костной ткани в контакте с имплантатом происходит при условии физического присутствия имплантата. С учетом стрессовых воздействий на кость во время погружения имплантатов при непосредственной имплантации ключевым, определяющим фактором успешности лечения является тип костной ткани.

Клинические исследования по вопросу сохранности имплантатов с идентичным дизайном и стандартным протоколом хирургического лечения не выявили одинаковых результатов для любых типов плотности костной ткани. Плотность альвеолярной кости, как следствие возникающей при микронапряжении механической деформации, значительно выше на гребнях вокруг зубов, чем в периапикальном участке.

Потеря плотности костной ткани наблюдается не только после потери зубов, но и при отсутствии окклюзионной нагрузки. Плотность костной ткани будет выше при наличии корня в лунке зуба даже без окклюзионной нагрузки.

Точный подбор имплантата в лунку удаленного зуба, по периметру которого имеется более плотная костная ткань, улучшает первичную стабилизацию независимо от биотипа костной ткани. Сразу после удаления зуба наблюдается массивное перемещение в альвеолу клеток с большим остеогенным потенциалом, поступающих из вскрытых костномозговых пространств челюсти и периодонтальной связки.

При нормальном положении зуба в зубном ряду установка имплантата не вызывает затруднений, поскольку он размещается по ходу экстрагированного корня в лунке, а снижение травматичности сверления кости предупреждает перегревание.

Кроме клинических аспектов дентальной имплантации существует еще психологический аспект. Традиционное несъемное протезирование оказывает негативное влияние на больных, обусловленное необходимостью препарирования смежных с дефектом зубов.

Лечение по двухэтапному протоколу предполагает использование временных ортопедических конструкций, вызывает дискомфорт при еде, разговорах или других бытовых ситуациях. Кроме того, при этом виде имплантации возможны осложнения в виде ухудшения остеоинтеграции и снижения эстетики ортопедической конструкции с опорой на имплантат.

Важным преимуществом непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой по сравнению с другими методами является уменьшение психоэмоциональной нагрузки на пациента вследствие уменьшения количества хирургических вмешательств и предоставление возможности быстрой замены зуба на имплантат. Большинство пациентов принимают протез с опорой на имплантат как неотъемлемую часть собственного организма.

Таким образом, с помощью существующих методов установки имплантатов, специального инструмента, материалов и вспомогательных методик возможно создание всех необходимых условий для проведения качественной и безопасной непосредственной имплантации с немедленной нагрузкой, от удаления зубов до установки ортопедических конструкций.

Как проводится имплантация с немедленной нагрузкой

Начинается лечение с визита в стоматологическую клинику и консультации имплантолога. На консультационном приеме имплантолог проводит осмотр и назначает ряд диагностических обследований, которые позволят определить состояние общего здоровья пациента, увидеть состояние костной ткани челюсти.

По данным диагностики выбирается методика проведения имплантации (например, при полной адентии используется протокол «все на четырех) и сами импланты, которые будут устанавливаться в кость. Составляется подробный план предстоящей имплантации, после чего начинается подготовка к установке имплантов.

До установки имплантов в кость важно провести лечение всех зубов, пораженных кариесом, а также обязательно пройти процедуру профессиональной гигиены ротовой полости.

СТОИТ УЗНАТЬ И ЗАПОМНИТЬ: Почему так важно чтобы до установки имплантов была проведена качественная санация ротовой полости? Все просто: налет, зубной камень — это самая приятная среда для развития и размножения бактерий. Если эти бактерии попадут к импланту – начнется воспалительный процесс, из-за которого титановый стержень может отторгнуться.

Сама операция по установке имплантов с немедленной нагрузкой проходит так:

• 1. Обезболивается область установки имплантов. Для этой цели обычно используются местные анестетики.
• 2. Имплантолог создает себе доступ к кости челюсти (это делается методом прокола) и формирует в ней углубление, в которой и вставляется имплант с абатментом.
• 3. На абатмент импланта закрепляется временная коронка.

В лечебном процессе делается перерыв — до полной остеоинтеграции импланта. Когда процесс остеоинтеграции завершится временный протез на импланте заменяют на постоянную коронку. В среднем этап постоянного протезирования после имплантации с немедленной нагрузкой проводится через 3-5 месяцев.

Клинический случай 3

72-летняя пациентка обратилась за помощью по поводу неудовлетворительного вида своей улыбки. Она утверждала, что вид зубов ее не только старит, но также у нее присутствуют проблемы с жеванием. Лично ей не подходил ни вариант какого-либо длительного лечения, ни полный съемный протез в качестве альтернативы. При полной улыбке у пациентки обнажалось не более 2-3 мм клинической коронки (фото 10), таким образом, необходимости в дополнительных манипуляциях для редукции уровня костного гребня попросту не было.

Фото 10. Клинический случай №3: натянутая улыбка для определения степени обнажения десен.

Вертикальные параметры межчелюстного соотношения были значительно разрушены, а фронтальные зубы не обеспечивали адекватной поддержки тканям губ (фото 11).

Фото 11. Вид зубных рядов с ретрактором.

Поскольку зарегистрировать адекватные параметры вертикальных параметров окклюзии в исходной позиции не представлялось возможным, врач определил высоту межчелюстного соотношения в состоянии покоя, после чего отнял от него 3 мм для получения нужных биометрических значений. Вертикальную составляющую в состоянии покоя определяли путем анализа изменений позиции точек на кончике носа и подбородке при медленном открывании и закрывании рта пациентом до момента первого прикасания губ. После этого расстояние между точками проверяли при полном закрытии рта. Разница между высотой в состоянии покоя и при полном закрытии рта составляла 8 мм. Поэтому было принято решение откорректировать межчелюстную высоту до 5 мм и немного подать позицию зубов кпереди для обеспечения адекватной поддержки губ.

С помощью фотографирования и дополнительных композитных реставраций была определена новая желательная позиция зубов в структуре будущей ортопедической конструкции. После этого изготовили провизорный протез, позицию зубов в котором в дальнейшем перенесли на окончательную протетическую реставрацию. После экстракции зубов и установки имплантатов (в прямой позиции во фронтально участке и под углом 30° в дистальном), на них были установлены мультиюнитные абатменты и временные колпачки (Nobel Biocare) (фото 12). Преждевременно подготовленный протез припасовывали к временным колпачкам (фото 13).

Фото 12. Временные титановые цилиндры, установленные на мультиюнитные абатменты.

Фото 13. Протез, подготовленный для примерки в полости рта.

Колпачки фиксировали с имплантатами в структуре протеза при помощи пластмассы холодного отверждения (фото 14 – 16).

Фото 14. Фиксация временных цилиндров с помощью пластмассы холодного отверждения.

Фото 15. Использование дозируемых шприцов для контроля подачи пластмассы холодного отверждения.

Фото 16. Временные титановые цилиндры, припасованные к протезу.

Анализ временной конструкции подтвердил отсутствие необходимости в преднамеренной редукции костного гребня (фото 17).

Фото 17. Вид протеза через неделю после нагрузки имплантатов.

Временный протез функционировал на протяжении 6 месяцев для полной адаптации пациента к внешнему эстетическому виду и новым окклюзионным соотношениям. Окончательная протетическая конструкция состояла из титанового каркаса, покрытого десневым композитом Gradia (GC America), и металлокерамических коронок, зафиксированных поверх титанового базиса (фото 18). Окончательный результат реставрации виден на фото 19.

Фото 18. Вид окончательного протеза через год после первичного вмешательства.

Фото 19. Вид пациентки через один год после установки имплантатов.

Что лучше: имплантация с немедленной нагрузкой или классическая имплантация с отложенной нагрузкой?

На подобный вопрос неправильно отвечать заочно, потому что методика имплантации, тип нагрузки на импланты — выбираются всегда в индивидуальном порядке под каждого пациента. Поэтому на такой вопрос можно получить ответ только после посещения клиники и проведения диагностики, которая покажет состояние костной ткани и позволит выбрать для вас оптимальную методику имплантации.

Для пациентов с полностью беззубой челюстью имплантация с немедленной нагрузкой (при отсутствии абсолютных противопоказаний) будет одним из наиболее бюджетных вариантов восстановления зубных рядов. Она будет проводиться по технологиям «все на четырех» или «все на шести», подразумевающим использование минимального числа имплантов — отсюда и существенная экономия, ведь чем больше имплантов используется в восстановлении зубов, тем дороже имплантация для пациента.

Подойдет ли вам методика имплантации с немедленной нагрузкой? Приходите в нашу стоматологию в Москве — VENSTOM — и наши специалисты подробно ответят на любые ваши вопросы, касающиеся имплантации зубов!

Расcчитайте стоимость лечения пройдя короткий тест за 20 секунд!

Не откладывайте свое лечение, ведь в этом деле время играет против нас.

Цена имплантации с немедленной нагрузкой

Так как имплантация с немедленной нагрузкой — это одноэтапная имплантация, предполагающая при проведении меньшее число манипуляций – она будет иметь меньшую стоимость в сравнении с классической имплантацией зубов. Однако точную цену имплантации с немедленной нагрузкой можно выяснить только в клинике и вот почему:

• Нужно определиться с методикой имплантации;
• Выбрать импланты;
• Учесть стоимость подготовительных процедур и временного протеза.

А если вас интересует цена имплантации под ключ — тогда нужно учесть в общей стоимости и цену постоянного протеза, который может быть произведен из разных материалов и по разным технологиям. Поэтому для определения своих возможных расходов на имплантацию зубов правильнее всего прийти в клинику и попросить имплантолога составить для вас индивидуальный план лечения!

Примеры работ «До» и «После»

Комплексная одномоментная имплантация нижней челюсти
Случай: на нижней челюсти имелся расшатавшийся мост из 4 передних зубов, после диагностики было назначено удаление оставшихся зубов и косплексная базальная имплантация.

Восстановление зубов методом базальной имплантации

Случай: полное отсуствие зубов на верхней челюсти, атрофия костной ткани.

Восстановление всех зубов методом базальной имплантации (март 2012)

Случай: частичная адентия, оголенные корни собственных зубов, пародонтит, повышенная подвижность зубов, сильная атрофия костной ткани в некоторых местах свыше возможных норм для классической имплантации зубов.

Восстановление передних зубов методом базальной имплантации (апрель 2012)

Случай: частичное отсутствие передних зубов и разрушение опорных зубов под протезом, нарушен рельеф десны и межзубных сосочков.